clase 5 a examen osteoarticular urp

“La Medicina es una disciplina de incertidumbres y un arte de probabilidades”

Sir William Osler

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR Y MUSCULAR

Dr. CARLOS G. MEDINA SORIANO MSPMédico Internista

HOSPITAL DOS DE MAYO

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEORTICULAR Y MUSCULAR

I.- ANAMNESIS

A.- FILIACIÓN Y ANTECEDENTES PERSONALES

• Reumatismo poliarticular: más frecuente en blancos, los judíos

• Gota: más frecuente en blancos que latinos• Hundimiento discal de L5: más frecuente en los

esquimales, más acentuado a medida que la edad avanza, existiendo un factor hereditario.

I.- ANAMNESISA.- FILIACIÓN Y ANTECEDENTES PERSONALES

Edad: - < 20 años: Reumatismo Poli articular Agudo frecuente en jóvenes

• La enfermedad de Still • Artritis, osteítis aguda (tuberculosas y otras)

niños y adolescentes• 20 a 30 años: espóndilo artritis anquilosantes• 30 a 50 años: Artritis reumatoide en + del 50% e

inicio de la Gota• Más de 60 años: alteraciones esqueléticas por

osteoporosis y neoplasias

Sexo:• - En la Mujer es más frecuente la Poliartritis crónica

progresiva, siendo la Artritis Reumatoidea, relación con el varón de 5 a 1 En la mujer, después de los 50 años, hay alteraciones de la estática vertebral con cifosis dorsal, hiperlordosis lumbar compatible con el Síndrome doloroso osteoporótico postmenospáusico.

• En el varón la Espondilosis deformante y otros procesos degenerativos: la Gota, la artritis infecciosa de tipo Gonocócica, por lo que hay que buscar antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual.

LUGAR DE RESIDENCIA :

• Relatar los lugares donde permaneció tiempo prolongado el paciente, buscando zonas endémicas de infecciones crónicas como por ejemplo La Brucellosis, sobre todo en pacientes que como único síntoma tienen el dolor articular especialmente en la zona lumbar.

• El reumatismo es más frecuente en zonas húmedas y frías, por razones climáticas la composición del agua puede variar, con excesos de Hierro, Fluor o Calcio, y como consecuencia alteraciones óseas, mialgias y artralgias.

OCUPACIÓN :• La actividad laboral tiene influencia para

las enfermedades osteoarticulares, desde las posiciones prolongadas y continuas hasta la contaminación ambiental con sustancias inorgánicas volátiles,

• Asociar dolor de rodillas y muñecas en personas que se dedican a la lavandería, agricultura, odontólogos, sastres, así como, Neumoconiosis y Artritis

I.- ANAMNESIS

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

DOLOR:

El alumno deberá tener en cuenta al examinar el sistema Osteoarticular el siguiente esquema:

• Fluxión articular

• Movilidad regional

• Percepción de crujidos

• Estado general

I.- ANAMNESISB.- ENFERMEDAD ACTUAL

DOLOR:CARACTERÍSTICAS:• Forma de inicio • Ritmo• Inflamación: Mecánico, Funcional, Neoplásico.• Extensión de la afectación• Irradiación• Tumefacción Articular• Movilidad articular: Anquilosis, Bloqueo articular,

Hipermovilidad, Laxitud articular. • Ruidos articulares

I.- ANAMNESISB.- ENFERMEDAD ACTUAL

DOLOR:CARACTERÍSTICAS:

Ruidos articulares: • Chasquidos:

- Separación brusca de dos superficies articulares -Enganche de un tendón con una prominencia ósea y suelta bruscamente

- Roce entre dos estructuras óseas extracapsulares - Cuerpos libres intra articulares

• Crujido: artropatías crónica

• Roces: vainas tendinosas

II- EXAMEN FISICO• INSPECCIÓN Y PALPACIÓN• Paciente parcialmente desnudo, será evaluado en

forma general y regional.• 1.-GENERAL:• Observando en sentido ascendente (de pies a cabeza), se

evaluará:• Actitud• Constitución• Postura• Estado de nutrición• Marcha

• 2.- EXAMEN REGIONAL• Columna Vertebral • cadera , miembros inferiores• hombro, miembros superiores

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONAL

Columna Vertebral y Cadera

INSPECCIÓN: • Paciente desnudo o menos y descalzo se

evaluará desde tres puntos de observación: Anterior, Posterior y Lateral:– En reposo (inspección estática) – En movimiento (Inspección dinámica)

• Inspección Estática Anterior

• Inspección Estática Lateral

• Inspección Estática Posterior

Inspección dinámica

Columna Vertebral A LA INSPECCIÓN, EVALUAR:

• Musculatura adyacente a la columna vertebral.• Anomalías:

• prominencia muscular bilateral, • curvaturas anormales, • hiperlordosis lumbar, • hernia discal, abscesos, tumores dermoides,

masas lipomatosas, trayectos fistulosos, úlceras por decúbito,

• espina bifida (hipertricosis, mancha vinosa, producción a nivel del defecto vertebral),

