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Cirrosis y sus complicaciones

(Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal)

Hospital de Clínicas San Martín

Matias Bori Julio 2019

Universidad de Buenos Aires

Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.

Introducción

•  Cirrosis: alteración difusa de la arquitectura normal del hígado con fibrosis y nódulos de regeneración

•  5o causa de muerte a nivel global

•  Etiología multifactorial: Hepatopatía Alcohólica, Hepatitis virales (HCV-HBV), NASH, Enf. Autoinmunes las más frecuentes.

•  Aumento incidencia de cirrosis: 45% entre

1990-2013

Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.

Inflamación- Fibrogénesis

Injuria hepática crónica

Introducción

• Resangrado • Ascitis refractaria • Infecciones / PBE • Síndrome hepatorrenal

Enfermedad Hepática crónica

Cirrosis compensada

Incremento de la fibrosis y de

la hipertensión portal

• Hemorragia • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia

Cirrosis descompensada Muerte

Tx

Deterioro de la función hepática

Carcinoma hepatocelular

Historia natural de la Enfermedad Hepática crónica

No várices

Várices

Sangrado

Primera descompensación

no sangrado

Segunda descompensación

Mortalidad A 5 años

10%

20%

30%

88%

1.5%

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 5

Historia natural de la cirrosis

D'amico,Getal.AlimentPharmacolTher.2014;39:1180-1193.

D’Amico: estadios pronósticos

D’AmicoG,etal.JHepatol2018;68:563-76

Decompensado

Estadio3:Sangrado

Estadio4:Primeradescompansacionnosangrado

Estadio5:Segundoeventodescompensante

Compensado

Estadio0:novarices,HPleveLSM>15y<20orHVPG>5y<10mmHg

Estadio1:novarices,CSPHLSM≥20oHVPG≥10mmHg

Estadio2:varices(=CSPH)

Estadioterminal

Estadio6:descompensaciontardía:Ascitisrefractaria,EHoictericiapersistente,infecciones,disfunciónrenalyotrosorganos

ACLF

Muerte

•  La transición de estadio compensado a descompensado es de 5-7% anual.

•  La cirrosis descompensada es una enfermedad sistémica con disfunción multiorganica/sistemas.

D’Amico: estadios pronósticos

D’AmicoG,etal.JHepatol2018;68:563-76

Decompensado

Stage3:Bleeding

Stage4:Firstnon-bleedingdecompensation

Stage5:Seconddecompensatingevent

Compensado

Stage0:novarices,mildPHLSM>15and<20orHVPG>5and<10mmHg

Stage1:novarices,CSPHLSM≥20orHVPG≥10mmHg

Stage2:varices(=CSPH)

Estadioterminal

Estadio6:descompensaciontardía:Ascitisrefractaria,EHoictericiapersistente,infecciones,disfunciónrenalyotrosorganos

ACLF

Muerte

•  La transición de estadio compensado a descompensado es de 5-7% anual.

•  La CD es una enfermedad sistemica con disfunción multiorganica/sistemas.

Asintomático

Sobrevidamedia:12años

Sintomático

Sobrevidamedia:2años

Hemorragia digestiva

Introducción

• Hipertensión portal: síndrome clínico caracterizado por aumento en la presión venosa portal

• Aumento de gradiente de presión entre la vena porta y la cava (HVPG>5mmHg) • Primera causa de muerte y trasplante hepático en cirróticos

Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.

Introducción

•  Hemorragia variceal: Segunda descompensacion más frecuente

• Alta mortalidad (15-25% a 6 semanas)

• Mayor mortalidad en asociación a injuria renal aguda e infecciones

• Resangrado sin profilaxis secundaria: 60-70%

Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.

Introducción

Prevalencia de várices esofágicas • Child-Pugh A: 42%

• Child-Pugh B/C: 72%

• Riesgo de hemorragia variceal 5-15% anual

•  Relacionado a tamaño variceal, disfunción hepática y presencia de signos rojos

Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.

