como y cuando empezar terapia antiretroviral

COMO Y CUANDO EMPEZAR TERAPIA ANTIRETROVIRAL

JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ INTERNISTA INFECTÓLOGO U DE A

CLÍNICA LAS AMÉRICAS

CUANDO EMPEZAR

GUÍA AMERICANA GUÍA BRITÁNICA

CD4 ≤ 350 AI CD4 ≤ 350

CD4 350 – 500 AII

CD4 > 500 B III

ESTUDIO CASCADE

COHORTE : EUROPA – AUSTRALIA – CANADÁ 1996 – 2009 9.455 pacientes NAIVE con CD4 < 800 812 Desarrollaron SIDA 8.6% 544 Murieron 5.8% Estratificados 200 - 349 CD4 350 – 499 CD4 500 – 799 CD4 Pacientes con CD4 entre 350-499 : Riesgo ligeramente menor SIDA HR 0.75, IC 95% ( 0.4 – 11 ) Riesgo menor de muerte HR 0.51 , IC 95% ( 0.3 – 0.8 ) No hubo diferencia en pacientes con más de 500 CD4 Arch Inter Med 2011, 171 ( 17 ) 1560 – 1569

INCIO CON CUALQUIER CD4

Pacientes con Kaposi – Linfoma

HIVAN – PTI

Trastornos Neurocognitivos

Coinfección HB, si requiere tto. para HB

Coinfección HC?

Parejas discordantes

Embarazo

Pacientes mayores de 55 años

CRITERIOS PARA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL

Preferir tratamientos potentes con dosis menos frecuentes, menor número de pastillas, menores interacciones y efecto adversos. Ideal Genotipo previo. La selección se basa en: Riesgo cardiovascular Trastornos psiquiátricos Alteraciones hepáticas y renales Infecciones oportunistas Interacciones farmacoquinéticas Individualizar la terapia Tratamientos coformulados mas convenientes.

REGÍMENES PREFERIDOS

Guía Americana y Británica

EFV ↓

ATV / r + TDF / FTC AI

DRV / r ↑

RAL ↑

REGÍMENES ALTERNATIVOS

GUÍAS AMERICANA Y BRITÁNICA

EFV ↓

NVP + ABC o ZDV / 3TC BI

FPV / r ↑

LPV / r ↑

No usar ABC si la carga viral es superior a 100.000

Para los británicos ZDV / 3TC , sólo en embarazadas

CRITERIOS PARA PREFERIDOS CON IP

ATV / r - DRV / r

Dosificación una vez al día. Demostración de no

inferioridad con otros IP, estudios mínimo a 48 semanas.

Uso de Ritonavir sólo 100 mg / día.

Bajo conteo de pastillas

Buena tolerancia.

Efecto neutro o bajo sobre lípidos.

TRATAMIENTO EN NAIVE

ARTEMIS: N = 689 196 SEMANAS

DRV / r 800 / 100 q/d + TDF / FTC LPV / r 800 / 200 q / d o bid ( 75% ) + TDF / FTC Carga viral menor de 50 copias: DRV / r 68.8 % LPV / r 57.2% La respuesta a DRV / r fue igual con cargas virales mayores de 100.000 copias y pacientes con CD4 menores a 200. A las 96 semanas superioridad de DRV / r

TRATAMIENTO EN NAIVE

METABOLIK: N:65pacientes 48 semanas DRV / r 800 / 100 + TDF / FTC ATV / r 300 / 100 + TDF / FTC Los triglicéridos aumentaron 26mg/d con DRV / r y 10 mg/d con ATV / r. No hubo aumento de triglicéridos por encima de 150 mg, ni de colesterol por encima de 200 mg. No hubo diferencia en los 2 brazos

TRATAMIENTO EN NAIVE

Estudio CASTLE: N: 833 96 semanas ATV / r d/d vs LPV / r ( bid)+ TDF / FTC

La respuesta virológica e inmune , fue similar.

Hubo menos toxicidad gastrointestinal y lipídica con

ATV / r

TRATAMIENTO EN NAIVE

Estudio START MRK: N: 563 Seguimiento a 5 años

RAL / 400mg 2/v/d vs EFV 600mg/d Menos de 50 copias : RAL 76% EFV 61% Criterio de superioridad de RAL a los 5 años. Incremento similar de CD4. Impacto sobre lípidos menor con RAL, estadísticamente significativo. No hay estudios que comparen RAL con IP / r , en NAIVE.

QUÉ PACIENTES TIENEN RIESGO CARDIOVASCULAR?

Pacientes con cualquier forma de arterioesclerosis

Riesgo CV x cualquier escala > a 20%, en 10 años.

Diabetes tipo 1 o 2

Hipertensión

Hiperlipidemia

Dislipidemia familiar

QUÉ INICIAR EN ELLOS?

No es claro aún si el inicio de tto previene el riesgo

cardiovascular

Guía Británica recomienda no usar: ABC, LPV/r y FPV/ r

Medicamentos con menor riesgo sobre lípidos:

ATV / r

DRV / r

Raltegravir

Estudio AGOT 5257 en curso, compara RAL-ATV-DRV.

EVIDENCIA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

Estudio DAD. Riesgo de IM. Cohorte 130.000 años persona. 580 IM

No relación con TDF, NVP, EFV, SAQ

Si relación con ABC, DDI,

Indinavir y Lop/ r ( Riesgo 1.13x año ) Worm. J. Infec Dis. 2010; 201 ( 318 – 330 )

EVIDENCIA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES 2000 – 2006 Casos: 289 Controles: 884

Exposición a ABC :OR: 2. 01 95% IC ( 1.1 – 3.6 )

Exposición a Amprenavir con y sin r : OR: 2.01 95% IC (

1.21 – 1.95 ) Lanos Arch Inter Med 2010; 177: 1228 – 38 )

ESQUELETO DE TRATAMIENTO

TDF / FTC

Coformulado una vez por día. Depuración > 50 ml /mm

Superior a ZDV / 3TC y ABC / 3TC

En combinación con EFV

Menos lipoatrofia

ESQUELETO DE TRATAMIENTO

TDF

Riesgo de falla renal, glucosuria, hipofosfatemia,

osteopenia.

Factores de riesgo:

Daño renal previo, edad, esteroides, fumadores

Tto concomitante con IP aumenta concentración de TDF.

Contraindicación absoluta TDF + DDI

INICIO DE TTO EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS

Tb < 100 CD4 :2 semanas, no si hay neuroinfección. No en Criptococosis por riesgo de Sindrome de Reconstitución Inmune. Tto temprano P. jirovecii.

Estudio ACTG 5164, comparó 14 vs 45 días, en

pacientes con infecciones oportunistas, la mayoría P.

jirovecii, favoreció inicio temprano