clase 06 enfoque de riesgo 2008[1]

ENFOQUE DE RIESGO EN LA SALUD-ENFERMEDAD

FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRESUNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRES

CURSO DE EPIDEMIOLOGÍACURSO DE EPIDEMIOLOGÍA

Dr. Carlos Soto LinaresDr. Carlos Soto Linares

OBJETIVO

Definir los conceptos de riesgo, enfoque de riesgo, factor de riesgo.

Definir los conceptos de riesgo absoluto, riesgo relativo, riesgo atribuible, razón de productos cruzados.

Diferenciar entre factor de riesgo, indicador de riesgo y daños a la salud.

Describir las aplicaciones del enfoque de riesgo en los servicios de salud

¿ Que Significa RIESGO ?

Dic. Larousse: estar expuesto a un peligro o inconveniente posible

Dic. Lengua Española: contingencia o posibilidad de un daño

OMS (Inf. 2002), define Riesgo como: “la probabilidad de un efecto adverso, o factor que aumenta esa probabilidad”

Es una medida que refleja la

probabilidad de que se produzca

un hecho o daño

¿ Que Significa RIESGO ?

RIESGO

FACTORES DE RIESGO

INDIVIDUO

FAMILIA

POBLACIÓN

AMBIENTEDAÑO O PÉRDIDA

AMENAZA RIESGO

VULNERABILIDAD O

SUSCEPTIBILIDAD

AGENTE* Físico* Químico* Biológico

x =

RIESGO

Se define como la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud, así como una pérdida material o económica.

El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad

El concepto “Riesgo” se puede aplicar en el campo de la salud y en otras áreas para pronosticar la ocurrencia de cualquier suceso, no sólo de los no deseables, sino inclusive de los deseables

Aplicación del Concepto Riesgo

Riesgo en Epidemiología

En Epidemiología se denomina Riesgo aEn Epidemiología se denomina Riesgo a

la “Probabilidad que tiene un individuo ola “Probabilidad que tiene un individuo o

un grupo de individuos de que ocurra enun grupo de individuos de que ocurra en

el futuro un evento adverso a su salud el futuro un evento adverso a su salud (enfermar o morir)" (enfermar o morir)"

ENFOQUE DE RIESGO

Es un método utilizado para determinar las necesidades sanitarias de atención de grupos poblacionales específicos, a través de la evaluación de los factores de riesgo.

Permite determinar prioridades de salud

Es una herramienta que ayuda a reorientar la inversión y organización sanitaria.

Se prioriza los grupos más vulnerables.

Permite un enfoque equitativo.

La medición de la probabilidadLa medición de la probabilidadde consecuencias adversasde consecuencias adversaspor la presencia de un factorpor la presencia de un factor(o varios) de riesgo constituye(o varios) de riesgo constituyeel : Enfoque de Riesgoel : Enfoque de Riesgo

Enfoque de Riesgo

Enfoque de Riesgo

Se basa en la Se basa en la medición medición

de la probabilidad de la probabilidad dede

que se produzca algoque se produzca algo

En el Enfoque de RIESGOdeben reconocerse:

Factores ProtectoresFactores Protectores (apoyo familiar, (apoyo familiar, vacunaciones, trabajo, acceso a servicios vacunaciones, trabajo, acceso a servicios de salud, acceso a educación) de salud, acceso a educación)

Conductas de RiesgoConductas de Riesgo (conducir a (conducir a excesiva velocidad, conductas impulsivas)excesiva velocidad, conductas impulsivas)

Factores de RiesgoFactores de Riesgo (desempleo, agua (desempleo, agua estancada, etc)estancada, etc)

El Enfoque de Riesgo

Asume que a mayor Asume que a mayor conocimiento sobre conocimiento sobre los eventos los eventos negativos, mayor negativos, mayor posibilidad de actuar posibilidad de actuar sobre ellos con sobre ellos con anticipación para anticipación para evitarlos. evitarlos.

Enfoque de Riesgo

ImportanciaImportancia : :

Radica en la contribución que el enfoque de riesgo Radica en la contribución que el enfoque de riesgo ha tenido en la explicación de la historia natural de ha tenido en la explicación de la historia natural de algunas enfermedades en cuya génesis se supone algunas enfermedades en cuya génesis se supone la participación de una constelación de factores.la participación de una constelación de factores.

Ej. enfermedades cardiovasculares, traumatismos, Ej. enfermedades cardiovasculares, traumatismos, violencias, etcviolencias, etc

¿Que es un Factor de Riesgo?

