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CONTROVERSIAS EN EL
TAMIZAJE ONCOLÓGICO
EN EL ADULTO MAYOR ¿CUÁL SON LAS DIFERENCIAS?
Marcela Mar Meza Sociedad Peruana de Geriatría
Cuidados Integrales Médicos Geriatras
Instituto Peruano de Neurociencias
Departamento de Geriatría HCFAP
CANCER INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN PAM
El 60% de todas los casos de cáncer y
el 71% de muertes asociadas a cáncer
ocurren en mayores de 65 años.
AGENDA
Características del proceso de Tamizaje
Controversias del Tamizaje en el adulto mayor
Influencia de características de la enfermedad oncológica del AM
sobre los procedimientos de Tamizaje
TAMIZAJE ONCOLOGICO
Eckstrom E. Individualizing cancer screening in older adults: a narrative review and framework for future research. J Intern Med. 2013
• Prueba realizada en individuos asintomáticos que permite
detección precoz, intervención terapéutica y disminución de la mortalidad por la enfermedad oncológica.
• La detección debe ocurrir antes de un punto crítico, dando tiempo para detener un desenlace, lo suficientemente pronto para ser curada.
Tamizaje oncológico:
• Depurar, elegir con cuidado y minuciosidad.
Tamizar
EFICACIA DE PRUEBAS DE TAMIZAJE ONCOLÓGICO:
Permitir el diagnóstico temprano: antes de aparición de síntomas, antes del
inicio de carcinogénesis y del cancer invasivo.
Procedimientos mínimamente invasivos, con bajo o ningún riesgo.
Exista evidencia respecto a la eficacia del tratamiento temprano del cáncer
encontrado con el tamizaje.
Evitar sobrediagnósticos:
Detección de lesión sin potencial de malignidad.
Detección de lesiones de crecimiento lento, compiten con mortalidad por otra causa.
Evitar exponer a procedimientos y complicaciones innecesarios.
Cancer Screening. National Cancer Institute: www.cancer.gob
CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE
Sensibilidad:
•Posibilidad que una persona con cáncer tenga positivo la prueba.
Especificidad:
•Posibilidad que una persona sin cáncer tenga negativa la prueba.
Valor predictivo positivo:
•Posibilidad que una persona con una prueba positiva tenga cáncer.
Valor predictivo negativo:
•Posibilidad que una persona con una prueba negativa no tenga cáncer.
Limitaciones en Medida de Eficacia: Disminuir mortalidad por causa específica.
Estudios randomizados controlados (mejor evidencia)
Escasos, metodológicamente difíciles ( seguimientos largos, costosos)
Objetivos de evitar mortalidad por causa específica: muchos sesgos (comorbilidad, expectativa de
vida, registro de causa de mortalidad, oportunidad y efectividad de tratamiento).
Estudios casos - control y cohorte (evidencia indirecta)
Sesgo de participación de población con estilo de vida saludable.
Estudios descriptivos: (no controlados)
Objetivo: diagnósticos tempranos e indirectamente reducción de mortalidad.
Mayormente disponibles, permite mucho sesgo.
Permitieron dar valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN.
Cancer Screening. National Cancer Institute: www.cancer.gob
SESGOS EN EL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN PAM
Arash Naeim, MD PhD Management of CANCER IN THE
OLDER PATIENT. SABRE foundation. 2012.
CARACTERÍSTICAS DEL TAMIZAJE ONCOLÓGICO EN PAM
Influencia de Comorbilidades. Terret C, Castel-Kremer E, Effects of comorbidity on screening and
early diagnosis of cancer in elderly people. Lancet Oncol 2009.
Difícil determinar mortalidad por causa específica. National Cancer Institute:
www.cancer.gob
Evitar sobrediagnósticos. Camelia S et al. Cancer screnning among patient with advanced
cancer.JAMA, octoberb 13, 2010.
Expectativa de vida. K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice,
2012
Exclusión de estudios: no información de objetivos válidos en PAM,
comportamiento de enfermedad, efectividad de tratamiento. K. M. Bellizzi and M.
A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012.
