consejos medicina interna para mpss

Medicina Interna

Adrián Barrientos Aguiñaga

¿Para que sirve el SS?

Aprendizaje

Responsabilidad

Entender que son médicos

Llenar muchos papeles

Pagar parte de la deuda de sueño

Conocer mucha gente

Empezar a alcanzar la lista de (libros, discos,

películas) pendientes

Estresarse… Opcional

¿Para qué NO es el SS?

Perder empatía

No aprender de los detalles de cada paciente

Creer que sabemos todo

Dejar de creer que se puede hacer un cambio

Perder esperanza al encontrar problemas

Ponerse en riesgo

Estresarse… OPCIONAL

Consulta más común de MI

Diabetes

Hipertensión

TODAS las enfermedades derivadas del descontrol

de DM y HTA.

Diabetes

Primeras causas de muerte en México

Adultos con diagnóstico 9.2% (2006 era 7.3%, 2000

4.6% ENSANUT)

Diagnóstico aumenta después de los 50 años.

Entidades con mayor incidencia: DF, NL, Ver, Tamps,

Dgo, SLP.

Incremento de actividad física, dieta, reducción de

peso disminuyen el riesgo de DM del 34% al 43%,

que puede durar de 10 a 20 años.

Del 9.2% de la población…

80% en tratamiento

25% con evidencia de buen control…

Solo 7.3% usan solo insulina, 13% insulina e HGOs

El 24.7% tiene HbA1c entre 7 y 9% y el 49.8%

mayor a 9%

El 47% son hipertensos

En muy pocos se realiza HbA1c o

microalbuminuria… aún y que son parte de la NOM.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Ya que no se puede

pedir en todos los

pacientes como

tamizaje hay que usar

la clínica para buscarlos

y diagnosticarlos.

Prediabetes

¿A quién tengo que estudiar?

¿Cuáles son mis metas de tratamiento?

El tratamiento es PERSONALIZADO

Manejo Médico

¿Qué medicamentos tengo en el SS?

Los medicamentos que

maneja el Seguro

Popular se encuentran

en el CAUSES 2012.

Metformina 500 mgs.

Glibenclamida 5 mgs.

¿Hay insulina?

Glargina

Insulina Humana acción

intermedia NPH

Insulina Lispro

Insulina humana acción

rápida regular

Insulina humana de

acción intermedia lenta

Tratamiento inicial

Cambio en el estilo de

vida

Control de peso

Tabaquismo

Etilismo

Control de

comorbilidades

Actividad física

Plan de ejercicio

Hipoglicemiantes orales

Metformina

Tabletas de 850 mgs en sector público, de 500 mgs al

comprarlas.

Primera línea de tratamiento para DM2

Por lo general causan síntomas digestivos: dependiente

de DOSIS y TIEMPO. Hay que recordarlo al iniciarlo.

Dosis máxima 2 gramos al día.

Se sugiere iniciar con dosis fraccionadas.

Riesgo de hipoglicemia bajo

DEPENDIENTE DE FUNCIÓN RENAL

Hipoglicemiantes orales

Glibenclamida

Tabletas 5 mgs

Dosis Máxima 20 mgs

Causan aumento de peso.

Aunque se clasifica como moderado, riesgo alto de

hipoglicemia.

MUY DEPENDIENTE DE FUNCIÓN RENAL.

Se sugiere utilizarla con comida.

Valorar su uso en paciente mayores (En especial si no

conocemos función renal).

Insulina

Hay que tratar de mejorar estilo de vida,

inicialmente.

Si no hay respuesta con HGOs, valorar uso de

insulina.

Siempre es mejor empezar lento y ajustar de forma

gradual.

Dosis inicial (Generalmente, no es regla)

NPH 20u en AM y 10u en PM

Lantus 10u

Cuidados de la insulina

NO congelarse

NO estar en lugares mayores de 24 grados

Al transportarla es importante que no se caliente y

que no este en contacto directo con hielo

El lugar en el que esta en el refrigerador es muy

importante, evitar la puerta, evitar cerca de

congelador

Revisar siempre caducidad

Tener en cuenta que una de las causas de pacientes

de difícil control, o control irregular es insulina

inactivada

Donde aplicarla

Importante tratar de

rotar las áreas

Si son dosis altas de

glargina se puede

dividir la dosis

Abdomen es un lugar

sencillo, de fácil acceso

y con muy buena

absorción

Técnica

Control

Tips

Traten de tener glucometros funcionando

Si algún paciente lleva control, pídanle que lleve

registro escrito, les ayudará mucho mas

Traten de enfocar los beneficios del control al

paciente

Es importante hacerle entender que los cambios son

graduales

La mejor forma de controlar lípidos es controlar la

glucosa

Es muy RARO que no funcione el medicamento o la

insulina… hay que insistir en dieta y modificación del

estilo de vida.

