cocaÍna y marihuana prof. dr. guillermo dorado médico psiquiatra presidente del colegio...

COCAÍNA Y MARIHUANA

Prof. Dr. Guillermo Dorado

Médico PsiquiatraPresidente del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología (CLANP)

Profesor Adjunto Master en Drogodependencias Universidad del SalvadorMagister en Neuropsicofarmacologia, Universidad Favaloro

Director Médico de GENS Centro TerapéuticoBuenos Aires – Argentina

guillermodorado@clanp.org

Aumento en el consumo de paco

Lunes 26, Abril 2010 CLARIN.COM

El paco se presenta como una de las más graves manifestaciones de la amenaza de la drogadicción, porque tiene un costo menor que otras drogas y porque causa daños mas profundos e irreparables. Además, en muchas ocasiones, jóvenes dependientes del paco comenten delitos para conseguir dinero para la droga.

Un informe del Observatorio de Adicciones del Ministerio de Desarrollo Social de la Ciudad de Buenos Aires señala que, en cuatro grandes hospitales porteños se ha detectado un fuerte aumento en el número de personas atendidas que consumieron drogas y, en mayor medida, paco.

Se trata de una cuestión de orden sanitario y de seguridad que causa grandes daños personales y familiares y también al sistema de salud. En los últimos años autoridades sanitarias, expertos y madres de hijos adictos a la droga han reclamado, sin demasiado éxito, políticas más amplias sobre el problema, especialmente de prevención entre los jóvenes.

Según un informe hospitalario, el consumo de droga -sobre todo, paco- de los atendidos va en aumento. Es necesaria una política más amplia sobre el tema, especialmente en materia preventiva.

QUEDA EN LA ZONA DEL BAJO FLORES, DONDE EL DOMINGO PASADO MATARON A UN ESTUDIANTE DE FILOSOFIA

Cómo funciona el mayor centro de venta de drogas

Clarín recorrió el asentamiento adonde van a comprar desde consumidores de clase media hasta "paqueros". Allí los narcos peruanos tienen tres kioscos por cuadra y los vigilan con cámaras de video.

Domingo 18, Abril 2010 CLARIN.COM

villa 1-11-14 (del Bajo Flores)

HOJAS DE COCA

EXTRACTO DE COCA

PASTA BASE DE COCAÍNA (PACO)

PASTA LAVADA O SULFATO DE COCAÍNA

CLORHIDRATO DE COCAÍNA

FREE BASE O CRACK

CARBONATO POTÁSICO + KEROSENE

ÁCIDO SULFÚRICO

ÁCIDO SULFÚRICO + AMONÍACO

ACETONA ó ETER + ÁC CLORHÍDRICO + ALCOHOL

BICARBONATO SÓDICO + COCCIÓN

PACO

PASTA

BAZUCO

BASE

LATA

COCAÍNA: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

ORAL

20'

INHALADA

3-5'

INTRAVENOSA

14”

FUMADA

6-8”

COCAÍNA: MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT, NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo

• Estrategias de “inmunización” (vacuna anti-cocaína, Fox B. et als., 1999)

ESTIMULACION DEPRESION PSICOSIS

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ADICCIÓN A COCAÍNA (JERÍ, 1984)

•Consumo ininterrumpido buscando evitar la disforia

•Irritabilidad/ Impulsividad

•Dificultad para lograr anticipación (compromiso frontal)

•Delirios y alucinaciones

•Pérdida de control de conductas instintivas

RMN FUNCIONAL

LAS ADICCIONES COMO SÍNDROME DISEJECUTIVO FRONTAL

• El desarrollo de la enfermedad adictiva implica cambios en el funcionamiento cerebral, con compromiso variable de estructuras frontales (“Encefalopatía Cocaínica”, E. Kalina, 2006)

• Estos cambios llevan frecuentemente a diferentes manifestaciones clínicas, pasibles de confundir diagnósticos en comorbilidad

• Estas manifestaciones clínicas corresponden a distintos Estadíos de la enfermedad adictiva, la que librada a su evolución natural presentará cuadros psicopatológicos polimorfos y variados en Eje I

• Sólo debieran diagnosticarse Trastornos de Personalidad comórbidos cuando éstos preexistían al desarrollo de la adicción

• Muchos síntomas cognitivo-conductuales inherentes a la adicción pueden revertir con una buena evolución, pero debe considerarse a la Adicción como condición crónica e irreversible, por lo que su tratamiento debe necesariamente acompañar los diferentes estadíos de la enfermedad.