Es una característica o Es una característica o circunstancia detectable en circunstancia detectable en el individuo o grupo de el individuo o grupo de personas, asociada con una personas, asociada con una probabilidad incrementada probabilidad incrementada de experimentar un daño a de experimentar un daño a su saludsu salud

FACTOR DE RIESGO

JHON M. LAST: 3 connotaciones

Un atributo o exposición que:

1. Se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico. No es necesariamente un factor causal.

2. Aumenta la probabilidad de ocurrencia de un daño, una pérdida u otro resultado específico.

3. Un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención (factor de riesgo modificable)

CLASIFICACION DE FACTOR DE RIESGO

A.A. Por su Fuente de Origen:Por su Fuente de Origen:

Biológicos: Edad, sexo. Ambientales: Agua y excretas. De comportamiento: Hábitos y costumbres. De la Respuesta Social: Sistema de Salud,

Calidad de atención, Organización de los servicios de salud.

Socioculturales: Participación social. Económicos: Gasto per-cápita, pobreza,

dependencia económica.

CLASIFICACION DE FACTOR DE RIESGO

B.B. Por sus Características:Por sus Características:

Factores de Riesgo Modificables

habito de fumar, dieta, etc Factores de Riesgo No Modificables

factores genéticos , hereditarios

CLASIFICACION DE FACTOR DE RIESGO

C.C. Por las personas a quienes afecta:Por las personas a quienes afecta:

Riesgos Individuales Familiares Comunales

FACTOR DE RIESGO

Grado de asociación con el daño.

Su frecuencia en la comunidad.

La posibilidad de controlarlo o eliminarlo.

La importancia o valor del factor de riesgo para la medicina preventiva, depende de:

ASOCIACION DE FACTORES DE RIESGO CON EVENTOS

Asociación causal:Asociación causal: Es la existente entre dos categorías de eventos cuando, Es la existente entre dos categorías de eventos cuando, al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se sigue una alteración en la al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se sigue una alteración en la frecuencia o la calidad del otro.frecuencia o la calidad del otro.

A B A B

Si al aumentar el primer factor aumenta el otro, se dice que existeSi al aumentar el primer factor aumenta el otro, se dice que existe

"una ” "una ” asociación causal positiva asociación causal positiva ", ",

A B A B

Si al aumentar el primer factor disminuye el otro se dice que es una Si al aumentar el primer factor disminuye el otro se dice que es una

“ “ asociación causal negativa asociación causal negativa ”.”.

A BA B

ASOCIACION DE FACTORES DE RIESGO CON EVENTOS

Asociación No causal: Asociación No causal: Cuando los dos eventos Cuando los dos eventos aparecen asociados porque dependen de un tercero.aparecen asociados porque dependen de un tercero.

C (Fumar Cigarros)C (Fumar Cigarros)

A BA B

(Manchas Amarillas (Cáncer de(Manchas Amarillas (Cáncer de

en dedos de mano) Pulmón)en dedos de mano) Pulmón)

Tipos de Factores de Riesgo

1.1. FR MomentáneoFR Momentáneo

2.2. FR ContinuoFR Continuo

3.3. FR AcumulativoFR Acumulativo

Tipos de Factores de Riesgo

FR Momentáneo:FR Momentáneo: su duración es limitada o su duración es limitada o corta o de una sola exposición suficiente a corta o de una sola exposición suficiente a dicho factor.dicho factor.

Ej. intoxicación alimentaria por estafilococo. Ej. intoxicación alimentaria por estafilococo. Exposición a malaria por un turistaExposición a malaria por un turista

Tipos de Factores de Riesgo

FR Continuo:FR Continuo: cuya acción es permanente cuya acción es permanente en el individuo.en el individuo.

Ej. presencia de HTA, nivel de colesterol Ej. presencia de HTA, nivel de colesterol acompañan al individuo en circunstancias acompañan al individuo en circunstancias de tiempo y lugar distintas.de tiempo y lugar distintas.

Tipos de Factores de Riesgo

FR Acumulativo:FR Acumulativo: puede acumularse puede acumularse durante un tiempo hasta que el individuo durante un tiempo hasta que el individuo susceptible desarrolle la enfermedad o la susceptible desarrolle la enfermedad o la complicación.complicación.

Ej. polución atmosférica. Habito de fumarEj. polución atmosférica. Habito de fumar

Objetivos del Conocimiento de los Factores de Riesgo

Predicción Predicción :: sirven como elemento para predecir la sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad.futura presencia de una enfermedad.

