controversias en cirugia cervical · hernia discal cervical cuadros mal definidos • cervicalgia....

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CONTROVERSIAS EN CIRUGIA DISCAL CERVICAL

Prof . Angel M Hidalgo Ovejero Universidad Pública de Navarra UPNA Jefe de Cirugía de Raquis Clínica Ubarmin / Hospital Virgen del Camino

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DIFERENTES PROCESOS

• Diferentes dificultades diagnósticas. !

• Diferentes tratamientos.

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¿Qué problemas tenemos que resolver?

✓ Dolor: • Cervical o Radicular. !

✓ Déficit neurológico. • Medular o Radicular.

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HERNIA DISCAL CERVICALCuadros bien definidos

• Mielopatía cervical. • Cervicobraquialgia. !

• Clínica y exploración. • RMN. • Electrofisiología

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HERNIA DISCAL CERVICALCuadros mal definidos

• Cervicalgia. !• Clínica y exploración confusas. • Electrofisiología (-). • RMN confusa.

• Normal • Pluripatología • Disco negro o/y alteraciones de Modic en el

contexto de discos sanos.

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DIAGNOSTICO DE LA CERVICALGIA

• Dolor mecánico - movimientos. • Dificultad para conciliar el sueño. • Rigidez dolorosa. • Dolor p/p trapecios. !

• UTILIDAD DE LA DISCOGRAFÍA: • Resultados no homogéneos en cuanto a su utilidad.

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HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL

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HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA

RADICULOPATIA:

• Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica.

• Remisión completa en el 90 % de los casos al año• Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.

.

• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA:• Desconocida.• En general ser más conservador que ante una “mielopatía

dura”.

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HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA

RADICULOPATIA:

• Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica.

• Remisión completa en el 90 % de los casos al año• Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.

.

• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA:• Desconocida.• En general ser más conservador que ante una “mielopatía

dura”.

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HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA

RADICULOPATIA:

• Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica.

• Remisión completa en el 90 % de los casos al año• Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.

.

• EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA:• Desconocida.• En general ser más conservador que ante una “mielopatía

dura”.

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PATRON  RADICULAR

Evolución  benigna  y  de  buen  pronóstico  

Alto porcentage de curación con tratamiento conservador.

PATRON  RADICULAR PATRON  MEDULAR

Evolución  benigna  y  de  buen  pronóstico  

Alto porcentage de curación con tratamiento conservador.

Evolución  tórpida  y  progresiva  en  60  %  de  los  casos

¿NO  RECUPERACIÓN?

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HERNIA DISCAL CERVICAL

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HERNIA DISCAL CERVICAL• Ausencia de datos según la MBE que

avalen el tratamiento quirúrgico tanto en la radiculopatía como en la mielopatía. • 75 % buenos resultados con la cirugía si

cervicobraquialgia.

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HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS

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HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS

• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.

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HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS

• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.• DISCECTOMIA AISLADA

• Cervicobraquialgia por hernia discal

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HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS

• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.• DISCECTOMIA AISLADA

• Cervicobraquialgia por hernia discal

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HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS

• VIA POSTERIOR: Hernias laterales.• DISCECTOMIA AISLADA

• Cervicobraquialgia por hernia discal

• DISCECTOMIA + ARTRODESIS / PROTESIS DISCAL • Cervicobraquialgia por hernia discal • Mielopatía cervical. • Cervicalgia

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HERNIA DISCAL• Vía posterior: Herniaciones laterales.

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HERNIA DISCAL• Vía posterior: Herniaciones laterales.

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Buenos  resultados  de  descompresión  sin  fusión.  BIBLIOGRAFIA

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Buenos  resultados  de  descompresión  sin  fusión.  BIBLIOGRAFIA

•Maurice-­‐Williams   RS,   Extended   anterior   cervical   discectomy  without  fusion:  A  simple  and  sufficient  Dorward  NL:  operation  for  most  cases  of  cervical  degenerative  disease.           Br  J  Neurosurg  10:261-­‐266,  1996  !•Tegos   S,   Rizos   K,   Papthanasiu   A,   Kyriakopulos   K:   Results   of  anterior   discectomy   without   fusion   for   treatment   of   cervical  radiculopathy  and  myelopathy.             Eur  Spine  J  3:62-­‐65,  1994.    

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DESCOMPRESION + ARTRODESIS

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DESCOMPRESION + ARTRODESIS

• El principal objetivo de la intervención quirúrgica de la mielopatía espondilótica cervical es la descompresión de la médula espinal, y la estabilización de aquellos niveles cuyo exceso de movilidad pudieran contribuir a la mielopatía.!

• RAO, RAJ D. MD Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 88-A(7):1619-1640, July 2006.

