clase gran quemado
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CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL
PACIENTE GRAN QUEMADO
Equipo Docente ENF 349 / 2015
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Conocer la magnitud del problema.
Conocer e identificar los signos y sntomas del paciente gran quemado.
Conocer e integrar los aspectos fisiopatolgicos del paciente gran quemado.
Conocer el manejo y tratamiento de estos pacientes.
Identificar los cuidados de enfermera para el paciente gran quemado.
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Objetivos de la Clase
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Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes.
Minsal (2007)
Quemaduras .
Gran Quemado
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Conceptos
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En Chile cada ao sufren quemaduras 50.000 personas de estas el10% requiere hospitalizacin y un 1% muere.
Ocurren ms frecuentemente entre personas de estratosocioeconmico bajo , producto del hacinamiento.
Tambin hay mayor incidencia entre los: alcohlicos, toxicmaniacos y
tabaquismo importante.
El grupo mayor de quemados son nios menores de 6 aos
(especialmente hombres).
Minsal, (2007)
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Magnitud del Problema
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Tasa de quemaduras elctricas ha aumentado principalmente a costadel grupo laboralmente activo (20 a 59 aos). Este tipo de lesin seasocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones yalteraciones funcionales.
Tasas de mortalidad especfica por quemaduras en descenso exceptoen los mayores de 60 aos.
Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causade hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos.
Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios desalud, son el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratoriooriginado por inhalacin de humo
Minsal (2007)
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Magnitud del Problema
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Qu ha cambiado en Chile los ltimos aos? 2005 2013
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Magnitud del Problema
Fuente: Dr. Jorge Villegas Avances en la atencin del paciente quemado Octubre 2013
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En el diagnstico del paciente gran quemado se debe considerar:
La extensin de las quemaduras:
Regla de los 9 de Wallace y la regla del 1 o palma de la mano, en adultosmayores de 15 aos
La Grfica de Lund y Browder, en nios.
La profundidad de las quemaduras (Benaim).
La localizacin de las quemaduras. (reas funcionales, pliegues)
La edad del paciente.
La gravedad.
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Criterios para realizar diagnstico
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Grfica de Lund y Browder
Regla de los nueveRegla del 1% o palma de la mano
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Extensin
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Profundidad Caracterstica
Superficial TIPO A
Dolor intensoEritemaAmpollas
Intermedia TIPO ABHipoalgesiaSuperficie algo plida
Profunda TIPO BIndoloraBlanquecina, marrnCorreosa al tacto
Clasificacin de Profundidad Segn Benaim
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Profundidad
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Se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
cara
cuello
manos y pies
pliegues articulares
genitales y perin
mamas
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Localizacin
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El pronstico del paciente quemado es
menos favorable en los extremos de edad:
Pacientes < 2 aos
Pacientes > 60 aos
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Edad
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Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida
I.G.= (% Q Ax1) + (% Q ABx2) + (% Q Bx3) + Edad (Mnimo 20 aos)
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ndice de Gravedad
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NDICE PRONSTICO
21-40 Leve: sin riesgo vital
41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
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ABC del quemado
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin con fluidos.
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Valoracin y manejo inicial
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Valoracin y manejo inicial
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1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC
2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
3. Paciente con injuria inhalatoria.
4. Quemaduras por electricidad de alta tensin.
5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano.
6. Falla en la reanimacin.
7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)
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GES 2007
Criterios de ingreso a Unidades de Paciente Crtico
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Proteger rganos y funciones vitales.
Reducir stress neurolgico y metablico.
Disminuir riesgo de complicaciones.
Proporcionar bienestar o confort personal.
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Objetivos Generales del Cuidado de Enfermera
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Conocer la fisiopatologa de las quemaduras.
Determinar la gravedad.
Mantener va area permeable y estabilizada.
Estabilizar equilibrio hdrico.
Evaluar dolor y ansiedad.
Evaluar y estabilizar lesiones y traumas.
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Para la consecucin de estos objetivos
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Revista Ciencias Biomdicas 2011
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HEMODINAMICAS
Hipovolemia
RESPIRATORIAS
Obstruccin de la va area (edema)
RENALES
Disminucin del flujo renal
HEMATOLGICAS
Trombocitopenia ( 72 hrs.)
Trombocitosis
Alto riesgo de tromboembolismo
La hemlisis depende de la extensin de la lesin ( 20% SCQ = 15% GR destruidos )
SIRS Sndrome Inflamatorio Sistmico
temperatura > 38 C o < 36 C;
frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto;
frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg;
leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l.
