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Como evitar el sobretratamiento antibiótico.

Dr. Alejandro Schmauck LPediatra

Puerto Varas.

Conflictos deinteres� No tengo conflictos de interes en este tema.

� He sido invitado a múltiples congresos dentro y fueradel país y por multiples industrias farmaceuticas.

� He recibido innumerables: Muestras médicas, calendarios, lápices, linternas, pelotas antiestrés, bajalenguas, porta lápices, pendrives, punteros láser, caramelos, frutos secos, comidas para lactantes, set de magia,corcheteras y hasta un par de pulpos pegajosos.

Agenda� Generalidades.� Etiología.� Clínica.� Metodos diagnósticos.� Tratamiento.� Portadores.

Generalidades� Faringoamigdalitis aguda es una de las principales

causas de consultas en atención primaria y pediatría.� 15 millones de visitas por año en EEUU.� Principal causa es Viral.� 5% - 15% en adultos son bacterianas .� 20% - 30% bacterianas en pediatría.

Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM. Burden and economic cost of group A streptococcal pharyngitis. Pediatrics 2008; 121:229–34.

Generalidades� S.G.A. es el principal agente de F.A. de causa

Bacteriana.� No es una urgencia antibiótica.� La terapia antibiótica solo tiene utilidad en F.A.S.G.A.

(excepciones C. diphtheriae y N gonorrhoeae.).� El diagnóstico etiológico solo basado en la clínica es

casi imposible.

Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA. Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA 2005; 294:2315–22.

Generalidades� Una de las principales causas de mal uso de

antibióticos en IRA.� F.A. uno de los principales contribuyentes en el

aumento de la resistencia bacteriana en patógenos comunes.

� 224 – 539 millones de dolares por año es el costo estimado en F.A.S.G.A. solo en pediatría en EEUU.

McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA 2002; 287:3096–102.

Etiología� 85% - 95% de las causas en el adulto son

VIRALES .

� 70% - 80% VIRALES en pediatría.

Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000; 284:2912–8.

Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97:949–54

EtiologíasViralesVirus Síndrome Acompañante

� Rhinovirus.� Coronavirus.� Adenovirus.� Herpes simple.� Parainfluenza.� Influenza� Coxackie A� Ebstein baar� CMV.� VIH.

� Resfrío común.� Resfrío común.� Fiebre faringoconjuntival.� Gingivitis, estomatitis.� Resfrío común, laringitis.� Síndrome gripal, resfrío.� Herpangina.� Síndrome mononucleosico.� Síndrome mononucleosico.� Síndrome mononucleosico.

Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97:949–54.

Etiologías BacterianasBacterias. Síndrome acompañante.� Streptococcus pyogenes (SBHGA).� Streptococcus B hemolítico grupos

C y G.

� Arcanobacterium haemolyticim.� Anaerobios mixtos.� Fusobacterium necrophorum.� Yersinia enterocolítica.� Mycoplasma pneumoniae.

� Chlamidia pneumoniae.� Otros : C. diphteriae.

N. gonorrhoeae.

� FA. y Escarlatina.� Faringoamigdalitis.

� FA. Rush escarlatiniforme.� Angina de Vincent.� S. de Lamierre, absceso.� Faringitis, enterocolitis.� Neumonía, bronquitis.

� Neumonía, bronquitis.

Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97:949–54.

Agentesmás comunes• Virus respiratorios, principal causa de FA: 50 a 80%

§ ADV§ Rhinovirus§ Influenza§ Parainfluenza§ VRS

• Agentes bacterianos§ SBHGA: más frecuente

ü 25 a 35% niños (5 a 15 años) ----- 37% (< 18 años) Shaik N. Pediatrics 2010

ü 5 a 15% adultos

Pediatrics 2010;126;e557

ClínicaBacterianas . Virales� Odinofagia inicio rápido� Edad 5 – 15 años� Fiebre� Cefalea� Náuseas, vómitos, dolor

abdominal� Inflamación faringoamigdaliana� Exudado faringoamigdaliano� Petequias en paladar� Adenitis cervical anterior� Invierno e inicio primavera� Historia de contacto� Rush escarlatiniforme

� Conjuntivitis� Coriza� Tos� Diarrea� Disfonía� Estomatitis ulcerativa� Exantema Viral

Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977; 131:514–7.

Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972; 124:352–8.

Diagnóstico.Criterio clínico Score

JAMA. 2004;291:1587-1595

Testrápidodetección SBHGA• Prueba rápida de detección de antígenos que

detecta carbohidratos de la pared celular.

