conjuntivis vernal

CASO CLÍNICODra. LeivaJefa Departamento de Oftalmología Pediátrica

Dr. Mario Gutiérrez PazR1 IPC – JUAN PABLO II

Datos Generales

Fecha: 10-12-10

Nombre: G.C.R.R

Edad: 8 años

Procedencia: Antigua Guatemala, Sn Juan Sacatepéquez

Motivo de Consulta

Refiere picazón + ardor de ojos de 3 meses de evolución.

Tratamientos previos utilizados: Fenila Patanol Alfersol Alfernicol Alfermicina

Antecedentes personales

No historia de atopia

Antecedentes Familiares

No refiere

Examen Refractivo A/V OD 20/20-2

OS 20/20-1

AUTO OD +1.25 – 0.50 x 154

OS +1.50 – 0.50 x 19

SUBJ OD PL

OS +0.25

CC OD +2.00 -0.75 x 178

OS +2.00 -0.5 x 30

Examen Oftalmológico

Motilidad: ORTO OU,

Párpados y pestañas: Blefaroespasmo sec. a fotosensibilidad

Conjuntiva: Reacción micropapilar en conj. Tarsal inferior (+++); reacción papilar en conj. Tarsal superior (++) + reacción folicular. Conjuntiva bulbar tinte actínico 360 °, marcado en área perilimbal y en carúncula.

Córnea: tinción puntiforme difusa desde 1/3 medio

CA: formada OU

Pupila: PIRLA OU

Iris: café

Cristalino: claro

Vítreo: transparente

F.O: exc. 0.1, retina aplicada, buen brillo macular

Plan Terapéutico

Alferdex 1 gta OU c/3 hrs

Zaditen 1 gta OU c/12 hrs

Genteal o Systane 1 gta OU c/hr

CITA 1 SEMANA

17/12/10

DATOS SUBJETIVOS

Paciente conocida por notas previas.

Tx. Como indicado anteriormente, no ha utilizado genteal ni systane

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/20 -2

OS 20/20 -1

AUTO OD +0.50 -0.25 x 172

OS +0.25 -0.25 x 170

L.H

Párpados: leve caspa en pestañas

Conjuntiva: Reacción micropapilar abundante en conj. Tarsal inferior + eritema y reacción papilar (++) en conj. Tarsal superior. Tinte actínico marcado en conj. Bulbar, perilimbal y carúncula.

Córnea: Tinción en 1/3 inferior OD

RESTO SIN CAMBIOS

PLAN TERAPÉUTICO

Alfer-dex 1 gta c/6 hrs x 1 semana luego c/8 hrs x 1 semana y finalmente c/12 hrs x 1 semana OU

Zaditen 1 gta c/12 hrs OU

Oftigel 1 gta TID OU

Limpieza local

CITA 1 SEMANA

12/01/11 (1mes)

DATOS SUBJETIVOS

Refiere amanecer con los ojos pegados TX. OFTIGEL

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/20

OS 20/20

L.H

Párpados con caspa y abundantes collaretes, conjuntiva tarsal superior con papilas abundantes inflamadas

Conjuntiva bulbar con hiperemia leve

Córnea clara, no tinción

Resto sin alteración

PLAN TERAPÉUTICO

Obrydex ungüento: c/8hrs aplicarle después de limpieza con shampoo de bebé

Brixia 1 gta c/12 hrs OU

Flumetol NF Aplicar 1 gta c/4 hrs x 1 semana luego c/ 6 hrs x 1 semana

CITA EN 2 SEMANAS

26/01/11 (1 mes 15 días)

DATOS SUBJETIVOS

Pte. Utiliza tx.

Refiere continuar con ojo rojo, comezón, lagrimeo, sensación de arenilla en el ojo, fotofobia y constante parpadeo

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/20

OS 20/20

L.H, OD Conjuntiva tarsal superior se observan abundantes papilas gigantes, leve hiperemia conj. Bulbar con tinte actínico

OS Collaretes y caspas en bordes de pestañas en conj. Tarsal superior + abundantes papilas en conju. Bulbar moderadamente hiperemica

PLAN TERAPEUTICO

Obrydex c/12 hrs

Brixia c/12 hrs

Flumetol NF 1 gta c/6 hrs x 1 semana

1 gta c/8 hrs x 1 semana

1 gta c/12 hrs x 1 semana

CITA 3 SEMANAS

16/02/11 (2 meses 10 días)

DATOS SUBJETIVOS

Madre refiere que presenta picazón en ambos ojos por las mañanas amanece con leve secreción blanquecina y presenta fotosensibilidad, leve progresiva.