Preferencias del paciente, familia y el clínico. Lewis CL, Kistler CE, et al. Older adults’
attitudes about continuing cancer screening later in life: a pilot study interviewing residents of two continuing care
communities. BMC Geriatrics 2006.
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA Y OTRAS
COMORBILIDADES EN MAYORES DE 65 AÑOS
K. M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook:
Research and Practice, 2012
Edad avanzada está asociada
con aumento de prevalencia de
cáncer y otras condiciones
crónicas .
TAMIZAJE Y COMORBILIDADES
Pendiente información sobre interacción entre comorbilidades y tamizaje en PAM.
La existencia de comorbilidades afecta expectativa de vida.
Enfermedades como esquizofrenia, demencia, depresión, fractura de cadera, diabetes,
limitan participación en Tamizaje.
HTA aumenta Tamizaje (mayor consultas). No diabetes, ni ECV.
Enfermedades en estadios avanzados son partícipes de Tamizajes.
Conclusión: En esta revisión de la evidencia disponible sobre el efecto de las
comorbilidades en el Tamizaje de cáncer en PAM, por la heterogeneidad de los
estudios y con los datos disponibles, NO puede dar recomendaciones consistentes.
Tamizaje/comorbilidades
Tamizaje/sobrediagnóstico
Diseño:
Mayores de 65 años, usuarias
de Medicare, registradas en el
estudio SERR (Surveillance,
Epidemiology and End Results),
sometidas a Tamizaje: PSA,
papanicolao, mamografía,
colonoscopias, clasificada en
grupos con y sin cancer, entre
1998 y 2005.
RIESGOS DE SOBREDIAGNÓSTICOS
Prueba de Tamizaje:
- CA-125
- Ecografia transvaginal
- Rx tórax
- Sigmoidoscopías
- Tacto rectal
- PSA
PROCEDIMIENTOS
•Minimamente invasivos:
endoscopia (sedación)
•Moderadamente invasivos:
biopsias, laparoscopias
(instrumentación, anestecia)
•Cirugía mayor: prostatectomía,
laparotomía, con oforectomía,
colectomía.
TAMIZAJE Y EXPECTATIVA DE VIDA
.K M. Bellizzi and M. A. Gosney. Cancer and Aging Handbook: Research and Practice, 2012
TAMIZAJE - EXPECTATIVA DE VIDA-COMORBILIDAD-FUNCIONALIDAD
Mujer de 80 años de edad con ICC clase IV, aunque la esperanza de vida media de una mujer de 80 años de edad es de 8,6 años, debido a grave comorbilidad, su esperanza de vida es de 4.6
Louise C. Walter et al. Your Cancer Screening in Elderly Patients. A framework for individualized decision making. JAMA 2011.
TAMIZAJE Y EXPECTATIVA DE VIDA
Expectativa de vida esta influenciada por diferentes variables: edad,
comorbilidades, deterioro funcional, ………… y condicionantes sociales.
Effect of comorbilities on screnning cancer at de elderly. The lancet Oncology 2009
Cancer de mama en PAM:
Evidencia disponible:
estudios randomizados contr.
Población estudiada:
66 – 74 años (02 estudio)
> 70 años, (01 estudio)
EXCLUSION DE ESTUDIOS
DECISIONES CONSIDERANDO PREFERENCIAS
Resultados:
- 89% prefieren discutir posibilidad de tamizaje con el médico tratante.
- 62% consideran que su propia expectativa de vida NO es importante para tomar decisión
de tamizaje, 48% prefiere no discutir expectativa de vida.
- 43% deseaba persistir tamizaje a pesar de la opinión médica contraria.
- Factores para decidir detener tamizaje son edad, condición deteriorada de salud,
efectividad del test y recomendación del doctor.
INDIVIDUALIZANDO LAS DECISIONES EN TAMIZAJE DEL PAM
Caso 2. Sra. B. Tiene 80 años, cuida a un hermano mayor que ella, camina 2 km diarios, cocina, cognitivamente bien, no antecedentes de pruebas de tamizaje
Caso 1. Sra. A de 75 años de edad, con diabetes, demencia severa, y dependencia funcional en todas las AVD. Vive con su hija y no tiene antecedentes de cualquier pruebas de detección del cáncer
TAMIZAJE PARA CANCER DE PRÓSTATA
• 80% se diagnostican en mayores de 70 años. Incidencia
en PAM:
•Solo una pequeña parte es clínicamente significativo.