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Alteraciones Sistmicas
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Hemograma (incluyendo plaquetas)
Lactato
Gases Arteriales
Electrolitos plasmticos
Creatinina y nitrgeno ureico
Proteinemia, albuminemia
Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK
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Exmenes de Laboratorio
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Recuento de plaquetas
Glicemia
PCR
pH urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura elctrica)
Calcio, fsforo, magnesio
Enzimas cardiacas
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Exmenes de Laboratorio
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Aporte de volumen en primeras 24 hrs
Frmula de Parkland: Adulto Ringer Lactato o Fisiolgico 4 ml x % SCQ x kg. El 50% del
volumen las primeras 8 hrs. Y el 50% restante en las 16 hrs. restantes.
Con injuria inhalatoria 5.6 ml
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DISTRIBUCIN DEL VOLUMEN CALCULADO SEGN
LA REGLA DE PARKLAND PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS
1 - 8 horas 1/2 del volumen calculado
8 - 16 horas 1/4 del volumen calculado
16 - 24 horas 1/4 del volumen calculado
Tratamiento
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Frmula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios:
4ml x % SCQ x Kg
+Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos 20 ml por kilo peso > 20 kilos
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En Pediatra
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MEDIDAS DE MONITORIZACIN DE LA REANIMACIN DEL QUEMADO
Monitorizacin continua:
ECG/ Presin arterial/ Pulsioximetra/ PVC/ Temperatura
Diuresis
Monitorizacin intermitente:
Hemoglobina y hematocrito.
Electrolitos
Creatinina y urea
Estudio de coagulacin
Radiografa
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Tratamiento
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Primera opcin: vena perifrica, rea no quemada
Segunda opcin: vena central, rea no quemada
Tercera opcin: vena perifrica, rea quemada
Peor opcin: vena central, rea quemada
En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser
removidos lo antes posible.
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Accesos Venosos
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Dentro de los cuidados iniciales se debe verificar la permeabilidad de la
va area y ventilacin, se debe administrar O2 humidificado al 100% con
mascarilla de recirculacin
INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE INTUBACIN
Indicaciones absolutas:
Ventilacin rpida y superficial de 35-40 rpm
Ventilacin inadecuada de 8-10 rpm
Obstruccin mecnica de la va area por traumatismo, edema o laringoespasmo
Gasometra arterial con pH < 7,20 - pO2 < 60 mmHg - pCO2 > 50 mmHg
Indicaciones relativas
Antecedentes de explosin o fuego en lugar cerrado
Pelos nasales o mucosa oral chamuscada
Eritema en paladar
Holln en boca, laringe o esputo
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Soporte Ventilatorio
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El manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir sus dos componentes:
el dolor basal
el dolor asociado a los procedimientos.
Paracetamol ms un opiceo ms un antiinflamatorio no esteroidal
Las dosis se ajustan de acuerdo a la edad, peso, y respuesta teraputica.
El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo, utilizando potentes opiceos endovenosos.
Puede requerirse tambin sedacin profunda o anestesia general, segn sea el caso
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Control del dolor
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Prdida de calor Conduccin
Evaporacin
Aumento de la hipoperfusin vasoconstriccin
Aumento del consumo de oxgeno
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Control de la temperatura
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Alimentacin enteral precoz SNY SNG
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RequerimientosPara el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra.Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)
Soporte Nutricional
La alimentacin enteral precoz se asocia a mejores
pronsticos, iniciar dentro de las primeras 6 horas
La nutricin parenteral es de excepcin; usar en
caso de no lograr adecuado aporte calrico y
proteico por va enteral.
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El objetivo principal o la finalidad en el tratamiento de un paciente quemado es la sustitucin de la piel quemada por piel sana lo ms rpidamente posible y con los mejores resultados estticos y funcionales.
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Tratamiento Quirrgico
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Todos los aseos quirrgicos y curaciones realizados en pabelln
Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas
Prevenir hipotermia
Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)
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Tratamiento Quirrgico
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El aseo quirrgico inicial del paciente quemado deberealizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto devista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicinefectiva de fluidos), con evacuacin vesical funcionante, ydolor abolido. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otroscontaminantes.
Lavado con suero fisiolgico abundante.
Escarotoma o Fasciotomia, desbridamiento compartimentosmusculares cuando est indicado.
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Fasciotoma
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Vendajes:
Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.
Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
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Se aplica a la extirpacin de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolucin tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.
Puede ser:
Inmediata: en las primeras 24-48 hrs ( no es usual en grandes quemados debido a su inestabilidad hemodinmica)
Precoz: entre 3 y 5 da
Tarda: posterior al 5 da
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarectoma ms fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.
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Escarectoma
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En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizarescarectoma precoz y curaciones adecuadas.
Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular.
La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su usodepende de las condiciones locales y generales del paciente, delporcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficiedadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.
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Cobertura Cutnea
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Adherencia firme a la herida
Barrera bacteriana
Barrera para evaporacin y perdida de lquidos
Barrera perdida de calor
Disminuya el dolor
Duradera, flexible, no toxica
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Propiedades ideales de la cobertura cutnea
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Transitoria: Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado criopreservado Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado Coberturas sintticas semipermeables Coberturas sintticas porosas
Definitiva: Injerto autlogo Injerto de piel total Colgajos Cultivo de queratinocitos Sustitutos drmicos
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Tipos de coberturas cutneas
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Objetivos especficos de la atencin
Valoracin de la lesinAsegurar permeabilidad de la va area y funcin
ventilatoriaEstabilizar la HemodimamiaEvitar la hipotermiaPrevenir infeccionesDisminuir el dolorReducir la ansiedad y el temor
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Cuidados de Enfermera
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Preescolar de 2 aos 10 meses de edad, previamente sano,sufre accidente en el hogar. Se derrama lquido caliente(cazuela) sobre cabeza, tronco y extremidades inferiores,resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que constituyeun gran quemado. Se hospitaliza en Unidad de CuidadosIntensivos. Cursa los primeros das con gran inestabilidadhemodinmica (hipotensin de difcil manejo), con sndromede distrs respiratorio agudo y colonizacin traqueal porStreptococcus pneumonie. Se conecta a VMI. Recibemltiples transfusiones, instalacin de catter venosocentral y de sonda Foley .
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Caso clnico
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DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones
Dficit de volumen de lquido
Quemadura de amplia extensin Fracaso de mecanismo regulador
Hipotensin Mantener el volumen de liquido adecuado y el equilibrio hidroelectroltico
Control de signos vitales cada 1 hora o segn condicin del paciente. Mantener VVP o CVC permeable Administrar volumen SIM Administrar DVA SIM BHE Peso diario ( dentro de lo posible)
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Proceso de Enfermera
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DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones
Dolor agudo Destruccin de la piel y los tejidos y formacin de edema
Llanto,Expresin verbal y facies de dolor
Disminucin y control del dolor
Administracin de analgesia SIM Mantener posicin cmoda Evitar procedimientosdolorosos en lo posible
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Proceso de Enfermera
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DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones
Alteracin de la integridad cutnea y riesgo de infeccin
Quemaduras extensas
Interrupcin de la continuidad de la superficie cutnea, lesiones.
Mantener la lesin cutnea limpia y con adecuada irrigacin para lograr una buena cicatrizacin
Valoracin frecuente de las lesiones Mantener piel limpia y seca Observar apsitosPreparacin para pabelln en caso de aseo quirrgico u otro Administra terapia Antibitica en caso que est indicado
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Proceso de Enfermera
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DIAGNOSTICO R/C CD Objetivo Intervenciones
Alteracin del intercambio gaseoso
Distress respiratorio Desaturacin, Coneccin VMI
Mantener funcin respiratoria dentro de parmetros normales apoyado con VMI
Posicin semifowler en lo posible.Control de signos vitales cada 1 hora Control de parmetros del ventilador Mantener va area permeable Toma de GSA segn indicacin
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Proceso de Enfermera
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Alto riesgo de infeccin cutnea
Riesgo de hipotermia
Riesgo de alteracin de la funcin renal
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Otros posibles problemas de Enfermera
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Referencias Bibliogrficas
Minsal ( 2007) Gua Clnica Gran Quemado
Alspach (2000) Cuidados intensivos de enfermera en el adulto. Pg.. 753 -768 5 ed. McGraw- Hill Interamericana
Doenges.M (2008) Planes de cuidados de Enfermera 7 ed. McGraw- Hill
Albornoz, Claudia R, Villegas, Jorge, Pea, Vernica, & Whittle, Sandra. (2013). Epidemiologa del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pblica de Santiago. Revista mdica de Chile, 141(2), 181-186. Recuperado en 20 de enero de 2014, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872013000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0034-98872013000200006.
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