Bajo tx. Antes mencionado

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/20

OS 20/20

L.H

OD se observan collaretes, en la conjuntiva tarsal superior se observan papilas, conjuntiva actínica.

OS se observan collaretes, papilas y en la conjuntiva bulbar con tinte actínico

PLAN TERAPÉUTICO

Fenila 1 gta c/hora

Gotabiotic gel TID

Brixia 1 gta c/12 hrs

CITA 1 SEMANA

23/02/11 (2 meses 20 días)

DATOS SUBJETIVOS

BAJO TX. RECETADO EN CITA PREVIA

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/30

OS 20/30

L.H

OD Presencia de collaretes en pestañas

OS Presencia de papilas en párpado superior, tinción en corneal superior úlcera en escudo, resto sin cambios

Plan Terapéutico

Clodexfina 1 gta c/hr OU

Alfernicol D ungüento TID

Brixia 1 gta c/12 hrs

Loratadina 5 mg día PO x la noche

Plan educacional y refiere a alergólogo

CITA 1 SEMANA

2/03/11 (2 mese 27 días)

DATOS SUBJETIVOS

Refiere mejoria

Bajo tx. Antes prescrito

Datos Objetivos

AV

AUTO +1.00-1.00 x 0

+1.00-1.00 x 9

L.H

OD No collaretes, conj. Palpebral superior e inferior con papilas moderadas abundantes, conjuntiva bulbar no papilas, si pigmento, cornea no tiñe.

OS Conjuntiva palpebral superior con papilas grandes abundantes, en párpado inferior pequeñas bundantes, conjuntiva bulbar plana, solo pigmento perilimbal

Plan Terapéutico

Se insiste en protección solar

Clodexfina 1 gta c/hr

Alfer nicol D BID

Brixia Bid

Loratadina 5 mg PO/día

Cita 5 días

7/03/11 (3 meses)

DATOS SUBJETIVOS

Refiere estar mejor, no picazón, ni calor, ni lagrimeo, refiere que a veces se ponen los ojos rojos.

Con tx. Antes prescrito

DATOS OBJETIVOS

A/V 20/15

20/15

L.H

OU Con disminución de cantidad de papilas pero se ve mucho mejor que en previas citas.

Plan Terapéutico

Alfernicol D aplica x la noche

Clodexfina c/3hrs

Brixia BID

Loratadina 5mg/día

Protección solar

PROXIMA CITA 3 SEMANAS

TX. INICIADO POR ALERGÓLOGO

Flixotide

AN- uniclair

Singular

21-03-11 (3 meses 10 días)

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere sentirse mejor, no refiere ardor, ni lagrimeo, ni picazón en este momento

Tx. Al momento Brixia BID y Clodexfina c/3hr

DATOS OBJETIVOS

A/V 20/20 OU

LH Conj. Tarsal superior + inferior OU; con disminución evidente de reacción papilar. Se observa pigmento perilimbal; córnea sin tinción OU.

Plan Terapéutico

Brixia BID

Clodexfina TID x 2 semanas

Protección Solar

PROXIMA CITA 2 SEMANAS

8/04/11 (4 meses)

DATOS SUBJETIVOS

Madre refiere que paciente presenta ojo rojo y secreciones

Tx. Brixia BID y Clodexfina TID

DATOS OBJETIVOS

A/Vsc OD 20/25 SUBJ. +0.75-1.00x135

OS 20/20 +0.75-0.50x0

L.H

No papilas, no foliculos, leve edema palpebral, tinte actínico en áreas en exposición al sol, córnea clara, PIRLA OU, resto sin cambios

PLAN TERAPÉUTICO

Clodexfina 1 vz al día

Fenila QUID

Brixia BID

PROXIMA CITA 2 SEMANAS

29/04/11 (4 meses 15 días)

DATOS SUBJETIVOS

Madre de paciente refiere que la niña aún persiste con “picazón”

Tx. Clodexfina 1 vez al día

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/25 SUBJ +0.50-0.50x0

OS 20/25 +0.25-0.50x0

L.H

Blefaritis OU, con presencia de escamas interciliares, no meibomitis, abundantes papilas en conuntiva palpebral superior OU e inferior OS, conjuntiva con tinte actínico en áreas expuestas al sol

