clasificación y valoración de las heridas y úlceras

Clasificación y Valoración de las Heridas y Úlceras por Pie Diabético.

Alejandra Sandoval T.Post-título manejo

Avanzado de Heridas

Valoración Integral del Paciente

Psicológica

Física

Factores de riesgo

Social

Docente: alejandra Sandoval T 2

VALORACION

Identificación y descripción de la lesión que nos da información sobre tamaño, forma aspecto, localización y su estado actual.

HERIDA:

Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de piel o mucosa

Docente: alejandra Sandoval T 4

ULCERA:

Lesión de piel con o sin pérdida de continuidad que inicia proceso de reparación tórpida

Docente: alejandra Sandoval T 5

Docente: alejandra Sandoval T 6

Docente: alejandra Sandoval T 7

Docente: alejandra Sandoval T 8

Docente: alejandra Sandoval T 9

1 A 5 ML 5 A 10 ML > 10 ML

Docente: alejandra Sandoval T 10

Docente: alejandra Sandoval T 11

Docente: alejandra Sandoval T 12

1 2 3 4Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %

75% 10%100%

25%3

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

Docente: alejandra Sandoval T 13

1 2 3 4Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %

Edema Ausente + ++ +++

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

Docente: alejandra Sandoval T 14

1 2 3 4Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

Docente: alejandra Sandoval T 15

1 2 3 4

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10

Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

Docente: alejandra Sandoval T 16

Valoración de Úlcera Pie Diabético Valoración de Úlcera Pie Diabético

MAYOR EXTENSION

PROFUNDIDAD

EXUDADO CANTIDAD

EXUDADO CALIDADTEJIDO ESFACELADO

O NECROTICO

TEJIDO GRANULATORIO

EDEMA

DOLOR

PIEL CIRCUNDANTEE.U. CECILIA LEAL E.U ISABEL ABURTO E.M. PATRICIA MORGADO

GANGRENASANA DESCAMADA ERITEMATOSA MACERADA

.++++

0 - 1 2. - 3 4 - 6. 7 - 8 9 - 10

AUSENTE .+ .++ .+++

> 75 %

100- 99% < 99 - 75% < 75 - 50% < 50 - 25% < 25

AUSENTE < 25% 25 - 50% >50 - 75%

MUY ABUNDANTE

SIN EXUDADO SEROSO TURBIO PURULENTO LOCALIZADO PURULENTO GENERALIZADO

AUSENTE ESCASO MODERADO ABUNDANTE

> 10 CM

0 < 1 CM. 1 - 2 CM. > 2 - 3 CM. > 3 CM

0 - 1 CM. > 1 - 3 CM. > 3 - 6 CM > 6 -10 CM

5

ERITEMATOSO ENROJECIDO AMARILLO PALIDO NECROTICO GRISACEO NECROTICO NEGRUZCO

DIAGRAMA DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO

ASPECTO

1 2 3 4

Docente: alejandra Sandoval T 17

Ficha de Registro de Valoración de la Ficha de Registro de Valoración de la Úlcera del Pie DiabéticoÚlcera del Pie Diabético

FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO

Información básica

Fecha N° de ficha _____________________ Edad ___________ años

Nombre _____________________________________________________________________ Sexo M F

Diagnóstico : __________________________________________________________________________________

Indice de Masa Corporal = P/T2 : Enflaquecído _______ Normal _________ Sobrepeso _________ Obeso______

Antecxedntes mórbidos Sí No Exámenes __________Diabetes _______ _______ Hematocrito __________Hipertensión arterial _______ _______ Hemoglobina __________Cáncer _______ _______ VHS __________Inmunodepresión _______ _______ Albuminemia __________Tabaquismo _______ _______ Proteinemia __________insuficiencia venosa _______ _______ Cultivos __________Insuficiencia arterial _______ _______ Otros __________

Otras __________________________________________________________________________________________Antibioticos _______________________________________________ Corticoesteroides ______________________Tratamiento anticoagulante ___________________________________ Otros ________________________________

