complicaciones de cateteres. k-doki:

COMPLICACIONES DE CATETERES

K-DOKI: <10% de pacientes prevalentes (??) Incremento del uso de catéteres Ventajas: uso inmediato Desventajas:

Incremento de la morbi-mortalidad ¿peores flujos sanguíneos?

Menor duración

TRABAJO MULTIDISCIPLINAR

COMPLICACIONES PRECOCES:Punción arterialSangradoPneumo- hemotóraxHemomediastinoPerforación auricularDisección/oclusión de carótidaEmbolia gaseosaArritmiasDisfunción precoz: -Mal posición del tip

- Emplazamiento vaso erróneo -Vaina de fibrina previa: Fluoroscopia!

COMPLICACIONES DIFERIDAS

Infección

Estenosis venosa

Disfunción de catéter (Qb<300ml/min): Trombosis intra o extraluminal Migración de catéter

Factores de riesgo trombogénicos:

-Medio urémico: estados protrombóticos

-Flujo turbulento

-En relación al catéter:

-tamaño del catéter

-malposición

-movimiento intravascular

-infección

- Otros: tratamiento hormonal

TrombosisTrombosis extrínseca-venosa-mural-intraauricular: efecto masa

Trombosis intrínseca- Intraluminal- Punta del catéter- Vaina de fibrina

TROMBOSIS EXTRINSECA VENOSA

- La mayoría asintomáticas

- Diagnóstico: Doppler, angioTAC

- Tratamiento:

-Retirar el catéter y anticoagulación (mínimo 3 meses)

-Trombosis extensa : trombolisis química y/o mecánica

-Falta de accesos : mantener catéter y anticoagulación

TROMBO MURAL:

Diagnóstico:

-venografía a través del catéter

-Eco transesofágica

Tratamiento: Retirar catéter y anticoagulación

TROMBO AURICULAR:

<2cm:Retirar y anticoagulación

>2cm: Disfunción del cateter:

-Retirar catéter y anticoagulación mínima 6 meses

- Trombolisis y después retirar catéter

Complicaciones asociadas:

- Retirar catéter y trombectomía quirúrgica simultanea

TROMBO INTRALUMINAL O EN PUNTA DE CATETER

-Prevención: - suero salino y sellado-no se recomienda anticoagulación sistémica

-Tratamiento:-suero salino-enzimas líticas: urokinasa,5000-20000 U/luz

TPA:1-4 mg/luz-cambio de catéter con guía

DEPOSITOS DE FIBRINA:

-Frec:10-57%

TRATAMIENTO:

-Pelado mecánico

-Agentes fibrinolíticos

-Recambio con guía con/sinangioplastia

PREVENCION FENOMENOS TROMBOTICOS :

-Sellado del catéter con heparina, uroquinasa, citrato

-Catéteres impregnados con heparina

-Anticoagulación sistémica ???

.- ESTENOSIS VENOSAS. Frecuencia variable 25-40 % Máxima frecuencia en subclavia

TRATAMIENTO:-Angioplastia +/- stent- Cirugía

COMPLICACIONES DE CATETERES:INFECCION

Complicación con elevada morbi-mortalidad Incidencia de la bacteriemia en acceso temporal : 3,6-

7,7x1000 días de catéter Incidencia en catéter tunelizado: 0,4-4,5x1000 días

de catéter Incidencia de la infección en el orificio de salida: 1,2-

2,2x1000 días de catéter Localización: -orificio de inserción

-túnel subcutáneo

-bacteriemia

DIAGNOSTICO :

-Clínico: -Fiebre abrupta tras la diálisis -Signos locales de infección de orificio

-Disfunción del catéter -Mejoría rápida tras la retirada del mismo

-Confirmación microbiológica:

-Recoger 2 muestras de sangre: del catéter y de vía periférica

Punta de cateter + y hemocultivo- : repetir hemocultivo y tratar si:

- es + para Staf. Aureus

- hay enfermedad valvular ,injerto protésico o

neutropenia.

PREVENCION:-Guías DOKI <10 y 50% a los 3 y 12 meses

-Material de fabricación: poliuretano

-Tipo de catéter : tunelizado

-Localización: yugular interna derecha

-¿Antibioterapia iv. profiláctica?

