cirugía iv - temas 1 al 4 (julio 2010)

UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO DE ANZOÁTEGUI

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

CIRUGÍA IVOftalmología - Temas 1 al 4

Dr. med. Elías E. Hernández Galindo

CIRUGÍA IVOftalmología - Tema 1

ANATOMÍA

Y

FISIOLOGÍA OCULAR

Paredes de la órbita

• Techo

• Pared lateral

• Piso

• Pared Medial

-Lámina orbitaria del hueso frontal-Ala menor del esfenoides

-Lámina orbitaria del maxilar-Apófisis frontal del maxilar-Cigomático-Apófisis orbitaria del palatino

-Hueso etmoides-Hueso lagrimal-Cuerpo del esfenoides-Apófisis angular del hueso frontal-Apófisis frontal del maxilar

-Superficie orbitaria del cigomático-Ala mayor del esfenoides

TÚNICAS OCULARES

• Externa ó protectora

• Media ó vascular

• Interna ó neurosensorial

(Córnea y esclerótica)

(Úvea)

(Retina)

Anatomía del globo ocular

Anatomía de la Conjuntiva

Anatomía de la Córnea

Circulación del Humor Acuoso

SISTEMA UVEAL

• Uvea anterior

• Uvea intermedia

• Uvea posterior

(Iris)

(Coroides)

(Cuerpo ciliar)

Anatomía de la Retina

Histología de la Retina

Fondo de Ojo Normal

Fondo de Ojo Normal - Papila

Riego sanguíneo

-Arteria central de la retina-Arteria lagrimal-Ramas musculares ( Art. Ciliares anteriores) *-Art. Ciliares posteriores largas* y cortas-Arterias palpebrales mediales-Arteria supraorbitaria-Arteria supratroclear

Arteria Oftálmica ( Arteria Carótida interna)

Arteria Facial ( Arteria Carótida externa)-Arcadas arteriales de los párpados

(Ramas anteriores de Arteria Oftálmica)

Anatomía de la Úvea

Anatomía del Aparato Lagrimal

Capas de la Película Lágrimal

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Músculo AcciónPrimaria

Acción Secundaria

Recto externo Abducción Ninguna

Recto interno Aducción Ninguna

Recto superior Elevación Aducción, intorsión

Recto inferior Depresión Aducción, extorsión

Oblícuo mayor Intorsión Depresión, abducción

Oblícuo inferior Extorsión Elevación, abducción

APARATO MOTOR DEL OJO.

APARATO MOTOR DEL OJO

APARATO MOTOR DEL OJO.

APARATO MOTOR DEL OJO

APARATO MOTOR DEL OJO

APARATO MOTOR DEL OJO

FISIOLOGÍA DE LA VISION

Vía Visual

Inervación parasimpática

Reflejo Fotomotor

- Las fibras pupilares aferentes están incluídas dentro del nervio óptico.

- La vía eferente es a través del III par (Nervio Oculomotor).

- Es completamente subcortical. - La respuesta a la luz está dada por miosis pupilar.

Reflejo Fotomotor

-La porción central se extiende desde el hipotálamo posterior a través del tallo cerebral a la parte superior de la médula espinal (C8-T2). -La porción preganglionar sale de la médula espinal y hace sinapsis en ganglio cervical superior. -La porción post-ganglionar pasa a través del plexo carotídeo y penetra en la órbita con la división oftálmica del nervio trigémino. -Las fibras simpáticas inervan al Músc. de Müller y al dilatador del iris. -La lesión de la vía simpática a nivel pupilar se presenta clínicamente como miosis.

Inervación simpática

Inervación simpática

CIRUGÍA IVOftalmología - Tema 2

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TÉCNICA DE

EXPLORACIÓN OCULAR

Agudeza Visual

Evaluación Fondos de saco

Eversión Párpado Superior

Eversión Párpado Superior

Evaluación del Segmento Anterior

Estimación de Profundidadde la Cámara Anterior

Leucocoria (Retinoblastoma)

Tonometría por Aplanación

Tonómetro de Schiötz

Estimación de la tensión Intraocular

Oftalmoscopia directa

Fondo de Ojo Normal

Fondo de Ojo: Papila Normal

Excavación Glaucomatosa

Campo Visual

Evaluación Clínica –Glaucoma

Fondo de ojo / Campo visual

Excavación temporal inferior/Aumento del punto ciego y escotoma de Bjerrum

Aumento de excavación; lámina cribosa visible / reducción supero nasal del campo visual; Escotoma de Bjerrum

Aumento de excavación de copa con nasalización de vasos / Adicional constricción superior y defectos inferior del campo

Total atrofia del disco óptico; vasos desaparecen bajo el borde papilar / Campos muestran pequeñas islas de visión central y temporal.