Plan Terapéutico

Limpieza local con shampoo de bebé TID

Fenila 1 gta QUID OU

Brixia 1 gta BID OU

Refreskan-T 1 gta TID OU

SE OMITE CLODEXFINA

CITA EN 3 SEMANAS

17/05/11 (5 meses 1 semana)

DATOS SUBJETIVOS

Madre refiere que persiste con ojo rojo + prurito, el cuadro se asocia a secreción ocular ocular blanquecina y se presenta durante todo el día

Tx. Actual, el prescrito en cita previa

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/30

OS 20/30-2

L.H

OD Borde palpebral hiperémico, reacción papilar conj. Palpebral superior (+++) e inferior (+), se observan papilas gigantes, hiperemia conjuntival 360°, melanosis áreas expuestas, tinción corneal inferior, resto igual

OS Borde palpebral hiperémico, reacción papilar (+++) en conjuntiva palpebral superior e inferior, se observan papilas gigantes, hiperemia conjuntival 360°, córnea defecto epitelial + tinción puntiforme inferior

Plan Terapéutico

Alfer Dex 1 gta c/3hr OU

Alfer Xacin 1 gta c/4 hr OU

Refrehkan-T 1 gta c/hr OU

Brixia 1 gta c/12 hrs OU

Lienzos fríos

CITA 1 SEMANA

24/05/11 (5 meses 15 días)

DATOS SUBJETIVOS

Refiere sentirse mejor

Con tx. Antes mencionado.

DATOS OBJETIVOS

A/V OD 20/30

OS 20/30

L.H

OD Hiperemia perilimbal, no papilas, hay papilas grandes en tarso superior, tinción corneal puntiforme inferior, resto nrml

OS Hiperemia perilimbal, hay papilas grandes en tarso superior e inferior; tinción corneal puntiforme escasa, hay mucho moco

Plan Terapéutico

Alferxacin 1 gta BID OU

Alferdex 1 gta c/hrs OU

Brixia 1 gta c/12 hrs OU

Refresh 1 gta c/hr

Resumen Terapéutico

10/12/10 17/12/10 12/01/11 26/01/11 16/02/11 23/02/11 2/03/11

AlferdexZaditenGenteal

AlferdexZaditenOftigelH.L

Obridex unguentoBrixiaFlumetol NF

Obridex ungüentoBrixiaFlumetolNF

Gotabioticungüento BrixiaFenila

Alfernicol D ungüento ClodexfinaBrixiaLoratadinaRef. Alergólogo

Alfernicol D ungüento ClodexfinaBrixiaLoratadina

7/03/11 Inicia tx Alergólogo

21/03/11 8/04/11 25/04/11 17/05/11 24/05/11

Alfernicol D ungüentoClodexfinaBrixiaLoratadina

FlixotideAN- uniclairSingular

ClodexfinaBrixiaProtección solar

ClodexfinaFenilaBrixia

FenilaBrixiaRefreskan-TH.L

Alfer DexAlfer XacinRefreshkan-TBrixiaLienzos fríos

Alfer DexAlfer XacinRefreshBrixia

I.C

CONJUNTIVITIS VERNAL

Reacciones Inmunológicas de la Conjuntiva y Córnea

La superficie corneal puede sufrir una variedad de respuestas inmunológicas que producen inflamación conjuntival y corneal.

Reacciones de hipersensibilidad inmunológica

Tipo I (inmediata): cuando un individuo se pone en contacto con un antígeno en específico. Inmunoglobulina E (IgE) es el mediador específico. Ej. Conjuntivitis alérgica

Tipo II: reacciones autoinmunes complemento. Ej. Penfigoide cicatrizal y ulcera de Mooren.

• Tipo III: Resulta en un complejo antÍgeno-anticuerpo, que se deposita en los tejidos inflamándolos a su vez. Ej. Síndrome de Stevens-Johnson

• Tipo IV: también conocida como inmunidad mediada por células (linfocitos T). Es un tipo de respuesta retardada generalmente despues de 48 horas e implica la inmunocompetencia del individuo. Ej. Keratoconjuntivitis flictenular, rechazo corneal, dermatitis por contacto y alergia a fármacos.

