consideraciones anestÉsicas en maternas con sindrome antifosfolipÍdos

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN MATERNAS CON

SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDOS

ANESTESIA CES

DEFINICION

Desorden autoinmune definido por la presencia de rasgos clínicos característicos y

niveles específicos de anticuerpos antifosfolipidos circulantes

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGYVolume 44, Number 1, pp 20–28

EPIDEMIOLOGIA• 1% de la población general : Aborto Recurrente 10 – 15% de estas SAF• Muerte fetal 2 y 3 Trim: 5 % población Gen.

• 5 – 10% de embarazos:– Preeclampsia– Ins. Placentaria

Rheum DIS CLIN N AM 33 (2007) 287-297 Journal of Thrombosis and Haemostasis (2006) 4 : 295 – 306

INDICACIONES PARA ESTUDIO

Obs Gynecol Clin N Am 31 (2004) 345 -372

• Preeclampsia severa antes de la sem 34• Inexplicada prolongación de las Pruebas de

coagulación.• Trombocitopenia autoinmune.• Livedo reticularis.• Serología para sífilis falsamente (+).• RCIU severo inexplicado.

INDICACIONES PARA ESTUDIO

Obs Gynecol Clin N Am 31 (2004) 345 -372

• 3 o + abortos consecutivos de 1º trimestre.• Muerte fetal no explicada de 2º o 3º Trim.• Trombosis arterial o venosa inexplicada.• ECV inexplicado.• Ataque isquémico no explicado o amaurosis

fugas.• LES u otra enfermedad del tejido conectivo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios clínicos

Trombosis Vascular

Uno o mas episodios de trombosis arterial, venosa

o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano

Morbilidad en el Embarazo

- 3 o + abortos espontáneos consec. no justificados.

- 1 o + muertes fetales (≥10 sem) inexplicables con fetos normales.

- 1 o + P.P ≤ 34 sem, por: Eclampsia, Preeclampsia severa o Ins. Placentaria.

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios de laboratorio

Anticardiolipina

Títulos moderados o altos de IgG o IgM , en 2 o + ocasiones

con 12 sem de diferencia, x ELISA

Anticoagulante lupico

Presenta en 2 o + ocasiones con 12

sem de diferencia

Anti B2 glicoproteína I

Títulos moderados o altos de IgG o IgM

en dos ocasiones con 12 sem. de

diferencia x ELISA

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios de laboratorio

Anticardiolipina(> 40 mU o p99)

Anticoagulante Lupico

Anti B2 Glicoproteína I

(> 40 mU o p99)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006, 4: 295 - 306

PATOGENESISAnt. Antifosfolipidos

Cel. Endoteliales Monocitos Plaquetas

Estado Trombótico

Trombosis

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

• AL es considerado el + potente predictor de trombosis.

• AL fuertemente asociado con aborto recurrente.

• aCL IgG e IGM asociados con el incremento de aborto recurrente en <r grado que AL.

• Triple (+) aumenta riesgo de trombosis arterial y venosa, complicaciones obstétricas y trombosis recurrente.

BMJ. 2010 May 14;340:c2541

MANIFESTACIONES CLINICAS

BMJ. 2010 May 14;340:c2541

TRATAMIENTO

Proteger a la madre de eventos trombotico

YEvitar las perdidas fetales

TRATAMIENTO

• Recomendaciones basadas en opinión de expertos– Carencia de estudios controlados bien diseñados– Muestras poblacionales pequeñas– Heterogeneidad en criterios diagnósticos– Heterogeneidad en diseños

TRATAMIENTO

Glucocorticoides

HeparinaAspirina

TRATAMIENTO• Aspirina bajas dosis ( 50 – 100 mg)

– Efecto antiplaquetario– Aumento producción de IL3 derivado de leucocitos– Inicio al dx embarazo– Suspende a las 36 semanas o 7 días antes del

parto

J Rheumatol 1995 Jun;22(6):1086-90.

TRATAMIENTO

• Glucocorticoide– Incremento de resultados adversos obstétricos y

maternos :

• RPM• RCIU• Parto pretermino• Preeclampsia • Diabetes gestacional

Am J Obstet Gynecol 1992 May;166(5):1318-23.

TRATAMIENTO

• Heparina

– Potencia efecto de la antitrombina– Inhibe la agregación plaquetaria– Torna inactivos los Antic. antifosfolipidos– Inhibe la activación del complemento en

modelos animales– Bloquea el factor tisular

Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):455-62.

TRATAMIENTO

• Heparina– Ventajas potenciales de la heparina de bajo peso

molecular:• Menor riesgo de hemorragia, trombocitopenia y

osteoporosis• Única dosis profiláctica

– Reduce significativamente las perdidas de embarazo y aumenta nacidos vivos

Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):455-62.

TRATAMIENTO• Heparina– Induce osteoporosis con fractura en el 2 % de las

gestantes– Recuperan la densidad ósea en el puerperio al

suspender el tratamiento– 1000 mg de calcio elemental día + 800 u vit D

Am J Obstet Gynecol 1993 Apr;168(4):1265-70

SAF Y TROMBOSIS PREVIA

Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

SAF Y MUERTE FETAL TARDIA

ASA bajas dosis +

heparina dosis profiláctica

Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

SAF Y ABORTO RECURRENTE

ASA bajas dosis +

heparina dosis profiláctica

Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

SAF Y PREECLAMPSIA SEVERA TEMPRANA

ASA bajas dosis

Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS SIN SAF

ASA bajas dosis

ASA bajas dosis+

Heparina dosis profiláctica

Realizar un metanalisis de estudios controlados aleatorizados para evaluar si la combinación de ASA + heparina mejora la tasa de recién nacidos vivos en pacientes con SFA con respecto a ASA

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Coagulación Temperatura

Líquidos Infecciones

Movilidad

GRACIAS