CIRUGÍA IVOftalmología - Tema 4

TRAUMATISMOS OCULARES

Herida palpebral con desgarro del conducto lagrimal

Herida palpebral con desgarro del conducto lagrimal

Tratamiento de desgarros del conducto lagrimal

Desgarro del conducto lagrimal: Aspecto Postoperatorio

Lesiones Traumáticas del Globo Ocular

Erosión corneal (coloración con fluoresceína)

EROSIÓN CORNEAL

Se encuentra afectada sólo la superficie de la córnea

La reepitelización de la lesión suele ocurrir entre las primeras 24-48 horas.

El tratamiento consiste en oclusión con ungüento oftálmico a base de únicamente de antibiótico

Debe realizarse control diario de la lesión a fin de vigilar la aparición de retardo en cicatrización y/o signos de infección secundaria.

La tinción con fluoresceína permite resaltar la extensión de la solución de continuidad epitelial

Hemorragia subconjuntival (Hiposfagma)

Hipema consecutivo a contusión bulbar

Desgarro del Esfínter del Iris

Iridodiálisis consecutiva a contusión bulbar

Iridodiálisis: Pre- y Postoperatorio

Subluxación del Cristalino + Catarata traumática (Roseta)

Luxación del cristalino a región subconjuntival

Prolapso del Iris consecutivo a lesión perforante

Traumatismo perforante

Edema de Berlín

Desgarro coroideo

CUERPOS EXTRAÑOS

METÁLICOS NO METÁLICOS

TÓXICOS NO TÓXICOS TÓXICOS NO TÓXICOS

HierroCobre (Bronce,

Latón)MercurioAluminio

NíquelZinc

Plomo

OroPlata

PlatinoTantalio

Material VegetalPartículas de tela

PestañasFragmentos de

párpados

PiedraVidrio

PorcelanaCarbón

Algunos plásticos 

QUEMADURAS QUÍMICAS

•ÁCIDOS

•ÁLCALIS

CLÍNICA, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

QUEMADURAS OCULARES

Las quemaduras por álcalis tienden a ser de mayor severidad, porque éstos tienen mayor penetración ocular

Está contraindicada la neutralización del agente químico, ya que la reacción química generaría una mayor lesión

Debe realizarse una irrigación copiosa de los fondos de saco conjuntivales con solución salina isotónica.

Es necesario explorar los fondos de saco y extraer cualquier partícula del agente químico.

Referir oportunamente, pero sólo después de realizar las medidas anteriormente descritas.

QUEMADURA POR ÁLCALI

II GRADO

QUEMADURA POR ÁLCALI

IV GRADO

CIRUGÍA IVOftalmología - Tema 3

OJO ROJO /

VICIOS REFRACTIVOS /

CANALICULITIS

CONJUNTIVITISDefinición: Proceso inflamatorio de la conjuntiva que se caracteriza por dilatación vascular, infiltración celular y exudación.

Enfermedad ocular más frecuente en el mundo.

CONJUNTIVITIS

CLASIFICACIÓN

• INFECCIOSA

• NO INFECCIOSA

Bacteriana (más frecuente)

Viral

Micótica

Parasitaria

Immunitaria (Alérgica)

Química o Irritativa

Asociada a Enfermedad

CONJUNTIVITIS

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS

• HIPERAGUDAS

• AGUDAS

• SUBAGUDAS

•CRÓNICAS

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria meningitidis

Haemophilus aegyptiusStreptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureusMoraxella lacunata

CONJUNTIVITIS

CLÍNICA• Sensación de cuerpo extraño.

• Prurito.

