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Lcdo. Edward Rivera MaldonadoSubcomisionado de Seguros

Oficina del Comisionado de Segurosde Puerto Rico

erivera@ocs.gobierno.pr

Asociación de Supervisores de Seguros de América Latina

ASSALBuenos Aires, Argentina

Noviembre 2005

Principio Básico de Seguros Núm. 27

ContenidoContenido

Estadísticas

Legislación

Exposión del Problema

Programa de Orientación

1

2

3

4

Exposición del Problema

Exposición del Problema

Aseguradoras

Administradores

Intermadiarios

Contadores

Asegurados

Personal de las Aseguradoras

Auditores

Consultores

Ajustadores

ConsecuenciasConsecuencias

Consecuencias

Daños Financieros Daños a la Reputación

Costos Sociales Costos Económicos

Consecuencias

Exposición del Problema

FRAUDE EXTERNOFRAUDE INTERNO

Aquel cometido desde adentro del Asegurador por empleados, ajustadores y otro personal licenciado por el supervisor de seguros.

Aquel cometido por asegurados, reclamantes, médicos, abogados, y otros profesionales generalmente contratados por el asegurado o reclamante.

Exposición del Problema

MODERADOGRAVE

Es aquel cuando deliberadamente el reclamante inventa un accidente, lesión, robo, hurto, fuego o cualquier otro tipo de pérdida que está cubierta por la póliza de seguros con el propósito de obtener un beneficio económico al cual legalmente no tendría derecho.

Ocurre cuando deliberadamente el reclamante tiene la oportunidad de exagerar la pérdida legítima reclamada.

Exposición del Problema

Estadísticas

Estadísticas

•Pagar el salario de 2.2 millones de americanos por todo un Pagar el salario de 2.2 millones de americanos por todo un año. año. •Pagar los costos de servicios médicos de dos de cada tres Pagar los costos de servicios médicos de dos de cada tres envejecientes mayores de 65 años por todo un año.envejecientes mayores de 65 años por todo un año.•Construir 293,000 nuevos hogares.Construir 293,000 nuevos hogares.•Financiar todo el programa espacial por los próximos cinco Financiar todo el programa espacial por los próximos cinco años y hasta lanzar seis transbordadores.años y hasta lanzar seis transbordadores.•Financiar la investigación del cáncer por los próximos trece Financiar la investigación del cáncer por los próximos trece años.años.

FuenteCantidad o Porciento

Línea(s) de Seguro

Conning & Company $96.2 billones TodasCoalition Against Ins. Fraud $79 billones TodasInsurance Information Institute $85-$120 billones TodasNational Ins. Crime Bureau $18-$20 billones P/C insuranceUS Gov’t Accounting Office $100 billones Medicare y MedicaidRand Corporation 28% Auto claims

US Chamber of Commerce 25%Workers’

CompensationUS Gov’t Accounting Office 10% Health CareNational Health Care Anti‑Fraud Association 3-10% Health Care

Costos Anuales Estimados del Fraude en el Seguro en EU

Estadísticas

69% opina que estarían dispuestos a someter una reclamación fraudulenta.

49% piensa que la mayoría de las personas inflan el valor de las reclamaciones por lo menos una tercera parte más del costo real.

76% está de acuerdo en que el fraude en las reclamaciones es común.

Una de cada tres personas dicen que está bien exagerar el reclamo de la pérdida hasta cubrir el deducible.

Una de cada tres reclamaciones por accidente automovilístico es fraudulenta.

Para el año 2002, sólo uno de cada cuatro aseguradores examinaba e investiga reclamaciones sospechosas.

69% opina que estarían dispuestos a someter una reclamación fraudulenta.

49% piensa que la mayoría de las personas inflan el valor de las reclamaciones por lo menos una tercera parte más del costo real.

76% está de acuerdo en que el fraude en las reclamaciones es común.

Una de cada tres personas dicen que está bien exagerar el reclamo de la pérdida hasta cubrir el deducible.

Una de cada tres reclamaciones por accidente automovilístico es fraudulenta.

Para el año 2002, sólo uno de cada cuatro aseguradores examinaba e investiga reclamaciones sospechosas.

Estadísticas

Estadísticas

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Ahorro 2,391,376 $1,712,115 $4,767 $4,108,259

Recobro $406,192 $55,264 $1,147,110 $1,608,566

Pérdida $4,520,251 $7,983,579 $- $12,503,831

Aseguradores de Propiedad

Aseguradores de Vida

Org. Servicios de Salud

Total

Estadísticas

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Presencia de Unidades Antifraudepor Tipo de Entidades

No Poseen 11 9 14

Poseen 10 6 1

Propiedad Vida Servicios de Salud

Estadísticas

Distribución de Unidades Antifraude por Tipo de Entidad

58.8%35.3%

5.9%

Propiedad Vida Servicios de Salud

Legislación

Legislación

Legislación

Plan de Acción Industria

Inmunidad Civil

Imposición de Penalidades

Creación Unidad Antifraude1

2

3

4

Legislación

Creación Unidad Antifraude1

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Certified Fraud Specialist

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