DORADO G, 2008

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR COCAÍNA

RECREACIONAL DEPRESIVO PSICÓTICO

1 2 3

1) Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios neuroplásticos

2) Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en neuroimágenes.Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses exóticos)

3) Aparición de síntomas psicóticos positivos

DORADO G, 2007

Uso de cualquier forma de cocaína por estudiantes, 2004:

Estudio de Observación del Futuro*Estudiantesdel 8º grado

Estudiantesdel 10º grado

Estudiantesdel 12º grado

En la vida 3.4% 5.4% 8.1%

Anual 2.0% 3.7% 5.3%

30 días 0.9% 1.7% 2.3%

*Pérez J. Drogas ilegales en Chile: los fundamentos de un pseudo-problema. Rev Psiquiatr 2001; 18: 41-48

Medicamentos para Prevenir la Recaída

• MODAFINILO

• ANTIDEPRESIVOS

• CLONIDINA

• ANTICONVULSIVANTES

• ANTIPSICOTICOS DE 2 Y 3 GENERACION

• VARENICLINA

MODAFINILO: ACCIONES

AGONISMO α1 ADRENÉRGICO Regulación de Alerta Ciclo sueño-vigilia Funciones pro-cognitivas Neuroplasticidad y

neuroprotección INCREMENTO DE

NIVELES DE GLUTAMATO EN MPA Y HP

DISMINUCÍON DE NIVELES DE GABA

Ph

Ph

S

O

CONH2

MODAFINILO Y GABA

• Modafinilo disminuye liberación de GABA en Área Medial Preóptica, Área Septal e Hipotálamo Posterior, posiblemente a través de acción agonista sobre receptores 5-HT3

Canal cloroCanal cloro

Agonistas GabaérgicoAgonistas Gabaérgicoss((MuscimolMuscimol))

AAntantagonistas Gabaérgicogonistas Gabaérgicoss((BicuculinaBicuculina))

AlcoholAlcohol

Sitio de Sitio de unión BZDunión BZD

AntagonistasAntagonistas

AntagonistasAntagonistasinversos (DBI)inversos (DBI)

ConvulsivantesConvulsivantes

BarbitúricosBarbitúricos

PicrotoxinaPicrotoxina

SuperficieSuperficieHidrofóbicaHidrofóbica

NeuroesteroidesNeuroesteroides

(α)²,β, (γ)²

γ

HIPOCRETINAS (OREXINAS)

• Nueva familia de péptidos

• Hipocretina-1 e Hipocretina-2

• Acción despertadora y activante

• Aumento índices EEG, electromiográficos y conductuales de despertar

• Reducción de sueño lento y REM

• Marcada actividad en Área Preóptica Medial, Área Septal y Sustancia Innominada

INTERACCIONES MODAFINILO-COCAÍNA

• Modafinilo presenta acciones opuestas a cocaína sobre dopamina y glutamato.

• Posible reversión de síntomas de abstinencia a cocaína por modafinilo.

• Se administró conjuntamente infusión de cocaína + modafinilo (200 ó 400 mg; n=7).

• Sin interacciones en TA, pulso, temperatura o ECG.