HPT. Fisiopatologia

Ley de Pouseille (Ohm)

Gradiente de presión portal:

Diferencia entre presión portal y VCI

Flujo venoso portal

Resistencia vascular del

sistema portal

•  Valor normal 1-5 mmHg

Delta P= Q x R

Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.

Ruptura variceal

Ley de Laplace

Tensión parietal

Presión portal

Presión esofágica

intraluminal

Wt = (Pv – Po) x r/t

Bosch J, et Al. J Hepatol 2015;62:121–130.

Radio variceal

Espesor de la pared

Ruptura variceal

Ley de Laplace

Tensión parietal

Presión portal

Presión esofágica

intraluminal

Wt = (Pv – Po) x r/t

Bosch J, et Al. J Hepatol 2015;62:121–130.

Radio variceal

Espesor de la pared

Child-Pugh Tamaño

(pequeñas/grandes)

Puntos rojos

•  Predicen ruptura variceal (¨alto riesgo¨)

Hipertensión portal

Hipertensión portal clínicamente significativa: HVPG >= 10 mmHg

Hipertensión portal grave:

HVPG >= 12 mmHg

Hipertensión portal: HVPG > 5 mmHg

•  Las manifestaciones clínicas ocurren con HVPG>10mmHg

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460

Hemorragia digestiva. Fisiopatología

Apertura de vasos pre-existentes

Aumento de Presión Portal

>10 mmHg

>12 mmHg Aumento de la luz Adelgazamiento pared

Ruptura varicosa

Formación de várices

Creación de vasos (angiogénesis)

Screening

¿A quien realizar VEDA? Todo paciente cirrótico. Paciente descompensado.

• Considerar localización de las várices, tamaño y presencia de signos rojos

• Sin várices en screening pero persiste factor etiológico o descompensación: repetir VEDA al año

Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.

Hemorragia digestiva variceal

Chicas < 5mm

Grado I Desaparecen con insuflación

Grandes > 5 mm

Grado II No desaparece con insuflación < 1/3 de luz

Grado III No desaparece con insuflación > 1/3 de luz

Clasificación

Hemorragia digestiva variceal

ClasificacióndeSarin

esofagicas

Hipertensión portal

Resistencia hepática aumentada

Componente funcional

Componente estructural Várices

Colaterales portosistémicas

Angiogénesis

Aumento del flujo venoso portal

Aumento del gasto cardíaco

Retención de Na y agua. Hipervolemia

Vasodilatación esplácnica

Hipotensión Hipovolemia efectiva

Activación de sistemas vasoactivos

Hipertensión portal

Resistencia hepática aumentada

Componente funcional

Componente estructural Várices

Colaterales portosistémicas

Angiogénesis

Aumento del flujo venoso portal

Aumento del gasto cardíaco

Retención de Na y agua. Hipervolemia

Vasodilatación esplácnica

Hipotensión Hipovolemia efectiva

Activación de sistemas vasoactivos

BBNS Vaspopresores y

analogos SMT

Carvedilol Tratamiento

etiológico

TIPS

Tratamiento endoscópico

BBNS

Profilaxis primaria

¿A quien realizar profilaxis 1ia? En várices de ¨alto riesgo¨ • Várices pequeñas con signos rojos o Child C • Várices grandes (independiente del Child) Tratamiento: BBNS (Propranolol – Carvedilol) En várices grandes: BBNS o Ligadura endoscópica

Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.

Profilaxis primaria

BBNS: • Reducen gasto cardíaco y flujo splácnico (diferente actividad alfa-1 propranolol vs carvedilol)

• Objetivo: HVPG <12mmHg o <20% del basal. Fc: 55-60 lpm

• No usar dosis altas (>160mg/día). Titular hasta objetivo. Dosis habitual Propranolol 40mg c/12hs

Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.