• Especificidad >95%. Bajos falsos (+)

• Sensibilidad 80% – 90%

• La ventaja comparativa con el cultivo:§ Detección inmediata de SBHGATanz RR, Gerber MA, Kabat W, Rippe J, Seshadri R, Shulman ST. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis Pediatrics 2009; 123:437–44.

Cultivofaríngeo SBHGA• Frotis faríngeo cultivado en agar sangre

§ Gold estándar para diagnóstico de FA§ Con buena técnica: sensibilidad 90 – 95%

§ Muestra correcta: torulado de ambas amígdalas y pared posterior de la faringe.

§ Tiempo de incubación:ü Cultivo a 35 – 37ºC por 18 a 24 hrsü Si son negativos: aumenta la sensibilidad cultivarlos por 24 hrs más a Tº

ambiente y releer a las 48 hrs§ Falsos negativos: por uso reciente de ATB

Gerber MA. Diagnosis of pharyngitis: methodology of throat cultures. In: Shulman ST, ed. Pharyngitis: management in an era of declining rheumatic fever. New York: Praeger, 1984:61–72.

Quiénesdebenserestudiados?� Todos (falla clínica 50%).

� No se recomiendan ni en adultos ni en niños en que la clínica sugiera cuadro viral.

� No en < 3 años, por baja incidencia de FR. y de SGA. excepto contacto con hermanos o compañeros de jardín infantil con FA. por SBHGA.

� Controles post tratamiento no están indicados.� No en contactos asintomáticos.

Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD, et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986; 1:1–7.

Aquienes cultivar� Todo niño, adolescente o adulto con alta sospecha y

test rápidos negativos.� En adultos no todos los test negativos deben cultivarse

por la baja incidencia de FR. Y SBHGA.� Pacientes con test rápidos positivos, NO cultivar por

alta especificidad.

Johnson DR, Kurlan R, Leckman J, Kaplan EL. The human immune response to streptococcal extracellular antigens: clinical, diagnostic, andpotential pathogenetic implications. Clin Infect Dis 2010; 50:481–90.

Kaplan EL. The group A streptococcal upper respiratory tract carrier state: an enigma. J Pediatr 1980; 97:337–45.

Tratamiento� Debe ser con el AB adecuado.

- Reducido espectro de actividad.- Baja incidencia de efectos adversos.- Bajo costo.

� En dosis y duración apropiada para erradicar el MO. de la faringe. (generalmente 10 días)

Penicilina o Amoxicilina

Tratamiento• S.pyogenes: resistencia descrita a PNC ≈ CERO

• NO es una urgencia ATB§ No hay riesgo en esperar 48 – 72 hs el cultivo del

exudado faríngeo para empezar el tratamiento.§ La prevención de la FR se puede lograr con tratamiento

iniciados 5 a 9 días después del inicio de los síntomas.§ Inicio precoz disminuye duración de la enfermedad.

Tratamiento

Tratamiento.� Antiiflamatorios no esteroidales pueden ser útiles en

la terapia del dolor o fiebre en casos moderados a severos.

� Aspirina NO dar en niños.

� Esteroides orales no están recomendados.

McNally D, Simpson M, Morris C, Shephard A, Goulder M. Rapid relief of acute sore throat with AMC/DCBA throat lozenges: randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2010; 64:194–207

.

FASBHGARecurrentes� Que sean genuinas.

� Que sea un portador con cuadros virales sobreagregados.

� La amigdalectomía como medida única no estárecomendada para disminuir las recurrencias.

Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144:S1–30.

Portadores SBHGA.� No se recomienda la búsqueda y menos el tratamiento

de la gran mayoria de los portadores.� Excepto: -Brote de FR., GNDA, infecciones invasoras.

-Brote de faringitis en comunidades cerradaso semiserradas.

- Antecedente de FR. personal o familiar.-Tonsilectomia conciderada solo por

portación.- Ansiedad familiar.

Terapia para portadores� Clindamicina: 23 – 30 mg/kg/d c/8h (300 mg/dosis)

10d.� PNC oral + Rifampicina: PNC 50 mg/kg/d c/6h

(500mg/dosis) 10d. + RMP 20mg/kg/d c/ 24 (600 mg/dosis) 4 ultimos días.

� Amoxicilina + Ac. Clavulánico: Amoxicilina40mg/kg/d c/8h (2000mg/d) 10d.

� PNC Benz. + Rifampicina: 600.000U <27kg. 1 dosis, 1.200.000U >27/kg 1 dosis + RMP 20mg/kg/d c/12 (600 mg/dosis) 4 días.