• Sensación de ardor

• Hiperemia conjuntival

• Exudado

DIAGNÓSTICO

•Datos Clínicos

•Biomicroscopía

•Tinción de Gram

•Tinción de Giemsa

•Cultivo

CONJUNTIVITIS

Evaluación del Segmento Anterior

Evaluación con OftalmoscopioUsar lente de +12 a + 15

Inyección Conjuntival

CONJUNTIVITIS

Quemosis Conjuntival

CONJUNTIVITIS

Folículos

CONJUNTIVITIS

Papilas

CONJUNTIVITIS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL(TIPOS FRECUENTES DE CONJUNTIVITIS)

CONJUNTIVITIS

Clínica y Citología Bacteriana Viral Alérgica

Prurito Mínimo Mínimo Intenso

Epífora Moderada Profusa Moderada

Exudado Profuso Mínimo Mínimo

Adenopatía Rara Usual Ninguna

Fiebre y odinofagia Ocasional Ocasional Nunca

CONJUNTIVITIS

TRATAMIENTO

•ANTIBIOTERAPIA TÓPICA: Sulfacetamida, Gentamicina, Tobramicina, Ciprofloxacina, Ofloxacina, u otros. (1 gota cada 2 a 4 horas).

•Evitar el uso de combinaciones con esteroides.

Queratoconjuntivitis Viral

CONJUNTIVITIS

Queratoconjuntivitis Viral

CONJUNTIVITIS

CONJUNTIVITIS NEONATAL

Incidencia: cercana al 10%

Etiología: TóxicaChlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeStaphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae

Conjuntivitis Gonocócica

CONJUNTIVITIS

Conjuntivitis Gonocócica

•Antibioticoterapia sistémica:

Ceftriaxone: 50 - 100 mg/Kg/día, VEV, BID x 7 días, ó Cefotaxime: 100 - 200 mg/Kg/día QID x 7 días.

•Antibióticoterapia tópica: Ceftriaxone (50 mg/ml), óQuinolona (Ofloxacina, Levofloxacina),

cada 2 horas por 3 días, luego c/4 horas por 7 días más.

• Referir oportunamente al paciente.

CONJUNTIVITIS

QUERATITIS INFECCIOSA

Definición: Inflamación corneal causada por microorganismos, principalmente por lesión epitelial o immunosupresión.

La cicatrización secundaria a ulceración corneal es la causa principal de ceguera y deterioro de la visión en todo el mundo.

QUERATITISINFECCIOSA

CLASIFICACIÓN

• BACTERIANA (90%)

• VIRAL

• MICÓTICA

• PARASITARIA

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisPseudomona aeruginosaMoraxella liquefaciensHerpes simplex

Varicela zosterAdenovirus

CandidaAspergillusFusarium

Acanthamoeba

QUERATITISINFECCIOSA

CLÍNICA•Dolor intenso

•Visión borrosa

•Erosión corneal

•Infiltración estromal•Exudado

QUERATITISINFECCIOSA

DIAGNÓSTICO

•Datos Clínicos

•Biomicroscopía

•Tinción de Gram

•Tinción de Giemsa

•Cultivo

Úlcera Corneal Bacteriana

QUERATITISINFECCIOSA

•Cocos Gram +

•Bacilos Gram +

•Cocos Gram -

•Bacilos Gram -

Tratamiento Inicial (por Gram)

QUERATITISINFECCIOSA

1° Elección: Cefazolina (100 mg/ml)Alternativa: Vancomicina, Quinolona

1° Elección: Penicilina (100.000 U/ml)Alternativa: Vancomicina, Quinolona

1° Elección: Ceftriaxona (50 mg/ml)Alternativa: Ofloxacina, Levofloxacina

1° Elección: Tobramicina, TicarcilinaAlternativa: Ofloxacina, Levofloxacina

•Ciclopléjico (Atropina 1%)

Úlcera Corneal Micótica

QUERATITISINFECCIOSA

QUERATITISINFECCIOSA

1° Elección: Natamicina (5%)

2° Elección : Anfotericina B (0,15%)

3° Elección: Miconazol, Fluconazol

•Ciclopléjico (Atropina 1%)

Tratamiento Queratitis Micótica

Queratitis por Herpes simplex

QUERATITISINFECCIOSA

QUERATITISINFECCIOSA

Tratamiento Queratitis Herpética

•Desbridamiento y oclusión

•Ciclopléjico (Atropina 1%)

•Antivirales tópicosAciclovirTrifluridina

• Transplante de membrana amniótica

UVEÍTISDefinición: inflamación de una o todas las porciones del sistema uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides).

Suele afectar a personas de 20 a 50 años.