Columna Vertebral PALPACIÓN Y PERCUSIÓN:• Puntos o zonas dolorosas• Estado de la musculatura• Puntos de referencia: apófisis espinosas

– Cervical : Atlas, Axis, C-6; C-7 – Dorsal: D-1; D-9 (horizontal) – Lumbar: L-4; L-5 (Mal de Pott).– Sacra S2 y S3 (Cresta Sacra)– Hiato sacrococcigeo: membrana del hiato

Columna Vertebral Anomalías:

Región Cervical: • Síntomas locales: Cefaleas, dolores de nuca,

hombros y escápula, rigidéz • Síntomas Radiculares compresivos: dolor y

parestesias braquiales, debilidad y atrofia muscular

Columna Vertebral Anomalías:

Región dorsal:• Masas musculares atróficas, dorso en tabla,

alteración del eje vertebral, forma y situación de las escápulas (alada, elevada), movilidad a 75º, movilidad inspiratoria.

Región Lumbar: • síndrome radicular (ciatalgia, hernias discales),

cifosis lumbar

Columna Vertebral Región Lumbar:

Maniobras esploratorias:

– Signo de Laségue : Dolor en el territorio del ciático

cuando se eleva el miembro inferior con la rodilla extendida.

Signo de Laségue

– Signo de Laségue contralateral:Radiculitis En algunas oportunidades aparece el dolor en

la extremidad enferma al hacer el Laségue con el lado sano, este signo mucho menos

frecuente que el Laségue posee un gran valor como signo de radiculitis.

Signo de Laségue

– Signo de Laségue posterior L-4 Crural La mayor parte de las fibras de la raíz L-4 viajan por el nervio Crural, es decir, pasan por la cara anterior de la pelvis y el muslo. En la Radiculitis L-4 el Signo de Laségue es negativo, en cambio suele provocarse dolor al elevarse la pierna y muslo hacia

atrás.

Signo de Laségue

– Signo de Neri Enfermo sentado en la mesa de exploración

con las piernas colgando: Flexionamos la cabeza y el cuello, con esto producimos una tracción sobre la médula y a través de ella

sobre sus raíces. Si hay una raíz comprimida o inflamada origina dolor.

CADERA• ¿Qué Articulaciones se encuentran afectadas?• Traumatismos, coxitis, luxación congénita,

cuadro osteoarticular complejo, etc.• ¿Qué infecciones sistémicas a tenido?

INSPECCIÓN: Debe tenerse en cuenta: actitud, anomalías en la

marcha, aspecto de la piel, nivel de los pliegues glúteos, volumen de la cadera y muslo.

CADERA

PALPACIÓN: – piel,– masas musculares, – ganglios, – movilidad – y dolor

CADERAPALPACIÓN: Puntos dolorosos:

• - articular anterior: a 15 mm por debajo del pliegue inguinal y por dentro del latido de la Arteria Femoral

articular anterior

- articular posterior: por detrás del reborde posterior del trocante mayor; la mano rodea la cara lateral del hueso y

los cuatro dedos ejercen presión pliegue.

articular posterior Región trocantérea

articular posterior Región isquiática

• – articular interno: entre los dos tendones de los aductores, en la parte alta, a 1 cm por

debajo del pliegue genitocrural, se presiona hacia fuera y arriba. Existe otros puntos

dolorosos presionando el isquion, sobre la cara lateral del trocante y hacia el fondo de

la cavidad cotiloidea.

articular interno

CADERA

MOVILIDAD:• activa del muslo sobre la cadera,

• evaluar la flexión, la extensión y la rotación.

Flexión

Abducción

Aducción

Rotación externa

Rotación interna

Extensión

CADERA• ANOMALIAS:• - coxitis agudas y traumáticas, coxoartrosis:

inicial: flexión con rotación externa y abducción • Coxa vara: adducción y rotación externa y coxa

valga: abducción rotación externa• Luxación de Cadera: Posterior: rotación interna o

adducción; Iliacas: adducción y extensión, Isquiaticas: adducción y flexión; anteriores: rotación externa y abducción

• Fractura de cuello de Fémur: extensión y rotación externa.

Coxitis

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros inferiores• Sexo: Hombres: artritis aguda, lesiones meniscales;

Mujeres: Artrosis 3:1• Edad: 12 a 16 años: artritis tuberculosa, apofisitis tibial

anterior; < 25 años: gonalgia de fiebre reumática, e

hidrartrosis intermitente, >de 40 años: artrosis; >60 años: osteoporosis senil y neoplásias.

• Ocupación: lesiones meniscales, artrosis.• Dieta: causa de gota y obesidad• Antec. Patológicos: traumatismos, infecciones (gonocósica,

piógena, tuberculosa, sifilítica. • Antec. Familiares: enfermedades óseas hereditarias,

acondroplasia, gota, etc.

Miembros inferioresEXAMEN FÍSICO: • Longitud de los miembros • Rodilla : • Comparativo, observar signos inflamatorios,

volumen de la rodilla, (hidrartrosis, hemartrosis):

Longitud de los miembros

•La longitud verdadera se mide con la cinta

métrica desde la espina iliaca anterosuperior al

maléolo interno. La diferencia de longitud podrá corresponder a

una patología de cadera.