Profilaxis primaria

Discontinuar tratamiento o suspensión temporal en: • Ascitis refractaria • Presión sistólica <90mmHg • Cr >1.5 mg/dl • Hiponatremia <130 meq/l

• Otras: hemorragia digestiva, sepsis, PBE.

Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.

Hemorragia variceal aguda

•  Emergencia médica

• Tratamiento intensivo

• Sospecharlo en todo cirrótico con HDA

• Iniciar tratamiento cuanto antes. No esperar confirmación con VEDA

• Objetivos: Controlar el sangrado, prevenir recurrencia temprana y mortalidad a 6 semanas

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460

Hemorragia digestiva variceal

Formas de presentación:

1. Hematemesis

2. Melena

3. Hematoquezia

4. Descompensación hemodinámica

40% Cese espontáneo

40% Recidiva a las 6 semanas

40% Recidivas en primeros 5 días

• Evaluar la presencia de Trombosis venosa portal y Hepatocarcinoma (Imágenes)

Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.

Hemorragia digestiva aguda + hipertension portal

Evaluación inicial y reanimación

Inicio inmediato de Vasoactivos

Profilaxis antibiótica (I;1)

Endoscopía diagnóstica temprana (<12 horas)

Confirmar sangrado variceal

Ligadura endoscópica

Mantener tratamiento por 3–5 días y antibióticos +

Control (~85% de los casos)

Continúa sangrado (~15% de los casos)

END

OSCO

PIA END

OSCO

PIA B

alón

o S

ten

t es

ofág

ico

( a

nte

sang

radi

o m

asiv

o)

Aérea (vía aérea permeble) Breathing (Respiración) Circulación •  Reposición de Volumen con coloides y/o cristaloides en forma temprana (III;1)

No usar expansores a base de almidón (I;1) •  Transfusión restrictiva

objetivo (Hb límite, 7 g/dl; rango objetivo 7–9 g/dl) (I;1)

ConsiderarTIPStempranoenptesaltoriesgo Rescate con TIPS

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460

Hemorragia digestiva variceal

Estadohemodinámico

Compensado/Descompensado

Interrogatorio Hepatopatía(ej:OH,Virales)ComorbilidadesEpisodiospreviosdeHDMedicación

Examenfísico Estigmashepatopatíacrónica.Otrossignosdedescompensación(ascitis,ictericia,encefalopatía)Signosdehipoperfusión

UTI

Hemorragia digestiva variceal

2 vías periféricas Cortas y gruesas

Reposición de volumen Coloides TAS 90-100 mmHg Cristaloides FC 100 lpm

Sonda vesical 0.5 ml/Kg/h

IOT EH Grado III-IV, HDV masiva

Agrupar (Grupo y factor) Transfusión si se requiere

Objetivo Hb 7-9 g/dl Considerar comorbilidades

Laboratorio (hemograma, hepatograma, coagulograma, función renal, ionograma, proteínas, albúmina)

No hay recomendaciones para corrección de Plaquetas o coagulación

Cultivos y antibiótico Orina, sangre periférica, L. ascítico Ceftriaxona 1g/d ó Norfloxacina 400 mg cada 12hs ev (Profilaxis 7 días)

Hemorragia digestiva variceal

Vasoactivos Dosis Beneficios

Terlipresina (Análogo de vasopresina)

2 mg ev cada 4hs (48hs) 1mg cada 4 hs (hasta 5 días)

1° elección. Eficacia hemostática 80%. Reduce falla de control de HDV y mortalidad.

Octreotide (Análogo de somatostatina)

50 mcg Infusión continua 50-100 mcg/h

Eficacia hemostática sólo en combinación con TTO endoscópico Reduce transfusiones. No mortalidad.