-Decolonización nasal

-ASEPSIA EN LA COLOCACION Y MANIPULACION

-Cuidados del orificio

-Sellado con antibióticos

-Catéteres impregnados con antibióticos -antisépticos

PREVENCION: MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA COLOCACION Y EN LA MANIPULACION DEL CATETER

- Mascarilla- Lavado de manos- Guantes estériles- Desinfección de la piel - Cubrir con apósito estéril

NEJM, 2006

PREVENCION: DECOLONIZACION NASAL

PREVENCION: CUIDADOS DEL ORIFICIO

-Dispositivos de fijación sin sutura

-Cura: Solución salina, secado minucioso ciprofloxacino ótico (oleoso) o bien

Clorexidina 2 % y ciprofloxacino ótico

Evitar muporicina y povidona iodada

-Material liberador de clorexidina

-Apósito de poliuretano semipermeable o gasas

-Realización de la cura 1 vez por semana

COMPLICACIONES DE CATETERES:INFECCIONPREVENCION : SELLADO CON ANTIBIOTICOS

NDT,2008

COMPLICACIONES DE CATETERES:INFECCION: sellado con antibioticos

PREVENCION

SELLADO CON HEPARINA /CITRATO/ANTIBIOTICOS:

-Las soluciones antibióticas testadas son diferentes

-La técnica de inserción y cuidados del orificio son distintas

-Distinto criterio en la definición de bacteriemia

-Estudios no controlados con “n” baja

-Corto seguimiento , máximo 1 año

-Escasas referencias a la aparición de toxicidad y resistencias

TRATAMIENTO DE LA INFECCION DEL ORIFICIO DE SALIDA

Catéter temporal: Retirar

Catéter permanente:

- Antibióticos tópicos (opinión).

- Tratamiento oral o intravenoso, 7-10 días.

- Cuidados del orificio; 3 veces por semana

en diálisis

TRATAMIENTO DE LA INFECCION DEL TUNEL:

Catéter temporal: retirar más antibióticos (10-14 días)

Catéter permanente: Preferible retirar + atb 2 semanas

Retirar cuando: -no hay respuesta al tratamiento antibiótico

- presencia de bacteriemia y sepsis

- infección por pseudomona, hongos, st. Aureus

D/complicaciones metastásicas

INDICACIONES PARA RETIRAR EL CATETER

- Catéter fácil de cambiar

- Bacteriemia, sepsis persistente >48-72 horas

- Complicaciones locales ( tunelitis)

- Complicaciones metastásicas

- Microorganismos difíciles de erradicar (S. aureus, Pseudomona , hongos)

- Previo recambio con guía y colonización significativa del mismo

- Recaída de la infección al finalizar el tratamiento antibiótico

CONDICIONES EN LAS QUE PODRIAMOS MANTENER EL CATETER

- Falta de accesos vasculares

- Sangre estéril en 48-72 horas

- Ausencia de tunelitis

- Ausencia de complicaciones metastásicas

- Microorganismos fácil de erradicar con tratamiento médico

- Paciente hemodinamicamente estable

Fig. 1. Hazard plot of the incidence of treatment failure following initial TCC bacteremia, according to mode of TCC management. S salvage, DR delayed reinsertion, W exchange over wire.

-Eficaz en catéteres no tuneliza-dos hasta en un 80% de bacteriemias no complicadas

-Limitarlo a pacientes con acceso venoso limitado

NDT,2006

RECAMBIO MEDIANTE GUIA

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA

Vancomicina y cefalosporinas de 3 ó 4ª generación o gentamicina

Si gravedad o uso previo reciente de glucopéptidos:

daptomicina

Clin Microbiol Infect 2002

MRSA:45,2 x 1000 de población en diálisis

22-40% de complicaciones

Staph coagulasa (-)

Cándida spStaph Aureus

Bacteriemia asociada a CVC asociada a CVC

Complicada No complicada

Émbolos séptico Endocarditis Osteomielitis

Retirar CVC + ATB

10-14d

Retirar CVC +

antifúngicos

Retirar CVC

Valorar mantener catéter y sellado

4-6; 6-8sem 21días 28días 14días

COMPLICACIONES DE CATETERES:INFECCION VANCOMICINA

- Emergencia de resistencia y tolerancia a la vancomicina.

- MIC :1,5-2 ,18% de Staf. Aureus no responden.- Favorece la aparición de resistencias cruzadas.- Poca penetrancia tisular.- Poca eficacia en el biofilm.- Intolerancia o alergia.

