cirugía bariátrica y el eje gonadal -...

Cirugía

Bariátrica

y el

Eje

Gonadal Arturo R. Rolla, MD

Beth Israel Deaconess Medical Center

Harvard Medical School

Boston, MA, USA

Nutrición y Eje Gonadal

La nutrición regula la fertilidad

El efecto de la Nutrición es más

importante en las mujeres

3 Minutos

300 Calorías

Efecto sobre el eje

gonadal menos crítico

9 Meses + 3 de Lactancia

Millones de Calorías

Efecto sobre el eje

gonadal muy crítico

<Contribución<

La Biología se asegura que el

número de individuos

de cada especie que nace

tenga suficiente nutrición

En casos de déficit de nutrición la

Biología sacrifica dos funciones

que no son vitales para el

individuo: Fertilidad y Crecimiento

Niña Prepuberal

Tejido Adiposo con 12 kg

(Calorías necesarias para 9

mesesde embarazo

y 3 de lactancia)

Adipocitos distendidos

Aumentan Leptina (Sangre)

y Kisspeptina (Hipotálamo)

Despierta al GnRH

Ciclos FSH, LH, Estradiol

Ovulación y Fertilidad

Niña Prepuberal

Tejido Adiposo con 12 kg

(Calorías necesarias para 9

mesesde embarazo

y 3 de lactancia)

Adipocitos distendidos

Aumentan Leptina (Sangre)

y Kisspeptina (Hipotálamo)

Despierta al GnRH

Ciclos FSH, LH, Estradiol

Ovulación y Fertilidad

Si se pierden

los12 kilos de grasa

Infertilidad

y Amenorrea

Hipotalámica

Amenorrea Hipotalámica

Reversible - ESPERE

Amenorrea Hipotalámica

Reversible - ESPERE

Enfermedad

Sistémica: Cáncer, tuberculosis, etc

Peso: Pérdida de los 12 kg de grasa

Ejercicios: Amenorrea atlética

Remedios: Opiaceos, esteroides

Emociones: Depresión, salir de la casa

NORMAL

DESNUTRICION OBESIDAD

Amenorrea Hipotalámica

Adipocitos adelgazados

Menos Leptina

Menos Kisspeptina

Menos GnRH sin ciclos

Menos FSH y LH

Menos Estradiol

INFERTILIDAD

NORMAL

DESNUTRICION OBESIDAD

Amenorrea Hipotalámica

Adipocitos adelgazados

Menos Leptina

Menos Kisspeptina

Menos GnRH No ciclos

Menos FSH y LH

Menos Estradiol

INFERTILIDAD

Adipocitos muy gordos

Translocación de Acidos Grasos

Resistencia Insulínica

Hiperinsulinemia

Ovarios Poliquísticos

Aumentan Andrógenos

Ciclos anovulatorios

INFERTILIDAD

NORMAL

DESNUTRICION OBESIDAD

Amenorrea Hipotalámica

Adipocitos adelgazados

Menos Leptina

Menos Kisspeptina

Menos GNRH No ciclos

Menos FSH y LH

Menos Estradiol

INFERTILIDAD

Adipocitos muy gordos

Escape de Acidos Grasos

Resistencia Insulínica

Hiperinsulinemia

Ovarios Poliquísticos

Aumentan Andrógenos

Ciclos anovulatorios

INFERTILIDAD

¿Porque?

La Obesidad…

• Una intoxicación crónica

con calorías

• Creciente en todo el mundo,

sin tratamiento efectivo y seguro

• La peste del siglo XXI,

una situación desesperada!

RESISTENCIA INSULINICA

D M

- 2

Hip

erte

nsi

ón

Dis

lip

idem

ia

Ov

ario

s

Po

liq

uís

tico

s

O B E S I D A D

SINDROME METABOLICO

OBESIDAD

AUMENTO DE LA MASA ADIPOSA

ADIPOCITOS DISTENDIDOS

ADIPODISITIS

TRANSLOCACION DE ACIDOS GRASOS A

ORGANOS NO ADIPOSOS MUSCULO + HIGADO

RESISTENCIA INSULINICA

HIPERINSULINEMIA

OBESIDAD

RESISTENCIA INSULINICA

HIPER

INSULINEMIA

ACANTOSIS

NIGRICANS

HIPERTENSION

ARTERIAL

DIABETES

TIPO 2

OVARIOS

POLIQUISTICOS

+ Tendencia

hereditaria de la piel

a pigmentarse

+ Tendencia

hereditaria (Renal)