Somatostatina Bolo 250 mcg (Hasta x 3) Infusión 250-500 mcg/h

Eficacia hemostática 60-70%

Inicio lo antes posible y antes de VEDA (1b A)

Hemorragia digestiva variceal

Ligadura con bandas elásticas

Elección en VE. Control de HDV: 80-90% VE (1b A) GOV1 (5 D)

Esclerosis Polidocanol o aetoxiesclerol (AET) Ampollas al 1 ó 2% (se diluyen las del 2% en 2 ml Dext)

Cianoacrilato (Histoacryl)

Adhesivo tisular. Ampollas de 0.5 ml. IGV (1b A) GOV 1 y 2 (5 D)

Dentro de las primeras 12 hs. (5 D)

Hemorragia digestiva variceal

Balón de Sengstaken Blakemore Hemorragia variceal refractaria Puente ( 24 hs) (5 D)

Profilaxis secundaria

Posterior a episodio de sangrado •  Sin tratamiento 60-70% de resangrado

• Indicación de profilaxis antes del alta BBNS + Ligadura endoscópica

Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.

Conclusión

• Las várices esofágicas tienen alta prevalencia en cirróticos

• Indicar profilaxis 1ia ante várices de ¨alto riesgo¨

• La hemorragia variceal es una emergencia médica con alta mortalidad

• Indicar vasoactivos a la brevedad, profilaxis antibiótica y endoscopía dentro de las 12hs

• Realizar profilaxis 2ia con BBNS + Ligadura endoscópica

Encefalopatía hepática

• La encefalopatía hepática (EH) es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica

• Se manifiesta con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas al coma

Definición

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

Introducción

• Prevalencia de encefalopatía hepática sintomática (EHMS) 10-14% • Pacientes con TIPS 10-50%

• Ocurrirá en 30-40% de pacientes cirróticos durante su evolución

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

Patogénesis

Bajaj JS. J Hepatol. 2018

Patogénesis

Lee SS, Moreau S, eds. Cirrhosis: a practical guide to management. 2015

Clínica

• Alteraciones en tests psicométricos, cambios en la personalidad, irritabilidad, desinhibición, desorientación

• Hipertonía, hiperreflexia, signos extrapiramidales, rigidez, diskinesia, hipokinesia, enlentecimiento del habla

• Alteración del ritmo sueño-vigilia

• Asterixis. Marca el inicio de la EH manifiesta. No es patognomónico

Bajaj JS, et al. Hepatology 2009;50:2014-2021.

Clasificación

De acuerdo a la enfermedad de base: • Tipo A: Insuficiencia Hepática Aguda • Tipo B: Derivación portosistémica o shunt • Tipo C: Cirrosis

De acuerdo a la gravedad de las manifestaciones: • Criterios de West Haven

De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Esporádica: intervalo ≤ 6meses • Persistente

De acuerdo a factores precipitantes: • Precipitada • No precipitada

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

Clasificación

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

WH incluyendo EHM ISHEN Descripción

No afectado Sin EH en absoluto ni antecedentes de EH

Mínima Encubierta Alteraciones psicometricas o neuropsico en pruebas funcionales o de velocidad ejecutivas o neurofisiológicas. Sin evidencia clínica de cambio mental

Euforia o ansiedad Capacidad de atención disminuida Deterioro en capacidad de sumar y restar Ritmo del sueño alterado

Grado I

Grado II Manifiesta Asterixis; letargo o apatía; desorientación en tiempo; cambio de personalidad; comportamiento inadecuado; dispraxia

Grado III Somnolencia o semi-estupor; respuesta a los estímulos; confusión; gran desorientación; comportamiento extraño

Grado IV Coma

Clasificación

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

0-1 • EH mínima o encubierta • Tests psicométricos alterados

2 • Cambios obvios de la personalidad,

asterixis, dispraxia, desorientación

3 • Somnolencia, desorientación grosera,

desorientado en tiempo y espacio

4 • Coma

Clasificación

De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Recurrente: intervalo ≤ 6meses • Persistente

Tiempo (días)