•Periodo de latencia muy grande
•Diagnóstico a mayor edad, generalmente menos agresivo.
•Tratamiento con deterioro de calidad de vida y complicaciones.
Comportamiento de enfermedad en PAM
• Tacto rectal: sensibilidad de 54%
• PSA: sensibilidad de 73%, especificidad 85%.
• discutible punto de corte por edad, importa velocidad de aumento.
•Otros: PSA-D (PSA/volumen prostático), controversial en PAM
•Ninguno disminuye mortalidad.
Métodos de
tamizaje:
• American Cancer Society:
• PSA y tacto rectal empezar a los 50 años y mantener con esperanza de vida mayor a 10 años.
•Recomienda consentimiento informado.
• American College of Phisicians, American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians
- Individualizar la decisión.
Recomendaciones
TAMIZAJE PARA CANCER DE MAMA
• 50% de casos de cancer de mama ocurren en > de 65 años. Incidencia en
PAM:
• Agresividad depende de mutación genética: BRCA 1 y 2.
• Aumento de incidencia de carcinoma ductal de < malignidad. Comportamiento de enfermedad en PAM:
• Autoexamen de mama: no estudios de efectividad en PAM.
• Examen de mama hecho por clínico:
• Sensibilidad 12% - 41%, variable según entrenamiento.
•No reduce mortalidad y (+) biopsias benignas vs mamograf.
•Mamografía:
• Sensibilidad 77 – 95%, especificidad de 94 -97%, bien aceptado.
• Eficacia sobre mortalidad evidente en 5-7 años.
•Mejor sensibilidad de ambas pruebas, pero mas falsos positivos.
•Otros: mamografía digital, ecografía, RMN (no estudios en PAM).
Métodos de tamizaje y
Efectividad:
• USPSTF :no hacer después de los 70 años si tiene mas de dos mamografías negativas. (poca evidencia disponible).
• Estudios: En < 80 años posible con expectativa de vida > 7años.
Recomenda-ciones
TAMIZAJE PARA CANCER DE COLON
• 75% de casos son diagnosticados en > de 65 años Incidencia en PAM
• Curso largo, transformación a pólipos adenomatosos en 10-30 a.
•Mayor incidencia de enfermedad diverticular y mayor sangrado. Comportamiento
enfermedad en PAM:
• Sangre oculta en heces (guayacol):
• procedimiento sin mayor riesgo, instruir para adecuada preparación
• Colonoscopía:
• Efectividad incluso en >80.
•Detecta pólipos y tumores con > riesgo de perforación.
• Eficacia de reducción de mortalidad a 5 – 10 años de seguimiento.
•Otros: SOH por cuantificación de porfirina, por DNA ( no estudio PAM), colonoscopía virtual, RM o TC. RX doble contraste. Todos seguidos por colonoscopía.
Métodos
de tamizaje:
•Reino Unido:
• SOH: en 60 -69 años c/2 años, en > 70 años según factores de riesgo.
• Colonoscopía: cada 10 años y repetir según presencia, número y tamaño de pólipos. Suspender con tres negativas.
• En > 70 años según expectativa de vida > a 10 años y comorbilidad.
Efectividad
CONCLUSIONES
Es prudente optimizar tamizaje en poblaciones de alto riesgo.
La decisión de tamizaje en PAM, debe ser precedida de la evaluación individual de la
condición de salud, características de la enfermedad, expectativa de vida, riesgos y
beneficios de la prueba de tamizaje, riesgos y beneficios del tratamiento, preferencias
del paciente.
Actualmente, el juicio clínico más que la evidencia disponible, determinara el tipo de
prueba, la periodicidad y la edad de comienzo del tamizaje en poblaciones de alto
riesgo.
Se recomienda descontinuar con tamizaje en pacientes con comorbilidades en estadíos
avanzados, limitación en expectativa de vida, deterioro funcional.
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