clase metastasis
Post on 25-Jun-2015
412 Views
Preview:
TRANSCRIPT
METÁSTASIS ÓSEAS
Dr. Ignacio Toledo noviembre 2010
METASTASIS OSEAS: Generalidades
Es el más común de los tumores malignosParticularmente en personas adultas La gran mayoría afecta el esqueleto axial (cráneo columna y pelvis) y segmentos proximales de H largosDel 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis (pulmón, hígado, hueso)La mayoría de las metástasis son asintomáticasEn el 10%-15% de los casos no se diagnostica el tumor primitivoMás del 90% de las lesiones metastásicas en los huesos son causados por tumores primarios de mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides
Frecuencia de aparición
1º mama en la mujer, próstata en el varón
2º pulmón
3º riñón
4ºtiroides.
El dolor es el principal síntoma clínico
El tratamiento es paliativo no curativo
METASTASIS OSEAS: Generalidades
TIPOS DE METÁSTASIS
OSTEOLÍTICAS (10%)• Próstata• Hígado • Tiroides • Leucemias• Linfomas• Mieloma Múltiple
OSTEOBLÁSTICAS• Adenocarcinoma de próstata• Enfermedad de Paget• Carcinomas de:
- Páncreas
- Mama
- Estómago
MIXTAS• La mayoría
microscópicamente pertenecen a éste grupo
Origen y porcentajes de metástasis en el esqueleto
Tipo de tumorIncidencia por
100.000(hombre/mujer)
% de pacientes que
evolucionaran a metástasis
óseas
% de pacientes que sufrirán
fractura patológica
Mama 0.8/108.8 50-85 50-55
Pulmón 82.5/37.8 30-50 9
Próstata 92.2/0 50-70 6
Renal 11.6/5.6 30-50 11
Tiroides 2.5/6 40 5
*DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html
Metástasis óseas
Las lesiones encontradas en las necropsias son más numerosas que las diagnosticadas clínicamente
Vías De diseminación
MAMA
PROSTATA
PULMON
Diseminación hematógena
Raro por continuidad
Muy raro por vía linfática
La vía más frecuente involucra la invasión de los vasos sanguíneos por células tumorales a través del plexo venoso de Batson
Constituye una red venosa avalvular que interconecta el
Sistema venoso paravertebral con el sistema venoso torácico,
Abdominal y torácico
Tiene la particularidad de favorecer las metástasis por el
Flujo lento
LOCALIZACIONES
SUELEN SER LESIONES MÚLTIPLES61,8% Columna Vertebral (CUERPO)10,4% Fémur (DIÁFISIS-METÁFISIS)9,5% Costillas8,8% Cráneo (BÓVEDA)4,7% Pelvis2,1% Esternón1,3% HúmeroMuy raro distal a la rodilla o el codo EXCEPTO Melanoma y Ca.tiroides frecuentes en codos y rodillas y Ca. pulmón frecuentes en manos y pies
Diagnóstico
CLÍNICA RX, TAC y RNM Gammagrafía ósea Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc
(próstata) Laboratorio: calciuria, hidroxiprolina, sialoproteína ósea Biopsia Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina,
propétidos PICP y PINP Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida
tartrato-resistente, deoxypiridinolina, pyridinolina, telopéptidos CTx y NTx
CLÍNICA DE LAS METÁSTASISDolor e impotencia funcional S. PREDOMINANTE! - X destrucción ósea
- X irritación perióstica - X compresión nerviosa
PancitopeniaFiebre, Pérdida de peso, anorexiaElevación: Fosfatasa alcalina Calcemia Velocidad de sedimentaciónRiesgo de: Infecciones Fracturas patológicas Complicaciones medulares
LABORATORIO
• La hipercalcemia y calciuria• La fosfatasa alcalina aumenta en las mts.