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DESCOMPRESION  CLASICA  Y  ARTRODESIS.  BIBLIOGRAFIA

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DESCOMPRESION  CLASICA  Y  ARTRODESIS.  BIBLIOGRAFIA

•BERNARD,  THOMAS  N.  JR.  M.D.  ;  WHITECLOUD,  THOMAS  S.  III  M.D.    Cervical  Spondylotic  Myelopathy  and  Myeloradiculopathy  Anterior  Decompression  and  Stabilization  with  Autogenous  Fibula  Strut  Graft.  Clinical  Orthopaedics  &  Related  Research.  221:149-­‐160,  August  1987.RAZONA  LOS  BUENOS  RESULTADOS  CON  LA  DESCOMPRESION  

•EMERY,  SANFORD  E.  MD;  BOHLMAN,  HENRY  H.  MD;  BOLESTA,  MICHAEL  J.  MD;  JONES,  PAUL  K.  PHD  Anterior  Cervical  Decompression  and  Arthrodesis  for  the  Treatment  of  Cervical  Spondylotic  Myelopathy:  Two  to  Seventeen-­‐Year  Follow-­‐up.  Journal  of  Bone  &  Joint  Surgery  -­‐  American  Volume.  80-­‐A(7):941-­‐951,  July  1998  

!•Orr,  R.  Douglas  MD  ;  Zdeblick,  Thomas  A.  MD    Cervical  Spondylotic  Myelopathy:  Approaches  to  Surgical  Treatment.  Clinical  Orthopaedics  &  Related  Research.  359:58-­‐66,  February  1999.      •RAO,  RAJ  D.  MD;  GOURAB,  KRISHNAJ  MD;  DAVID,  KENNY  S.  MD  OPERATIVE  TREATMENT  OF  CERVICAL  SPONDYLOTIC  MYELOPATHY.  Journal  of  Bone  &  Joint  Surgery  -­‐  American  Volume.  88-­‐A(7):1619-­‐1640,  July  2006.    

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¿Por qué Fusionar?

• Es el Patrón Oro. • Perder la movilidad de un espacio no varía

mucho la movilidad global del cuello (máximo 18º, 10º).

• Ya no hay la morbilidad de antaño al no tocar la cresta iliaca.

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Pérdida de Movilidad

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Pérdida de Movilidad

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La revisión de la Cochrane

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La revisión de la Cochrane

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La revisión de la Cochrane

•En  la  Cochrane  hay  una  revisión  sobre  fusiones  a  uno  o  dos  niveles,  abogando  por  la  discectomía  simple  y  si  se  fusiona,  por  un  autoinjerto  (valorando  sólo  las  tasas  de  fusión).  Los  autores  concluyen  que  hay  que  realizar  más  trabajos  para  llegar  a  conclusiones  fiables.

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PENSAR EN LA BIOMECANICA Y EL HUESO• APORTE DE INJERTO O SUSTITUTO

• DMO • BMP !

• APORTE DE SOPORTE ESTRUCTURAL • Hueso

• Autoinjerto • Haloinjerto

• Malla de Titanio. • Peek • Tantalio. !

• Uso de placas de osteosíntesis que estabilicen el montaje.

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MATERIALES USADOS PARA LA FUSION CERVICAL

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MALOS RESULTADOS HISTORICOS EN RELACION CON:

• El uso de hueso de otros animales (bovino)

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Sobrecarga de espacios adyacentes

•Baba H et al. fusion. Spine 1993. •Matsunaga S et al. Spine 1999. •Hilibrand AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

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Sobrecarga de espacios adyacentes

•Baba H et al. fusion. Spine 1993. •Matsunaga S et al. Spine 1999. •Hilibrand AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

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Sobrecarga de espacios adyacentes

• El concepto de que la artrodesis causa un aumento del estrés biomecánico en los segmentos adyacentes ha sido ampliamente postulado.

•Baba H et al. fusion. Spine 1993. •Matsunaga S et al. Spine 1999. •Hilibrand AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

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Sobrecarga de espacios adyacentes

• El concepto de que la artrodesis causa un aumento del estrés biomecánico en los segmentos adyacentes ha sido ampliamente postulado.

•Hasta un tercio de casos pueden necesitar cirugía en 10 años (58 de 374 artrodesis, 33,3%) por degeneración del segmento adyacente (un 2,9% anual)

•Baba H et al. fusion. Spine 1993. •Matsunaga S et al. Spine 1999. •Hilibrand AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

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Historia de la COT: prótesis• Charnley, 1960

• Anacronismo de la artrodesis

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FUSIÓN PRÓTESIS

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FUSIÓN PRÓTESIS

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FUSIÓN - TRAUMA

PRÓTESIS- NEUROCIRUGIA

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Evolución• Desarrollo de prótesis desde 1990

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Evolución• Desarrollo de prótesis desde 1990

• Bryan, 2002 !