a la hipertensión

+ Tendencia

hereditaria a la fatiga

de la célula Beta

+ Tendencia

hereditaria a dishormo

nogénesis ovárica

OVARIOS POLIQUISTICOS

ACANTOSIS

NIGRICANS

ACROCORDONES

OBESIDAD

RESISTENCIA

INSULINICA

HIPER

INSULINEMIA

OVARIO

Receptor

Insulínico

Receptor

de IGF-1

Pro

mis

cu

o

IGF- 1

Dishormogénesis - OPQ

RESISTENCIA

INSULINICA

HIPER

INSULINEMIA

OVARIO

Receptor

Insulínico

Receptor

de IGF-1

IGF- 1

Dishormogenesis - OPQ

Diabetes

Lipoatrófica

Y otras formas de

Resistencia

Insulínica severa

Toda maniobra que disminuya la

Resistencia Insulínica

y la Hiperinsulinemia –

Metformina, Tiazolidindionas,

pérdida de peso,

cirugía bariátrica –

mejora el cuadro del

Sindrome de Ovario Poliquístico

Cirugía Bariátrica

¡Esto es más

o menos

lo que pasó!

Pedimos una

bicicleta…

Pedimos una

bicicleta…

…y nos trajeron

un BMW !!!

Sabemos

más o menos

como manejarlo,

pero no sabemos

como funciona!

Pérdida de Peso Promedio durante 15 años de acuerdo al método de Cirugía Bariátrica

Sjostrom L et al (SOS) N Engl J Med 2007;357:741

Malos resultados del

tratamiento médico

Mayor Pérdida de Peso

Aumento de Peso

Sjostrom L et al (SOS) N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Mejorías en

Diabetes, Lípidos,

Hipertensión

e Hiperuricemia

a 2 y 10 años

(S O S)

Cambios

físicos

y

emocionales

Mejorías en Comorbilidades

• Diabetes tipo 2: En días

• Hipertensión

• Dislipidemia

• Reflujo gastro

esofágico

• Apnea de sueño

• Disminuye la mortalidad (NEJM 2007;357;741 y 753)

• Disminuye morbilidad CV(JAMA 2012;307:56)

• Menor incidencia de cáncer (NEJM 2007;357;753)

• Disminuye la neuropatía (Ann Surg 2013;258:760) y

la nefropatía (Ann Surg 2013;258:628) con “Memoria

Metabólica”

• Pseudotumor de cerebro

Mejorías en Comorbilidades

Mejorías en Comorbilidades

• Osteoartritis

• Acantosis nigricans

• Hígado graso

• Depresión y desajuste social

•Ovarios Poliquísticos

MEJORA

EL SINDROME

METABOLICO

OBESIDAD

PERDIDA DE PESO DISMINUCION DE MASA ADIPOSA

y la TRANSLOCACION DE ACIDOS GRASOS

CIRUGIA BARIATRICA

DISMINUYE LA RESISTENCIA

INSULINICA

y la HIPERINSULINEMIA

MEJORA

LA DIABETES

TIPO 2

MEJORAN

LOS OVARIOS

POLIQUISTICOS

M

E

J

O

R

A

N

Ciclos Menstruales

Ovulación

Fertilidad

Acné, cútis graso

Hirsutismo

Acantosis Nigricans

Acrocordones

OV

AR

IOS

PO

LIQ

IIS

TIC

OS

Tardan más

en mejorar

Eid GM y col Surg Obes Relat Dis 2005; 1:77,

Jamal M y col Surg Obes y Relat Dis 2012;8:440, Eid GM y col 2014;10:787 y 792

Algunos aspectos de la Obesidad

Severa no comúnmente mencionados

-- Antes de Cirugía Bariátrica --

“Aproximadamente la mitad de hombres

y mujeres con Obesidad Severa están

disatisfechos con su vida sexual.