• Supresión de euforia cocaínica (p=0.02)Modafinil and cocaine: a double-blind, placebo-controlled drug interaction study. Dackis CA et als, Drug Alcohol Depend 2003 May 1;70(1):29-37

COCAÍNA: MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT, NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo

Estrategias de “inmunización” (vacuna anti-cocaína, Fox B. et als., 1999)

MODAFINILO BLOQUEA 50% DEL DAT

SISTEMA ENDOCANNABINOIDEO

Cinco ligandos endógenos o endocannabinoides (ECB)

Anandamida (agonista mixto CB1 y CB 2 )

2-araquidonoil-glicerol ó 2-AG (agonista mixto CB1 y CB 2 )

Noladin eter (agonista selectivo CB1)

N-araquidonoil-dopamina (NADA)Virodhamina

Enzimas biosintéticas y de degradaciónReceptores CB1 y CB 2

SISTEMA ENDOCANNABINOIDEO

• Sustancias endógenas con actividad lipofílica

• Acción sobre receptores específicos: CB1 (centrales) y CB2 (periféricos)

• Anandamida y 2Araquidonoglicerol (2AG)• Noladina y Virodhamina (agonista parcial)• Los endocannabinoides intervienen en las

transformaciones enzimáticas que conducen a prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos(1)

(1)Mechoulam R et als: The cannabinoid system: a chemist’s point of view, Marijuana and madness, Cambridge Univ Press, 2004

RECEPTORES CANNABINOIDEOS

• R-CB1 (Central) y R-CB2

(Sist. Inmunológico)

• R-CB1 localizados en axones y terminales nerviosas (presinápticos)

• Acoplados a proteína Gi

• Rol en la modulación de la liberación de NT

RECEPTORES CANNABINOIDEOS• RCB1 median los efectos inhibitorios del THC y

otros cannabinoides sobre la liberación de acetilcolina, glutamato, GABA, NA, dopamina y serotonina.

• Estos efectos, gatillados por influjo de Ca2+, generan los DSI (depolarization-induced suppression of inhibition) y DSE (depolarization-induced suppression of excitation) actuando como una modulación rápida de la neurotransmisión; un sistema de señalización retrógrado que puede influir sobre sinapsis en un radio de 40μm de diámetro.(2)

(2) Iversen L: How cannabis works in the brain, Marijuana and madness, Cambridge Univ Press, 2004

Ac. ARAQUIDÓNICO Y SIST. INMUNOLÓGICO

VÍAS DE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DE ANANDAMIDA

HOH2CH2CHNOC

anandamida

C

O

HO

Ác. araquidónicoFAAH

HO CH2 CH2 NH2

Ethanolamina

+

NAPE (N-acylphosphatidyl-ethanolamina)Ca2+

Protein-kinasa

FOSFOLIPASA-D

Fosfolípidos

+

+

Ω6-PUFA (dieta)

VÍAS DE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DE 2-AG

C

O

HO

Ác. araquidónico

C

O

O

2-Arachidonoglicerol

OH CH2

CH

OH CH2

FAAH / lipasas

Dia

cilg

lice

rol

Phosphatidilinositol (PI)

Lysophosphatidilinositol (LysoPI)

Fosfolipasa-C Fosfolipasa-A

Fosfolipasa-C

DAG lipasa

Monoacylglicerol acyltransferasa

Glicerol+

Ca2+

+

(–) AINE

FINALIZACIÓN DE ACTIVACIÓN POR ENDOCANNABINOIDES

• Sistema recaptador dentro de las neuronas y en

las células gliales.

• Liberación de endocannabinoides al medio

extracelular para actuar sobre receptores CB,

más frecuente a nivel presináptico.

• Actúan como neuromoduladores a nivel

presináptico, participando en el control de

liberación de GABA y Glutamato.