FECHA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ASPECTO DIAMETRO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PROFUNDIDAD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 CANTIDAD EXUDADO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 CALIDAD EXUDADO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 TEJIDO ESF/ NECROTICO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 TEJIDO GRANULATORIO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 EDEMA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DOLOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PIEL CIRCUDANTE 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PUNTAJEGRADO DE ULCERAAGENTE UTILIZADOAPOSITO O COBERTURATIPO DE FIJACIONNombre del evaluador

Clasificacion de las heridas o úlceras según puntación :

Grado 1 = 10 a 15 puntos Grado 4 38 a 45 puntosGrado 2 = 16 a 26 puntos Grado 5 46 a 50 puntosGrado 3 = 27 a 37 puntos

NOTA : Para apreciar cambios significativos en la evaluación de las heridas o úlceras, es recomendable valorarlas cada 10 días, con un mínimo de 7

Docente: alejandra Sandoval T 18

1 A 5 ML 5 A 10 ML > 10 ML

1 2 3 4 5Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico

Pálido Grisáceo NegruzcoMayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm

Profundidad 0 < 1- 1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cmExudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento

gangrenosoTej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%

Tejido granulatorio 100 -- 99 % < 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25%

10%

75%100%

25%3

DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO

1 2 3 4 5Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico

Pálido Grisáceo NegruzcoMayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm

Profundidad 0 < 1 -1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cmExudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento

Gangrenoso

Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25%

Edema Ausente + ++ +++ .++++

DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO

1 2 3 4 5Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico

Pálido Grisáceo NegruzcoMayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm

Profundidad 0 < 1-1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cmExudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento

gangrenosoTejido esfacelado o

necróticoAusente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25%Edema Ausente + ++ +++ .++++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 09 -- 10

DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO

1 2 3 4 5

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico Pálido Grisáceo Negruzco

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cmProfundidad 0 < 1-1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento

GangrenosoTejido esfacelado o

necróticoAusente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25%Edema Ausente + ++ +++ .++++Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 09 -- 10

Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena

DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO

CLASIFICACION GENERAL

HERIDAS Y ULCERAS

Tipo 1

Eritema cutáneo sin pérdida de continuidad ,con cambios de coloración,temperatura,edema,sensibilidad,Induración.

Tipo 2

Pérdida de epidermis,dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección

Tipo 3

Pérdida completa de epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo.

Tipo 4

Completa pérdida del espesor de la piel , extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo y estructuras de soporte.

CLASIFICACION

ULCERAS PIE DIABETICO(Dr.Wagner)

Grado 0Grado 0

Grado IGrado I

Grado IIGrado II

Grado IIIGrado III

Grado IVGrado IV

Grado VGrado V

Clasificación Úlceras Clasificación Úlceras Pie DiabéticoPie Diabético (Dr. Wagner)(Dr. Wagner)

Grado 0

Pie de alto riesgo Lesiones preulcerativasUlceras antiguas cicatrizadasDeformaciones óseas

Docente: alejandra Sandoval T 35

Grado 1

Ulcera superficialSin compromiso tejido subcutáneoSin infección clínica

Docente: alejandra Sandoval T 36

Grado 2

Herida o úlcera profunda Compromiso de tendones Frecuentemente infectada

Docente: alejandra Sandoval T 37

Grado 3

Compromiso óseo

Docente: alejandra Sandoval T 38

Grado 4

Gangrena localizada (digital, talón o dorso)

Docente: alejandra Sandoval T 39

Grado 5

-Gangrena del pie

Docente: alejandra Sandoval T 40

Bibliografía

• Guía N° 6 “ curación avanzada de las úlceras del pie diabético”. (2005). Fundación Instituto Nacional de Heridas.

• Guía N° 1. “ Manejo y tratamiento de las heridas y úlceras, clasificación y valoración”. (2005). Fundación Instituto Nacional de Heridas, Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.

Docente: alejandra Sandoval T 41