La mala función sexual en ambos sexos

está asociada con edad avanzada,

severidad de síntomas depresivos y uso

de medicamentos antidepresivos”

Steffen KJ y col Surg for Obesity and Related Dis 2016 (En Prensa)

Cambios en la sexualidad de mujeres

después de cirugía bariátrica

”Dos años después de la cirugía, las

mujeres reportaron una mejoría

significante en todos los aspectos de

la función sexual: Exitación, lubricación,

deseo y satisfacción. Al mismo tiempo

reportaron mejorías en la mayoría de

los aspectos de calidad de vida, imagen

corporal y síntomas depresivos”

Sarwer DB et al JAMA Surg 2014; 149:26

Legro RS y col J Clin Endocrinol Met 2012;97:4540

Cambios en la sexualidad de mujeres

después de cirugía bariátrica

No está claro si la mejoría

en la sexualidad de mujeres

con la cirugía bariátrica

se debe a cambios

hormonales

o psico-sociales

Sarwer DB et al JAMA Surg 2014; 149:26

Legro RS y col J Clin Endocrinol Met 2012;97:4540

Algunas pacientes – no todas – se hacen cirugía

bariátrica para quedar embarazadas

La pérdida de peso inicial puede causar problemas

nutricionales en el feto – Muy frecuentemente tienen

recién nacidos con bajo peso para edad gestacional

Se les recomienda que no queden embarazadas por

12-18 meses después de la cirugía bariátrica

Recomendaciones de métodos anticonceptivos

no siempre dadas y no bien claras + ¿Absorción de

pastillas anticonceptivas?

Mujeres con OPQ están acostumbra-

das a no quedar embarazadas aún

teniendo coitos sin protección

Después de la cirugía bariátrica y con

la pérdida de peso hay cambios sico-

lógicos y emocionales que mejoran la

autoestima, looks… y les aumenta la

líbido

También lucen mejor y eso aumenta las

posibilidades de relaciones sexuales

Divorcios: Cambios en la personalidad del paciente rompen el balance de la pareja Mejora la auto estima y se ponen más exigentes

Embarazos no planeados

Complicaciones de la Cirugía

Bariátrica…

“La Confianza mata al hombre

“La Confianza mata al hombre

y embaraza a la mujer”

Les Luthiers

El número de embarazos

después de cirugía bariátrica

está aumentando en todas partes

- aún durante el primer año

depués de la cirugía

En general todos los problemas que la obesidad

trae a un embarazo y parto

disminuyen o desaparecen

después de la Cirugía Bariátrica…

y traen beneficios metabólicos a los hijos

PERO HAY PROBLEMAS

Muchos embarazos ocurren durante el

primer año después de la cirugía en una

etapa donde las pacientes están perdiendo

mucho peso (Kjaer MM Obes Surg 2013;23:1281,

Alatishe A y col Q J Med 2013;106:717)

Un tercio de las mujeres en un estudio en

Dinamarca no estaban usando contra-

cepción durante el primer año después

de la cirugía

(Gintsman C y col Obes Surg 2015;25:2066)

Deficiencias nutricionales… Se supone que tomen dos multivitaminas cada día

Vitamina B12 (27%): Suplemento oral

Hierro (80%): Pueden precisar Fe EV

Vitamina D (48%)

Tiamina (20%) MachadoSN y col Obes Surg 2016; 26:26

Gonzalez Navarro I y col (España) Nutr Hosp 2011;26:376

Medeiros M y col Arch Gynecol Obstet 2016; 293:539

A pesar de ello, mujeres

embarazadas despues de

Cirugía Bariátrica tienen menos

Diabetes gestacional: Aunque hayan

tenido diabetes antes de la cirugía

Preeclampsia

Hipertensión

Macrosomia

Adams TD y col

Int J Obes 2015;39:686

González I y col

Obes Surg 2015; 25:426

Magdaleno R y col

Arch Gynecol Obstet 2012; 285:559

Steven S y col

Obstetric Medicine 2011;4:171

Mujeres embarazadas despues de

Cirugía Bariátrica

y Diabetes Gestacional

Menos diabetes gestacional

Pero no se les puede hacer un

TOTG por los cambios en la absor-

ción y un 50% de hipoglucemias

(Feichtinger M y col Diabetologia 2016)

Diagnóstico con glucemias de

ayuno, postpradiales en la casa o

monitoreo glucémico continuo

PERO embarazadas despues de

Cirugía Bariátrica tienen MAS

Recien nacidos con bajo peso para

edad gestacional (Chevrot A y col Am J

Obstet Gynecol 2016; 214:655, Parker MH y col J

Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29:1747)

