consentimiento informado adulto 2015 9

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNADEscuela de Ciencias Sociales, Artes y HumanidadesRecurso didáctico: Neuropsicología – Consentimiento informado adulto

Consentimiento Informado

Yo _________________________________, identificado(a) con C.C. número ___________________de _______________, he sido informado por el estudiante de psicología _____________________, Sobre el interés de realizar una entrevista y evaluación, a mí y a mi hijo, de carácter informativo, cuyo fin es netamente académico.

El psicólogo en formación me ha explicado la naturaleza, el propósito de la entrevista y evaluación, me ha mostrado las preguntas, ha explicado el fin de su realización y me ha notificado que la información brindada por mí, será de absoluta reserva y confidencialidad; de igual forma me comprometo a brindar información verídica y concreta.

Durante el proceso a seguir he tenido oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensión.

En función de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y verbalmente, consiento la evaluación propuesta.

Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y ratifico el consentimiento general que diera al aceptar este tipo de procedimiento.

Ibagué-Tolima, Colombia ___ de ______________ de 2015.

Firma del Acudiente ________________________________________.

Tipo de Documento________ Número__________________________.

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Psicólogo en Formación