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PAPEL DE LA PROTESIS• Preservar la movilidad

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Prótesis Cervical

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Prótesis Cervical

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Prótesis Cervical

•En  Spine  en  2005  se  publica  un  artículo  de  revisión  donde  las  referencias  son  de  técnica  innovadora,  con  posibles  buenos  resultados,  pero  sin  ningún  resultado  a  largo  plazo.  •Se  habla  de  hasta  un  25%  de  espondilosis  en  niveles  adyacentes  de  fusiones,  con  aumentos  del  75%  y  45%  de  la  presión  en  los  discos  superior  e  inferior.

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VENTAJAS DE LA PROTESIS DE DISCO• Con la prótesis se eliminan las secuelas de

la zona donante. • Con la prótesis se elimina la posibilidad de

pseudoartrosis. • Eliminación de los problemas relacionados

con el material… • Subsidencia

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Prótesis versus fusión

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Prótesis versus fusión

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Prótesis versus fusión

•A  corto  plazo  (24  meses)  existen  resultados  favorables  para  la  prótesis  de  Bryan  con  respecto  a  fusiones  a  un  nivel.  Estudio  prospectivo  randomizado  en  115  pacientes.  Mejora  en  el  Neck  Disability  Index,  en  el  Neck  Pain  Score  y  en  SF-­‐36.  No  hay  diferencias  en  dolor  en  el  brazo,  ni  en  componentes  mentales.

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Prótesis versus fusión:

Angel M Hidalgo. Clínica Ubarmin-HVC

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Prótesis versus fusión:

Angel M Hidalgo. Clínica Ubarmin-HVC

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Prótesis versus fusión:

•Estudio  multicéntrico,  prospectivo,  con  diferentes  prótesis  y  con  resultados  similares  o  ligeramente  mejores  que  los  de  la  fusión.  60  pacientes.  El  tiempo  de  quirófano  es  algo  superior  en  las  fusiones.  La  pérdida  de  sangre  es  algo  superior  (165ml  versus  91ml)  y  la  estancia  similar.    •La  justificación  para  hacer  una  prótesis  sería  preservar  los  niveles  adyacentes.  

Angel M Hidalgo. Clínica Ubarmin-HVC

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•Los  efectos  adversos  en  la  prótesis  de  Bryan  fueron  similares  a  los  de  las  fusiones.  •Encontraron  más  efectos  adversos  quirúrgicos  en  las  prótesis  que  en  las  fusiones,  aunque  los  más  graves  fueron  en  estas  últimas.    •Las  reoperaciones  en  prótesis  de  disco  son  artrodesis?!,  pese  a  que  hacen  referencia  a  menor  tasa  de  reintervenciones  en  el  grupo  de  Bryan?!    

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Coste efectividad:

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Coste efectividad:

•Se  ha  diseñado  un  estudio  prospectivo,  multicéntrico,  clínico  y  de  coste  efectividad  denominado  PROCON  para  comparar  la  discectomía  anterior  sin  fusión,  con  fusión  o  con  artroplastia  para  pacientes  con  un  nivel  afectado  y  sin  mielopatía.  •Está  pendiente  de  resultados,  ya  que  se  van  a  evaluar,  finalmente,  a  los  5  años  de  postop,  lo  que  hace  que  para  2011  haya  datos.

Precios:

Productos Precios

Placa + 4 tornillos 1350 €

Implante PEEK 1200 €

Implante Haloinjerto 1450 €

Prótesis de Disco 2600 €

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Lesión discal aguda

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Lesión discal aguda

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MIELOPATIA

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MIELOPATIA

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INDICACIONES LIMITE

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INDICACIONES LIMITE

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INDICACIONES LIMITE

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INDICACIONES LIMITE

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INDICACIONES LIMITE

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Discopatía degenerativa cervical

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Discopatía degenerativa cervical

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PROBLEMAS EN RELACION CON LA CIFOSIS

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Osificación heterotópica

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• Anterior, por cifosis y fresado

• No siempre limita la movilidad

• No hay inflamación por enfermedad de las partículas

Anderson PA: Wear análisis of the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Spine 2003;28:S186-S194.

Clínica Ubarmin – Hospital Virgen del Camino J W Scott. BMJ 2001;323;1477

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CONCLUSIONES

➢ En relación con la patología discal, intentar ser conservadores, en todos los casos excepto déficit progresivo o mielopatía. !

➢ La fusión sigue siendo una buena opción de tratamiento en la mayor parte de la patología discal compresiva – degenerativa. ➢ Los nuevos materiales facilitan la labor del cirujano sin

perder perspectivas biomecánicas y biológicas. !

➢ Las prótesis de disco abren una nueva puerta en el tratamiento, aunque sus generalmente resultados no han sido confrontados ni comprobados en el tiempo.

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MUCHAS GRACIAS