Alternativas: - teicoplanina- linezolid- daptomicina

La vancomicina implica un mayor fallo en el tratamiento y asocia una mayor mortalidad que la cloxacilina en el tratamiento de MSSA.

Elección:- cloxacilina

Si fracaso, intolerancia o alergia: daptomicina

Tratamiento de la bacteriemia:- Empírico: vancomicina más ceftacidima o gentamicina- Si MSSA: cloxacilina o daptomicina- Indicaciones de la daptomicina:

- Intolerancia-alergia a a la vanco- MIC > 1,5- Persiste hemocultivo positivo a las 72 horas de

tratamiento- Empìricamente en caso de gravedad o uso

previo de glucopéptidos

COMPLICACIONES DE CATETERES:INFECCION Protocolo de sellado de vancomicina y heparina sódicaLa solución para un sellado de catéter debe contener vancomicina a una

concentración de 25mg/ml y heparina sódica a 10UI/mlPreparar justo antes de la administración. No debe conservarse para sellados

posteriores

Método de preparación:1.Reconstituir el vial de vancomicina 500mg con 10 ml de suero salino

fisiológico( concentración=50 mg/ml).2.Cargar en una jeringa 2.5 ml de la disolución de vancomicina y 2.5 de

heparina sódica (fibrilín 20UI/ml)3.Sellar el cateter con estos 5 ml de la disolución

El vial de vancomicina reconstituido es estable 24 horas a temperatura ambiente

PREPARACIÓN sellado con daptomicina; 1. Especialidad farmacéutica de partida: a. Daptomicina 350 mg vial de CUBICIN® con polvo para solución

inyectable b. Heparina sódica 1% = 1000 UI/ml vial 5 ml 2. Preparación de la solución antibiotica con heparina para el sellado del

cateter a. Reconstituir el vial de Daptomicina con 10 mL de Ringer Lactato. Se

obtiene una solución de Daptomicina 35mg/ml vial 10 ml. b. Del vial de daptomicina reconstituido, extraer 1 ml (35 mg

daptomicina) y llevar hasta un volumen de 10 ml añadiendo 8 mL de Ringer Lactato y 1 ml de heparina 1%. Se obtienen 10 ml de una solución de daptomicina 3,5 mg/ml y heparina 100UI/ml.

c. Repetir el paso b para preparar un lote suficiente para completar stock (se obtienen 10 jeringas de 10ml de daptomicina 3,5 mg/ml y heparina 100UI/ml.).

3. Acondicionamiento de la fórmula magistral para su dispensación: a. Mediante filtro esterilizante de 0,22 micras, filtrar 10 ml de la solución

de daptomicina y heparina y repartir en cinco jeringas estériles de 2 ml. b. Se considera que se necesitará un volumen de 2ml para cada luz del

catéter central. c. Cada jeringa es de uso exclusivo para una luz del catéter.

4. Preparación de un lote: por cada vial reconstituido se obtienen 50 jeringas de 2 ml para sellado de daptomicina 3,5 mg/ml y heparina 100UI/ml. Conservar en congelador (máximo 15 días).

ADMINISTRACIÓN: a. Se inyectarán 2ml en cada luz del catéter y se mantendrá sellado durante 24

horas. Duración aproximada del tratamiento: 7 a 14 días. ESTABILIDAD: a. La solución de daptomicina 3,5 mg/ml + heparina 100 UI/ml

acondicionada en jeringas de 2ml es estable 24 h a Tª ambiente y conservación en frigorífico hasta su uso.

TauroLock™-HEP500Los ingredientes activos son: -(cyclo)-taurolidina, -citrato (4%) y -heparina (mucosa, 500 IU/mL).

TauroLock™-U25.000Los ingredientes son: -(cyclo)-taurolidina, -citrato (4%) y -urokinasa (25.000 IU)

INDICACIÓNES TAUROLOCK:

1.- TauroLock™-HEP500:Evita la bio-película (Biofilm) bacteriana y la coagulación de los

Catéteres Venosos Centrales (CVC) para Hemodiálisis.

2.- TauroLock™-U25.000Evita la bio-película (Biofilm) bacteriana y la coagulación de los

Catéteres Venosos Centrales (CVC) para Hemodiálisis y además es capaz de lisar el trombo intraluminal y el de los orificios del CVC

MODO DE EMPLEO TAUROLOCK:

TauroLock™ contiene sustancias anticoagulantes y antimicrobianas. Puede usarse en accesos vasculares de silicona o de poliuretano.