CausalidadCausalidad : : la presencia de un factor de riesgo la presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. No es necesariamente causalenfermedad. No es necesariamente causal

DiagnósticoDiagnóstico : : el conocimiento de un FR se utiliza en el el conocimiento de un FR se utiliza en el proceso Dxproceso Dx

PrevenciónPrevención : : si se conoce FR asociado a una si se conoce FR asociado a una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia.su presencia.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores de la población: Antecedentes de la enfermedad

• Frecuencia y distribución• Presentación clínica predominante• Lapso de circulación viral

Inmunidad de Grupo

Condiciones socioculturales• Conocimientos, hábitos y costumbres• Grado de escolaridad• Participación social

Aspectos demográficos• Densidad de población• Crecimiento urbano y asentamientos• Migración

EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores del individuo: Antecedentes de infección

Susceptibilidad y resistencia• Inmunidad de grupo

Características intrínsecas• Edad, sexo, raza, ocupación• Enfermedades subyacentes• Estado nutricional• Embarazo

Susceptibilidad individual a DH

Exposición al vector

Desconocidos

EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores Ambientales:

Geográficos y ecológicos• ASNM• Latitud• Temperatura media anual• Precipitación pluvial media

Tipo de localidad (urbano – rural)

Características de la vivienda• Materiales y diseño• Protección contra insectos

Servicios públicos• Disponibilidad de agua potable• Recolección de desechos sólidos

EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores del virus:

Serotipos circulantes

Circulación simultánea de más de un serotipo

Virulencia

• Población susceptible

• Presencia del vector

Introducción de nuevos serotipos

EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores del vector:

Especies presentes y sus características• Longevidad• Preferencias alimentarias• Susceptibilidad a la ¨infección¨ y grado de viremia

Disponibilidad y tipo de recipientes• Permanentes – temporales – desechables• Naturales – artificiales• Condiciones ambientales favorables

Desplazamiento de criaderos

Densidad vectorial

Resistencia a las medidas de control

FACTOR DE RIESGO Y LOS DAÑOS A LA SALUD

EL FETO SE CONVIERTE EN UN R.N. DE BAJO PESO

A. Pobreza

B. Analfabetismo de madre

C. Nutrición deficiente

D. Enfermedades recurrentes

Bajo peso al nacer

FACTOR DE RIESGO Y LOS DAÑOS A LA SALUD

EL NIÑO DESARROLLA GASTROENTERITIS

A. Pobreza

B. Bajo peso al nacer

C. Analf. de la madre

D. Destete prematuro

E. Agua contaminada

Gastroenteritis

FACTOR DE RIESGO Y LOS DAÑOS A LA SALUD

EL NIÑO ENFERMO MUERE

A. Pobreza

B. Bajo peso al nacer

C. Gastroenteritis

D. Analf. de la madre

E. Rehidratación tardía

Muerte

INDICADOR DE RIESGO Y FACTOR DE RIESGO

Factor de riesgo es responsable de la producción de la enfermedad

Consumo de agua contaminada: factor de riesgo

Indicador de riesgo pone de manifiesto la presencia temprana o tardía de la enfermedad

Diarrea acuosa: indicador de riesgo

MEDICIÓN DEL RIESGO

La medición de asociación es un indicador de efecto

La asociación depende de la medición

Todos los estudios terminan en una Tabla Tetracórica (tabla de 2x2)

TABLA TETRACÓRICA

AusentePresente

nb+da+cTotal

c+ddcAusente

a+bbaPresente

TotalEfecto

Factor

MEDICIÓN DE LAS ASOCIACIONES

Riesgo Absoluto

Riesgo Relativo

Riego Atribuible

Fracción Atribuible

Riesgo Atribuible Poblacional

Fracción Atribuible Poblacional

RIESGO ABSOLUTO

Expresa la probabilidad real de que una enfermedad, accidente o muerte ocurra dentro de un periodo determinado

Representa una medida de la probabilidad de pasar del estado de salud al de enfermedad o muerte

SE EXPRESA A TRAVES DE LA T.I.A o D.I.