Obstrucciones Intestinales: Hernias

internas, vólvulos, intususcepción (Chevrot A y col J Gynecol Obstet Biol Reprod

2016; 45:372, Gudbrand C 2015:25:2257,

Andreasen LA y col Obes Surg 2014;24:1634)

NORMAL

DESNUTRICION OBESIDAD

Bajo peso al nacer para

edad gestacional

Cambios epigenéticos

(Metilación de Histonas)

“Fenotipo ahorrador”

Obesidad, DM,

Sindrome Metabólico

Alto peso al nacer para

edad gestacional

Aumento del tejido

adiposo

También tendencia a

Obesidad, DM y

Sindrome Metabólico

OBESIDAD MATERNA

SINDROME METABOLICO

GANANCIA DE PESO

GESTACIONAL EXCESIVA

Entorno

Intrauterino

Sub-óptimo

Peso al nacer

aumentado

Efectos

Epigenéticos

Metilación

AUMENTO

DEL

RIESGO

DE

OBESIDAD

Patti ME

PNAS2013;110:12589

“Los hijos nacidos

después de cirugía bariátrica

a la misma madre tienen una

disminución relativa en la

prevalencia de obesidad comparada

con sus hermanos nacidos

antes de la cirugía”

Kral JG y col Pediatrics 2006;118:1644

Patti ME PNAS 2013; 110:12859

RAPIDA

DISMINUCION

DE PESO

MAL

NUTRICION

BAJO

PESO AL

NACER

Efectos

Epigenéticos

Metilación

AUMENTO

DEL

RIESGO

DE

OBESIDAD

CIRUGÍA

BARIATRICA

Patti ME

PNAS2013;110:12589

Cirugía

Bariátrica

y el

EjeGonadal

Arturo R. Rolla, MD

Beth Israel Deaconess Medical Center

Harvard Medical School

Boston, MA, USA

MUCHAS

GRACIAS

POR SU

ATENCION

Obese two-year-old Saudi Arabian boy is the world's youngest person to

have gastric bypass surgery

The toddler's legs bowed and doctors in Riyadh decided to operate

The procedure involves part of the stomach being cut away

International experts said that the case was 'shocking' and 'very unusual'

BMI 41

kg/m2

Recurrencias de la DM-2

- 20-30% despues de 5 años de cirugía bariátrica y remisión

completa

- En pacientes que

- Tenian DM-2 de mayor duración

- No bajaron tanto de peso

- Que aumentaron más de peso

Los resultados de la cirugía bariátrica varían porque

la DM-2 es una enfermedad progresiva y heterogénea

No nos

mienten, es

una ilusión

“normal” de

la mente

Sindrome de Amnesia Alimentaria

“No, doctor, si yo no como mucho,

es mi metabolismo”

Complicaciones

A G U D A S Mortalidad 0 – 1.1%

Fístula anastomótica

Embolia pulmonar

Hemorragia

Obstrucción

Infecciones

Prolapso del estómago (Con la Banda)

Mortalidad 0.1%

Complicaciones serias 4%

Muertes, reintervenciones

u hospitalización

prolongada

Banda 1%

Bypass laparoscópico 4.8%

Bypass abierto 7.8%

Centros de mucha experiencia*

(>450 Centros en USA)

A los 30 dias 4776 pacientes

Flum DR et al

NEJM 2009;361:445

Complicaciones

A G U D A S

Complicaciones tardías

Vómito y Dumping

Desnutrición proteica (Rara)

Caída del cabello

Hernia de incisión

Cálculos vesiculares

Ulceras: Marginal, endoscopías

superiores dificiles

Divorcio

Alcoholismo (SOS Obesity 2013)

Suicidio

Complicaciones más tardías…

Otras

“Complicaciones”

Mala aceptación por

algunos clínicos

Malos resultados iniciales

Falta de seguimiento

OBESIDAD MATERNA

SINDROME METABOLICO

GANANCIA DE PESO

GESTACIONAL EXCESIVA

Entorno

Intrauterino

Sub-óptimo

Efectos

Epigenéticos

Metilación

AUMENTO

DEL

RIESGO

DE

OBESIDAD

CIRUGÍA

BARIATRICA

Patti ME

PNAS2013;110:12589