Gra

do

EH

Gra

do

EH

Tiempo (semanas)

Episódica Recurrente

Clasificación

De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Esporádica: intervalo ≤ 6meses • Persistente

Gra

do

EH

Tiempo (semanas)

Persistente

Eventos precipitantes

Episódico Infecciones

Sangrado GI

Diuréticos

Trastorno electrolítico Constipación

No aclarado

Recurrente Trastorno

electrolítico Infecciones

No aclarado

Constipación Diuréticos

Sangrado GI

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

Clasificación

Tipo

Grado

Criterio

temporal

Espontáneo

o precipitado

A MHE Encubierta Episódico Espontaneo

1 B 2

Manifiesta Recurrente

Precipitado (específico) 3

C 4 Persistente

Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.

Diagnóstico

• No hay consenso para el diagnóstico

• Enfermedad hepática previa o shunt portosistémico

• Manifestaciones clínicas (WHC, GCS)

• Identificación de factores precipitantes • Tests neuropsicológicos (en EH encubierta)

Dosaje de Amonio (NH3)

Dosaje técnico-dependiente • Toma de muestra

No específico • Elevado en otros escenarios

Confiabilidad limitada • Niveles altos de NH3 no añaden valor diagnóstico, estadificación o pronóstico

No guía el tratamiento

Tratamiento

Medidas generales

Identificar y tratar evento

precipitante

Reducir carga

nitrogenada en TGI

Prevenir recurrencia (profilaxis

secundaria)

Tratamiento

Lactulosa (disacáridos no absorbibles)

• Primera opción de tratamiento

• Mejoran EH (70-80%), pero no disminuye mortalidad

• Iniciar con 25ml cada 12hs. Lograr al menos 2 evacuaciones blandas por día

• Titular hasta 2-3 evacuaciones/día

• Sobredosificación: aspiración, deshidratación, diarrea, hiponatremia

Tratamiento

Rifaximina

• Antibiótico no absorbible de concentración luminal

• Discutida utilidad en episodio agudo

• Utilidad en prevenir la recurrencia. Reducción 58% EHMS y 50% la incidencia de hospitalización por EH

• Asociado a lactulosa

Bass N et al. N Engl J Med 2010;362:1071

Tratamiento

Nutrición

• Mantener adecuado estado nutricional

• Mal nutrición proteica empeora pronóstico en EH • Incorporar proteínas en todas las comidas

• Ingesta diaria óptima 35-40Kcal/Kg, proteínas 1.2-1.5g/Kg

• Realizar colaciones nocturnas

Tratamiento

BCAAS • Suplemento vía oral. Mejoran episodio de EH episódica. No uso e.v

• Alternativa o adicional en no respondedores

LOLA • Pueden ser utilizado, en forma e.v, como alternativa o adicional en no respondedores

Otros: Probióticos, Neomicina, Metronidazol. Menor evidencia

Tratamiento

Rifaximina asociado a lactulosa es el tratamiento mejor documentado para mantener la remisión en pacientes que han sufrido uno o más episodios de EHMS mientras estaban en tratamiento con lactulosa

Prevención de la recurrencia

Tratamiento

Encefalopatía mínima o encubierta

• Hasta 2/3 de los cirróticos

• Evolucionan a EHMS >50% en 3-4 años

• No se recomienda su tratamiento en forma rutinaria

• Individualizar cada caso

Tratamiento

Trasplante hepático

• Tratamiento definitivo para la EH

• EH que compromete gravemente la calidad de vida del paciente y no responde al tratamiento médico independientemente de la función hepática

Conclusión

• La EH es una complicación de la cirrosis con elevada morbi-mortalidad

• El reconocimiento temprano es esencial para su manejo oportuno

• El tratamiento depende de la severidad de su presentación.

•  Lactulosa, Rifaximina y un adecuado aporte nutricional son las medidas fundamentales para evitar la recidiva