RIESGO RELATIVO

Es una medida de la fuerza de asociación entre el factor de riesgo y el daño a la salud

Es la razón entre la incidencia del daño en la población expuesta a un factor de riesgo y la incidencia del daño en la población no expuesta a tal factor

R.R. = IE / IĒR.R. = IE / IĒ

RIESGO RELATIVO

Incidencia en Expuestos = a/a+b

Incidencia en no Expuestos = c/c+d

AusentePresente

nb+da+cTotal

c+ddcAusente

a+bbaPresente

TotalEfecto

Factor

R.R. =a/a+b

c/c+d

RIESGO RELATIVO

Interpretación:

R.R. = 1 No Hay Asociación

R.R. > 1 Factor de Riesgo

R.R. < 1 Factor Protector

RIESGO RELATIVO

Incidencia Expuestos = a/a+b = 40/65 = 0.62

Incidencia no Expuestos = c/c+d = 20/75 = 0.27

NOSI

1408060Total

755520NO

652540SI

TotalCa de Pulmón

Fuma

Los fumadores tienen el doble de riesgo de presentar Ca de Pulmón que los no-fumadores

c/c+d

a/a+b R.R. = =

0.27

0.62 = 2.3 2~

Ejemplo:

RIESGO ATRIBUIBLE Indica lo que puede esperarse que suceda

con el daño a la salud en la comunidad si se suprime el factor de riesgo causal.

Útil en la formulación de políticas de salud.

R.A. = IE - IĒR.A. = IE - IĒ

R.A. = IE – IĒ = 0.62 – 0.27 = 0.35

Eliminado el hábito de fumar el riesgo de Ca Pulmonar de los expuestos se reduciría a 0.35

FRACCION ATRIBUIBLE

Muestra la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desaparecieran de la población.

Es una medida de impacto.

IE - IĒ

IEF.A. =

F.A. = (0.62 – 0.27) / 0.62 = 0.56 = 56%

Eliminado el hábito de fumar el número de casos de Ca Pulmonar en los expuestos disminuirá en 56%.

RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL

Es la parte de la incidencia en la población que puede atribuirse al factor.

R.A.P. = IT - IĒR.A.P. = IT - IĒ

Eliminado el hábito de fumar el riesgo de Ca Pulmonar en la población se reduciría a 0.16

R.A.P. = IT – IĒ = 0.43 – 0.27 = 0.16

FRACCION ATRIBUIBLE POBLACIONAL

La proporción de enfermedad en la población total que puede ser causada por el factor

Permite saber cuanto puede reducirse la incidencia en la población si se elimina el factor de riesgo.

IT - IĒ

ITF.A.P. =

F.A.P. = (0.43 – 0.27) / 0.43 = 0.38 = 38%

Eliminado el hábito de fumar el número de casos de Ca Pulmonar en la población disminuirá en 38%.

RAZON DE MOMIOS (OR)

Medida de Efecto

Odds ratio Razón de productos cruzados Razón de posibilidades Razón de probabilidades Razón de disparidades Razón de ventajas

Sinónimos:

RAZON DE MOMIOS (OR)

Permite medir la asociación entre variables dicotómicas en estudios transversales o de caso-control.

El OR es similar al RR cuando la prevalencia de la enfermedad es baja.

a b

c d

Exp

osic

ión

Sí

no

Casos controles

N1

N0

M1 M0 T

RAZON DE MOMIOS (OR)

RM = a x d

b x c

RAZON DE MOMIOS (OR)

Interpretación:

OR = 1 No hay asociación

OR > 1 Factor de Riesgo

OR < 1 Factor Protector

RM= a x d

b x c=

499 x 56

19 x 462= 3.18

499

19

462

56tabaquismo

sí

no

casos decancer

961 75

518

518

1036

controles

RAZON DE MOMIOS (OR)

Ejemplo:

RM = 3.18 ~ 3

Los fumadores tienen 3 veces mayor riesgo de presentar cáncer que los no fumadores

INTERPRETACIÓN DE LA RM

USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO

Dentro del sistema formal de atención de salud:Aumento de la cobertura.Mejoramiento de los patrones de

referencia.Modificación de los factores de riesgo.Reorganización del sistema de los

salud regional y nacional.Adiestramiento del personal.

USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO

Fuera del sistema formal de atencion de salud:

Autocuidado y atención a la familia.

Atención comunitaria.Políticas intersectoriales

PRINCIPALES PASOS EN UN ESTUDIO DE RIESGO

Revisión sistemática de la información disponible.

Investigación epidemiológica.Revisión de la estructura y el

funcionamiento del sistema de atención a la salud.

Desarrollo y prueba de la nueva estrategia en el campo.

Evaluación de la nueva estrategia.