Osteoblásticas• El antígeno prostático específico y la fosfatasa
ácida aumentan en el cáncer de próstata. • La hematuria en el cáncer renal• Anemia• Proteinograma electroforético• La VSG en el mieloma múltiple
Metástasis osteolíticas
Factor estimulante del osteoclasto: aumento de PTHrP en ca. mama y pulmón
Degradación del colágeno, mieloma, TCG.: metaloproteasas de la matriz, colagenasa intersticial (MMP-1) y colagenasa 13 (MMP-13)
Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la neurocondrina
Metástasis osteocondensantes
La osteocondensación es debida a la osificación del estroma fibroso inducida por las células tumorales
Mitógenos que activan osteoblastos?Mediadores potenciales: TGF, FGF,
Endotelina-I, PSA, PDGFBMP-6 elevado en el ca. próstata
RADIOLOGIABenigno/MalignoOsteolítico/
Osteoblástico/MixtoPérdida del 40%-50%
de hueso trabecular para ser visible
GAMMAGRAFIAMás sensible que la RXValora todo el esqueleto
Estudios por imágenes
TACÚtil en las áreas
donde la anatomía dificulta la RX: columna, pelvis y escápula
RNMCambios en la
médula óseaInvasión de partes
blandasMuy sensibleMetabolismo óseo
Estudios por imágenes
Formas de presentación
Carcinoma primario conocido: Dolor óseo Hallazgo radiográfico / RNM sospechoso Fractura patológica
Carcinoma primario no conocido con lesión ósea destructiva
Tumor primitivo conocido
Alto índice de sospechaCon dolor no explicado, la RX puede ser
insuficienteLa metástasis se puede desarrollar con
intervalo libre largoHay metástasis solitarias (riñón, tiroides,
adenocarcinomas)
Tumor primitivo no conocido
Valorar si la lesión es única o múltipleEstar seguro de que no es un tumor
primitivoEstudio cuidadoso de la biopsia
RX: Aplastamiento L2Metástasis cáncer de laringe
RX Frotis en fresco Hueso
Células epiteliales con tendencia a formar glándulas e incluidas en un estroma fibroso
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DE LAS METASTASIS OSEAS
Metástasis como “tumor primitivo”
La histopatología de la metástasis recuerda al tumor primitivo:
Carcinoma folicular de tiroidesHipernefroma de células clarasAdenocarcionoma del tubo digestivo
Diagnóstico diferencial de las metástasis óseas
Mieloma múltipleLinfomaEnfermedad de PagetMalignización Enf.PagetHiperparatiroidismoSarcoma post-radiación
TUMORES PRIMITIVOS
CondrosarcomaFibrohistiocitoma
malignoFibrosarcomaOsteosarcoma
Factores pronósticos
Intervalo librePerformans status: respuesta a la
irradiación antálgica y al tratamientoLocalización tumor primarioNúmero de metástasisDistribución de las metástasis (existencia
de metástasis extraóseas)
Niveles de performans status
0 Actividad normal
1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la actividad habitual
2 Encamado < 50% del tiempo diurno
3 Encamado > 50% del tiempo diurno
4 Permanentemente encamado
Riesgo de fractura en las metástasis ósea
Destrucción ósea solamente líticaLesiones permeativas en huesos largosLocalizaciones de alto riesgo: Región subtrocantérea Diáfisis femoral Región intertrocantérea Región diafisometafisaria femoral
distal
CRITERIOS DE FRACTURA INMINENTE
• Dolor al soportar peso, • Tamaño superior a 2.5-3 cm y • Afectación de más del 50% de la
cortical
Valoración del riesgo de fractura patológica (sistema Mirels)
1 2 3
LocalizaciónExtremidad
superiorExtremidad
inferior Cadera
Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3
Destrucción ósea
BlásticaLítica - Blástica
Lítica
Dolor Medio Moderado Al andar
Alto: 9 o más p. Moderado: 8 p. Bajo: 7 p.
Objetivos en el tratamiento de las metástasis óseas
Establecer el diagnóstico correctoAliviar o mejorar el dolorMantener o restaurar la funciónAcortar el tiempo de recuperación: lo más corta posibleMinimizar el riesgo de complicacionesAcortar el encamamiento; hospitalización cortaEvitar ansiedadEvitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del
tratamiento
TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS (multidisciplinario)
SistémicosQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAANTIALGICO Y MEDICOIRRADIACION CORPORAL TOTAL
LocalesQUIRURGICO ( profilaxis de las FX )FISICOSMEDICOS
La cirugía es un tratamiento paliativoIndicaciones:Metástasis única
Fractura patológica espontánea
Riesgo de fractura
Dolor localizado intensoValorar: Pronóstico
LocalizaciónSe complementa con el tratamiento sistémico
Generalidades deltratamiento quirúrgico
Tratamiento de las fracturas patológicas
Se discute la indicación de resección del focoPrótesis de sustitución masivasOsteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y
placas. Técnica del “cemento armado”Cementar el foco resecadoNo utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que
administrar radioterapiaUtilizar materiales biológicamente inertes
top related