Constituye de 10 a 15% de los casos de ceguera legal en países desarrollados

CLASIFICACIÓN

• Uveítis anterior

• Uveítis intermedia

• Uveítis posterior

(Iritis)

(Ciclitis)

(Coroiditis)

Uveítis Anterior

Uveítis

•Es la más común

•Suele ser unilateral

•Inicio agudo

•Enrojecimiento circuncorneal

•Pupila miótica o discórica

Uveítis Intermedia

Uveítis

•Típicamente bilateral

•Cuerpos flotantes

•Condensados vítreos

•No Dolor, Fotofobia o hiperemia (ó mínimos)

Uveítis Posterior

Uveítis

•Menos frecuente

•Cuerpos flotantes

•Escotomas

•Disminución de agudeza visual

Uveítis

Pruebas Diagnósticas

•Anticuerpos anti-Treponema (FTA-ABS)

•VDRL

•PPD

•Anticuerpos antinucleares (ANA)

•Antígeno de histocompatibilidad HLA-B27

•Títulos IgG e IgM de toxoplasmosis

Uveítis

TRATAMIENTO

•CorticosteroidesPrednisolona tópica al 1%Triamcinolona Sub-Tenoniana (40 mg)Prednisona oral (0,5 a 1,5 mg/Kg/día)

•Ciclopléjicos

•Metotrexato, Ciclosporina ó Azatioprina

•Terapeútica concurrente de causa infecciosa

•Referir oportunamente al paciente

GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO

Clasificación del Glaucoma

•Glaucoma de ángulo abierto: Primario

Secundario

•Glaucoma de ángulo cerrado: Primario

Secundario

•Glaucoma congénito

Clasificación del Glaucoma

Glaucoma congénito

Glaucoma primario de ángulo abierto

Glaucoma secundario de ángulo abierto

Glaucoma primario de ángulo cerrado

Glaucoma secundario de ángulo cerrado

Glaucoma agudo de ángulo cerrado -Clínica

Glaucoma – Evaluación Clínica

Estimación de Profundidadde la Cámara Anterior

Glaucoma – Evaluación Clínica

Glaucoma – Evaluación Clínica

Glaucoma agudo de ángulo cerrado Tratamiento Médico

•Reducción osmótica del volumen intraocular -Glicerina oral (glicerol): 1 ml/Kg, VO-Manitol al 18%: 1 a 2 g/Kg, VEV

•Reducción de producción del humor acuoso:-Acetazolamida: 250-500 mg, qd-bid

•Mióticos: -Pilocarpina al 1%, c/15 min => c/6-8 h•Betabloqueadores, qid a bid:

-Timolol 0,25% ó 0,5%-Betaxolol 0,25%

•Analgésicos, antieméticos y sedativos, si necesarios.

Diagnóstico Diferencial del “Ojo Rojo”

APARATOLAGRIMAL

Anatomía del Aparato Lagrimal

Dacriocistitis Aguda

TRASTORNOSREFRACTIVOS

Leyes de RefracciónErrores de refracción ocular

Efecto Prismático y AberracionesErrores de refracción ocular

Tipos de Lentes EsféricasErrores de refracción ocular

Puntos Focales en Emetropía y Ametropías

Condiciones Refractivas en Emetropía

Condiciones Refractivas en Miopía

Corrección de la Miopía

Condiciones Refractivas en Hipermetropía

Corrección de la Hipermetropía

Astigmatismo: Conoide de Sturm

Astigmatismo Corneal Irregular

Corrección del Astigmatimo: Lentes Cilíndricos

Errores de refracción ocular

Lentes Bifocales

Lentes Multifocales

Errores de refracción ocular

Distorsión por Lentes

Errores de refracción ocular

Lentes de Contacto Duros

Errores de refracción ocular

Cirugías Queratorefractivas

Errores de refracción ocular

Cirugía Refractivas - LASIK

Errores de refracción ocular

Catarata Nuclear

Errores de refracción ocular

Catarata Madura

Errores de refracción ocular

Cataratas - Síntomas

Errores de refracción ocular

Cataratas - Síntomas

Errores de refracción ocular

Lentes de Intraoculares

Errores de refracción ocular

Lentes de Intraoculares

Errores de refracción ocular

Correción de la Afaquia

Errores de refracción ocular

Astigmatismo Regular

Errores de refracción ocular

Astigmatismo Irregular

Errores de refracción ocular

Queratocono

Errores de refracción ocular

Queratoplastia Penetrante