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR

CANNABIS

RECREACIONAL AMOTIVACIONAL DEPRESIVO PSICÓTICO

1 2 3 4

1) Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios neuroplásticos

2) Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en neuroimágenes

3) Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses exóticos)

4) Aparición de síntomas psicóticos positivos

DORADO G, 2007

NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓNNEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓNModif. De Koob GF, 1993

CB1 receptor

ESTADIO 1: PERÍODO RECREACIONAL

• Consumo equivalente a placer o automedicación

• Teoría del “todo el mundo fuma”• Negación del problema• Justificación del uso de marihuana• Argumentos seudocientíficos• Sostenimiento de actividades laborales o

intelectuales

ESTADIO 1: PERÍODO RECREACIONAL/TRATAMIENTO

LÍMITES

ESTADIO 2: PERÍODO AMOTIVACIONAL

• Pérdida de interés hacia las cosas, asociado a apatía y pasividad.

• Pérdida del deseo de trabajar, con pérdida de noción de rendimiento laboral, que lleva a menor productividad.

• Pérdida de energía y fatigabilidad fácil.• Indiferencia e irritabilidad.• Dificultades de concentración.• Desinterés por aspecto personal e higiene.• Preocupación cotidiana por obtención de cannabis y su

consumo.(1)

(1)Schwartz RH: Marijuana: an overview. Pediatr. Clin. North Am, 34, 305-317, 1987

ESTADIO 2: PERÍODO AMOTIVACIONAL/TRATAMIENTO• ATD (duales vs. ISRS)

• Memantine

• Vitamina E (1000 a 2000 UI)

• Gingko biloba

• Agonistas dopaminérgicos (piribedil, pramipexole)

ESTADIO 3: PERÍODO DEPRESIVO

• A menudo precedido por crisis de ansiedad (Pánico)

• Amplia asociación entre uso de cannabis y depresión.

• El Estudio Bovasso (2001) demuestra que 67% de usadores de cannabis sin síntomas depresivos, desarrollaron depresión durante 14-16 años de seguimiento, comparados con el 31% de controles sin antecedentes de uso de cannabis.(1)

(1)Bovasso G: Cannabis abuse as risk factor for depressive symptoms. Am. J. Clin. Psychiatry, 158,2033-2037, 2001

ESTADIO 3: PERÍODO DEPRESIVO/TRATAMIENTO

• ATD (duales vs. ISRS)• Memantine• Vitamina E (1000 a 2000 UI)• Gingko biloba• Agonistas dopaminérgicos (piribedil,

pramipexole)• Anticonvulsivantes (lamotrigina,

pregabalina, gabapentin, topiramato, valproato, carbamacepina, hidantoína)

ESTADIO 4: PERÍODO PSICÓTICO

• Usadores de marihuana son más propensos a presentar síntomas psicóticos leves (experiencias inusuales, anhedonia, desorganización cognitiva e impulsividad-agresividad).(1)

• Disfunción de R-CB1 puede contribuir a la fisiopatología de la esquizofrenia.(2)

(1)Verdoux H: Cannabis and psychosis proneness, Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004

(2)D’Souza C et als: Cannabinoid model psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and implications for schizophrenia, Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004

ESTADIO 4: PERÍODO PSICÓTICO/TRATAMIENTO

• APS de 2ª y 3ª generación (quetiapina, risperidona, olanzapina, sertindole, aripiprazol). Evitar butirofenonas

• Anticonvulsivantes (lamotrigina, pregabalina, gabapentin, topiramato, valproato, carbamacepina, hidantoína)

• clonidina

CONCLUSIONES

• El consumo de marihuana se ha visto incrementado en nuestro país y en el mundo durante los últimos años

• La concentración de alcaloides (THC y otros) se ha incrementado notablemente por la manipulación genética y el cultivo intensivo

• Existe una peligrosa “naturalización” del consumo de marihuana, equiparado a una visión “progresista” y minimizando sus riesgos (adolescentes)

CONCLUSIONES

• El consumo de cocaínas fumables se ha visto incrementado en nuestro país y en el mundo durante los últimos años, sobre todo por los menores costos y la menor utilización de precursores químicos

• La impulsividad y violencia son la consecuencia inevitable de la “neandartalización” que produce su consumo

• Los estadíos con síntomas psicóticos representan un problema grave de Salud Pública para el que no están preparados los Sistemas de Salud

www.gensct.orgguillermodorado@clanp.org