Debe instilarse en las luces del dispositivo entre tratamientos para hacer que las luces sean resistentes a la formación de coágulos y hostiles al crecimiento de bacterias y hongos.

1º Purgar el dispositivo con 10 ml de suero fisiológico.2º Aspirar TauroLock™ usando una jeringuilla apropiada3º Se instila el volumen de sellado que indica cada rama del CVC. (Los

volúmenes de sellado son específicos para cada tipo de catéter).4º El volumen ha de ser estrictamente respetado y permanecerá dentro del

dispositivo de acceso hasta el siguiente tratamiento.5º La solución debe extraerse antes de iniciar el siguiente tratamiento.6º Purgar el dispositivo con 10 ml de suero fisiológico

COMPLICACIONES DE CATETERES:

Sellado con urokinasa. Indicado en catéteres con disfunción, evita la coagulación del

cateter y es capaz de lisar el trombo intraluminal y el de los orificios del cateter venoso central

Se mezcla la urokinasa ( 100000 UI) con su disolvente. De la dilucción se coge 1cc y se añade a 9cc de salino. De esos 10cc se ponen 2.5 cc en cada rama

La mezcla sobrante se puede guardar en nevera durante 48 horas

COMPLICACIONES DE CATETERES:

Uso de urokinasa para un catéter ocluido

1.Reconstituir un vial de urokinasa(100000UI) con 20ml de agua destilada sin conservantes. La solución resultante tiene una concentración de 5000 UI/ml. La reconstitución del vial se hará sin agitar, para evitar la aparición de filamentos

2.Inyectar en el catéter, lentamente, 1ml de la solución de urokinasa. Esperar 5 minutos.

3.Aspirar con una jeringa de 5 ml. Repetir la operación cada 5 minutos hasta que desaparezca la oclusión.

4. Si al cabo de 30 minutos el catéter continua ocluido habrá que esperar otros 30 minutos.

5.Volver a aspirar. Si no se consigue desocluir el catéter se puede volver a repetir la dosis de 1 ml de solución de urokinasa y se realizará el mismo proceso de aspiración cada 5 minutos

6.Cuando el coágulo haya desaparecido hay que aspirar 5 ml de sangre. Posteriormente se irrigará el catéter lentamente con 10 ml de suero salino fisiológico

Incremento en la prevalencia de catéteres

Aumento en morbi-mortalidad.

Importancia de las medidas preventivas sobre todo de la asepsia en la manipulación del catéter

Trabajo multidisciplinar entre radioangiólogos, c. vasculares y nefrólogos en la planificación del acceso vascular

Muchas gracias

SITUACION ACTUAL EN EL HOSPITAL DE CRUCES 27% de accesos vasculares centrales

Causas:-Negativa del paciente: 4%-Criterio médico: Raynaud : 8%

Edad+cardiopatía severa+ DM: 16%-Imposibilidad tras 3 intentos o más de FAVI autóloga o más de 2 de Goretex: 16%-Pendiente paso a peritoneal: 4%-Pendiente de madurar: 4%-Pendiente de C. vascular; 48%

SITUACION DE LOS PACIENTES PENDIENTES DE VASCULAR

-La primera FAVI a realizar: 6

-3 procedentes de CAPD

-1 procedente del TX renal

-2 procedentes de PEP ( 1 directamente para prótesis)

-3 FAVIs previas fallidas: 2

-1 FAVI+ 1Goretex previo :1

-1 fallida: 2

PACIENTES PLURIPATOLOGICOS CON MAL LECHO VASCULAR

TROMBOSIS VASCULARES- Yugulo- subclavia : 4- Mural: 1- Cava- Auricula drch. 6

- Femoral: 2

Entre el 1º y 6º mes de colocación del catéter

2 pacientes en varios territorios

TROMBOSIS VASCULARESFactores de riesgo:- Manipulación del catéter: 9

- Colocación en Ad: No : 4 - Trombofilia: - Ac lúpico : 2

- Heterocigóticos para la mutación del FII del gen de la protrombina: 1

- En la mayoría alteraciones propias del paciente urémico

- Bacteriemia: 4 - Catéteres previos: sólo en 2 se trataba del primer catéter

complicaciones de cateteres. k-doki:

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