HIPERSENSIBILIDAD I

•SENSIBILIZACION

•UNION CON ANTICUERPOS

•ACTIVACION MASTOCITOS•ACTIVACION DE RECEPTORES H1-H2

•H1: VASODILATACION, PERMEABILIDAD, PRURITO, ARDOR, DOLOR PUNZANTE

•H2: PRODUCCION DE MOCO

TIPOS DE CONJUNTIVIS ALÉRGICA

Conjuntivitis alérgica estacional y Conjuntivitis alérgica perenne

Queratoconjuntivitis vernal

Queratoconjuntivis atópica

Conjuntivitis papilar gigante

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

Se caracteriza por una inflamación bilateral crónica, asociada a historia personal o familiar a atopia. > 90% presenta una o más de las sig. condiciones:

Asma Excema Rinitis alérgica estacional

Historia de la Enfermedad

El prurito es el síntoma más importante y común.

Fotofobia

Sensación de cuerpo extraño

Lagrimeo

Blefaroespasmo

Signos oculares (eritema palpebral)

CLASIFICACIÓN

• KCV PARPEBRAL– El signo clásico

conjuntival es la presencia de papilas gigantes conj. Tarsal superior; conj. Tarsal inf. Poco afectada.

– Papilas Gigantes: apariencia flattop “ papilas en empedrado ”, ptosis

– Secreción mucoide: asoc. Papilas con alto cont. eosinofilo.

• KCV LIMBAL– Las papilas a niv. Del

limbo apariencia gelatinosa.

– Se asocian a PUNTOS DE TRANTRA-HORNER (colecciones de cel. Epiteliales degeneradas y eosinófilos. transitorios: > 1 semana.

Vascularización corneal rara

Queratopatia epitelial puntiforme (KEP) liberación de mediadores inflamatorios de la conj.

Úlcera en escudo áreas que confluyen de KEP + irritación mecánica crónica de las papilas gigantes tarsales.

Pseudogerontoxon otro tipo de afectación corneal sec. a KCVA lesión degenerativa en la periferia corneal semejante a un arco corneal.

Keratocono secundario al frotado ocular crónico

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL Y ATOPICA

Diagnósticos Diferenciales

Conjuntivitis vacteriana

Conjuntivitis de papilas gigantes

Conjuntivits viral

Queratoconjuntivitis atópica

Queratocono

Estudios de Laboratorio

Frote conjuntival de la conjuntiva tarsal superior y de los puntos de Horner-Tranta eosinófilos

Hallazgos Histológicos

Un raspado de la conjuntiva tarsal superior evidencia eosinófilos.

Biopsia conjuntival masa de células mastoides en la substancia propia + proliferación fibroblástica depósito de colágeno en la substancia propia con un adelgazamiento conj. como resultado.

Células linfocíticas B y C IgE

Tratamiento

Antihistaminicos

AZELASTINA 0.05%

Compite con los receptores H-1 e inhibe la liberación de histamina y otros mediadores involucrados en la respuesta alérgica.

Half-Life: 22 hr

Dosis: c/12 hrs (BID)

EPINASTINA 0.05%

Antagonista directo de los receptores de H-1. No penetra la barrera hemato-encefálica. Indicado para los síntomas de conjuntivitis alérgica.

Vida media: 12 hrs

Inicio de acción: 3-5 min

Duración: 8 hrs

Dosis: c/ 12 hrs (BID)

Estabilizadores de Mastocitos PATANOL (0.1% y 0.2%)

Antagonista selectivo de los receptores H1 e inhibidor de la liberación de histamina de las células mastoides.

Ingrediente activo: 1.11 mg olopatadine hydrochloride; Patano S 2.22 mg olopatadine hydrochloride.

Vida media: 3 hrs.

Dosis: 0.1% 1gta c/12 hrs (6-8hrs)

0.2% 1 gta al día

KETOTIFENO 0.025%

Antagonista no competitivo de los receptores H-1 y estabilizador de mastocitos. Inhibe la liberación de mediadores por las C.M en reacciones de hipersensibilidad.

DOSIS: 1 gta BID, (8-12hrs)

Corticoesteroides

Loteprednol 0.2% ó 0.5%

Disminuye la inflamación al suprimir la migración de PMN y disminuyendo la permeabilidad capilar.

Absorción a nivel del H.A y sistémico.

Dosis: 1 gta QUID

AINE´S

KETOROLACO DE KETOTIFENO 0.4% ó 0.5%

Anti-inflamatorio no esteroidea, inhibe la COX-1 y COX-2.

Dosis: 1 gta QID

GRACIAS.