Longitud de los mimbros

• La longitud aparente se mide desde la apófisis

xifoides al maléolo externo. De existir

una diferencia, corresponderá a una

inclinación de la pelvis.

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros inferiores• Signo del témpano:

Búsqueda del derrame a nivel de rodilla, se hace en forma tal que estando el enfermo de cúbito supino con la rodilla extendida, ambas manos del examinador rodean la articulación como si se quisiera llevar todo el líquido debajo de la rótula; además, la mano superior evita la contractura del cuadriceps y el índice de la mano inferior imprime una sacudida brusca a la rótula. Si se nota y se puede oír que choca contra el fémur es indicio que exista líquido en la cavidad rotuliana, este signo puede ser negativo si existe muy poco o muy abundante líquido.

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros inferiores

• - A la extensión y flexión de la rodilla, evaluar inserción del tendón del cuadriceps crural, examinar el hueco poplitio (adenopatías, aneurisma arterial, lago hemorrágico).

• Tobillo: Examinar movilidad, observar tumefacción, palpar puntos dolorosos a nivel de los ligamentos laterales.

• Pie : Evaluar metatarsalgias, evaluar calcaneo, evaluar pie plano.

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros Superiores• INSPECCIÓN: dolor - limitación funcional,

posición antálgica, • PALPACIÓN:

- articulaciones con movimiento activo y pasivo

- explorar algunos músculos de acuerdo al conocimiento anatómico de ellos

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros Superiores

• Puntos dolorosos: En el hombro los más frecuentes son:

Anterior correspondiente a la corredera bicipital, que se explora “estando la mano en supinación, se hace flexionar el codo sobre el brazo, y así el dedo medio extendido nos señala la situación de la corredera bicipital”;

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros Superiores• Puntos dolorosos: En el hombro

El posterior es el hueco que hemos señalado por debajo y por dentro del ángulo del acromión;

El inferior se halla en el hueco de la axila; con la punta de los dedos hacia arriba y la palma hacia el húmero hay que palpar alto y profundo. Existen otros puntos dolorosos como el tendón del supraespinoso, el subacromial y subcoracoideo.

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros SuperioresMANOS:• Identificar el escafoide, • evaluar las articulaciones priximales y distales al

movimiento activo y pasivo, • ver lesiones degenerativas como son la

deformación y desviación cubital de la mano (artritis reumatoidea),

• la deformación en dedo martillo dada por la hiperextensión de la 2da falange que no puede flexionarse totalmente, y la flexión de la 3ra falange que no puede extenderse en forma total.

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros Superiores• MANOS:•

• LESIONES DEGENERATIVAS• Nódulos de Heberden : Son formaciones

situadas en las articulaciones interfalángica distal, cara dorsal, redondeada y simétrica, compatibles con enfermedades del colágeno (osteoartrosis).

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros Superiores• MANOS:•

• LESIONES DEGENERATIVASNódulos de Bouchard : Se encuentran en

las articulaciones interfalángicas proximales, son fusiformes y de origen degenerativo (artritis rematoidea).

MANOS: LESIONES DEGENERATIVAS

II- EXAMEN FISICO• 2.- EXAMEN REGIONALMiembros Superiores• MANOS:• LESIONES DEGENERATIVAS

• Tofos úricos : Formaciones en cualquier articulación que ocasionalmente se abren y dan lugar a la salida de un líquido espeso y brillante, cuya composición principal es el ácido úrico.

SÍNDROMES ARTICULARESS. de Poliartritis aguda• Fiebre reumática aguda.• Artritis reumatoidea.• Otras enfermedades del tejido conectivo.• Variantes reumatoideas.• Artritis infecciosa (especialmente gonocócica).• Gota.• Seudogota.• Reacción a proteínas extrañas (enfermedad del suero).• Reumatismo polindrómico.• Sarcoidosis.• Hidrartrosis intermitente.

SÍNDROMES ARTICULARES

S. de Poliartritis crónica• Artritis reumatoidea.• Otras enfermedades del tejido conectivo.• Variantes reumatoideas.• Artritis gotosa crónica.• Osteartritis.• Sarcoidosis.

SÍNDROMES ARTICULARES.S. de Monoartritis aguda• Gota.• Seudogota.• Enfermedad articular traumática.• Artritis infecciosa (articulación séptica, tuberculosis).• Artritis reumatoidea.• Osteartritis.• Hidrartrosis intermitente.• S. de Monoartritis crónica• Artritis infecciosa, especialmente tuberculosa.• Artritis traumática.• Osteoartritis.• Gota.• Seudogota.• Artropatía neuropática.

S. de Monoartritis crónica• Artritis infecciosa, especialmente

tuberculosa.• Artritis traumática.• Osteoartritis.• Gota.• Seudogota.• Artropatía neuropática.

• S. De Sjögren• Poliartrítis, atrófia de Glándulas lacrimales,

salivales, mucosa de la nariz, y y secretora del jugo gástrico.

• S. de Marfan• Laxitud articular, aracnodactilia

El roble no cae al primer hachazo . . .

Dr. Severino Crispín

¡Gracias!

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