Tips

Es muy difícil para los pacientes seguir las

indicaciones

Muy útil apoyarse con nutrición y valorar los grupos

de apoyo

Son pacientes predispuestos a depresión

Importante vigilar neuropatía, alteraciones visuales,

cardiopatía, disminución de función renal… no

porque es diabético es esperado.

Agregar aspirina…

Hipertensión arterial

Epidemiología

Los estudios en Estados Unidos de NHANES

muestran que el 30% de la población adulta

presenta HTA = 65 millones de personas.

De éstas solo el 60% esta en tratamiento.

De las que se encuentran en tratamiento solo la

mitad se encuentran en control adecuado.

Etiología

Hipertensión Esencial

95% de los casos

Inicio entre los 25 y 55 años.

Se desconoce fisiopatología.

Hipertensión Secundaria

Considerar en pacientes menores de 20 años o mayores

de 50, inicio súbito, severo refractario o aumento de HTA

controlada previamente.

¿Porqué es importante el control de la

hipertensión arterial?

Beneficios

Cada aumento de 20 mmHg de TAS o 10 mmHg

TAD, aumentan al doble el riesgo cardiovascular.

El control adecuado logra una disminución de:

50% ICC

40% EVC

20 – 25% IAM

Riesgo cardiovascular JNC7

Hipertensión

Tabaquismo

Obesidad (IMC > 30 kg/m2)

Sedentarismo

Diabetes Mellitus

Microalbuminuria o depuración de creatinina < 60

Edad (H: > 55 años, M: > 65 años)

Antecedentes familiares de riesgo cardiovascular

temprano (H:< 55 años, M: < 65 años)

Importancia de toma de TA

Metas de tratamiento

Tratamiento Inicial

Cambios del estilo de vida

IMC entre 19 y 24.9 (5 a 20 mmHg/ 10kg)

Dieta DASH (8 a 14 mmHG)

Restricción de sodio 2.4 g (2 – 8 mmHg)

Actividad Física (4 – 9 mmHg)

Moderación de consumo de aclohol (2 – 4 mmHg)

Dietary Approach to Stop Hypertension

Manejo médico

No hay un esquema específico

Se recomienda uso de tiazidas inicialmente

Agregando despues IECAS, ARAS

Calcio antagonistas

Beta bloqueadores

Diuréticos?

No se recomienda utilizar IECAS + ARAs

Beta bloqueador tiene mínimo efecto sobre TA

¿Qué medicamentos hay en el SP?

Antihipertensivo Dosis

Clortalidona 50 mgs

Hidroclorotiazida 25 mgs

Captopril 25 mgs

Enalapril 10 mgs

Nifedipino 10 /30 mgs

Telmisartan 40 mgs

Irbesartan 150/300 mgs

Losartan 50 mgs

Metoprolol 100 mgs

Indicaciones específicas

Post – IAM: Beta bloqueador + IECA

Angina: Beta bloqueador

ICC: IECA/ARA + Beta bloqueador + diurético +

espironolactona

Urgencia vs Emergencia Hipertensiva

Si solo es urgencia, se puede lograr el control de la

TA en 24 horas

Siempre es una disminución progresiva

Primer manejo es aumentar la dosis del

medicamento que el paciente utilice

NO USAR NIFEDIPINO DE 10 mgs

(Sublingual?!?!?!)

Si se presenta hipertensión con cualquier

componente anginoso referir de inmediato

Tips

El consumo de sal es básico

Nifedipino de 10 mgs causa disminución rápida y peligrosa de TA. Evitarlo en cuadro de urgencias o emergencias.

Los IECAS si causan la tos, pero aún entre ellos el captopril es el que con más frecuencia lo produce.

Tratar de tener registros adecuados de TA

Puede utilizarse dosis máxima de un medicamento antes de agregar otro, o pueden iniciarse dos hasta aumentarlos hasta lograr TA meta.

Los diuréticos, aún y que son los primeros en las guías, pueden ser peligrosos en especial en pacientes mayores, díficil control de ES, acceso a agua, deshidratación, etc.