cierre de espacios de extracción en clase iii

INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones de Clase IIIde componente esquelético sonrelativamente frecuentes en la clí-nica, y en un gran número de casosplantean un reto diagnóstico yterapéutico al ortodoncista, espe-cialmente cuando los pacientesrechazan de todo punto la cirugía.Y ello es así porque las maloclu-siones de Clase III esqueléticas noson sino el síntoma común de pro-cesos muy diversos que compren-den factores etiopatogénicos nouniformes y que, en consecuencia,exigen alternativas terapéuticasdiferentes.

Partiendo de la idea de que, enla mayor parte de las Clases IIIesqueléticas, la opción más ade-cuada para conseguir la excelenciaen los resultados tanto estéticoscomo funcionales es, indudable-mente, la vía ortodóncico- quirúr-gica, nuestro caso se encuentraenmarcado en el grupo de pacien-tes que se muestran reticentes asometerse a cirugía ortognática,relativamente satisfechos con suaspecto facial, y buscan sólo unamejoría estética y funcional de susdientes.

Una vez valorados aspectoscomo la entidad de la progenie,discrepancia esquelética y oclusal,compensaciones dentoalveolarespresentes, situación periodontal,edad, y reticencia absoluta a some-terse a un tratamiento combinadoortodóncico quirúrgico, se optópor una modalidad terapéuticaestrictamente ortodóncica, decompensación dentoalveolar queincluyó la exodoncia de dos pre-molares inferiores. Como conse-

cuencia de un inadecuado manejode la mecánica ortodóncica de cie-rre de espacios de extracción con eluso de fuerzas excesivas, el Forsus™

se convirtió en un aparato impres-cindible para la consecución denuestros objetivos oclusales y fun-cionales. En un primer momento,la combinación Clase III esqueléti-ca- Forsus™ puede resultar paradó-jica pero, como veremos a lo largodel desarrollo del caso, se puedenaprovechar las virtudes de esteaparato para la consecución deunos resultados oclusales satisfac-torios.

DESCRIPCIÓNDIAGNÓSTICA DE LAMALOCLUSIÓN

Se presenta el caso clínico deun paciente adolescente de 17 añosy 10 meses de edad, sexo masculi-no, mesodólicofacial con escasocrecimiento remanente y unamaloclusión de Clase III esqueléti-ca de componente mixto, máxilo-mandibular. Existen antecedentesfamiliares de Clase III en el padrey el paciente ha presentado un sín-

drome de obstrucción respiratoriacrónica, con hipertrofia adenoa-migdalar. La morfología radiológi-ca de sus vértebras cervicales(estadio CS5), hace presumir queel paciente presenta poco creci-miento remanente.

EXPLORACIÓN FACIAL(FIG.1)

En norma frontal, el pacientepresenta un contorno facial ovoi-deo con un aumento del 1/3 infe-rior facial. Falta de prominenciamalar. La cara es simétrica, conuna estructura labial competente;el labio superior es fino, retruido ysin soporte, mostrando el inferiormayor eversión y exposición debermellón labial. La sonrisa es asi-métrica. Se muestran 6 mm deborde incisal en sonrisa, sin expo-sición gingival alguna. No exposi-ción dentaria en reposo.

En norma lateral, el perfil escóncavo. La falta de prominenciamalar, el labio superior fino, sinvolumen junto con la prognaciamandibular completan el fenotipode Clase III esquelética.

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Cierre de espacios de extracción en Clase III: A propósito de una caso (Forsus™)

• César Ventureira Pedrosa* • Lourdes Aguilera Jiménez** •* Posgrado en ortodoncia por la Fundación Jiménez Díaz. Docente del Postgrado de Ortodoncia de laFundación Jiménez Díaz y del Máster de Ortodoncia de la UAX. Ortodoncista de práctica exclusiva enTorrelodones (Madrid).** Posgrado en ortodoncia por la Inst. Universitaria Mississippi. Ortodoncista de práctica exclusiva.

Figura 1. Fotografías extraorales pretratamiento.

EXPLORACIÓN ORAL (FIG. 2 Y 3)

Dentición permanente conhigiene oral aceptable sin presenciade caries, gingivitis ni sangrado alsondaje.

A nivel oclusal encontramos unaClase III molar y canina bilateral,con ambas líneas medias centradasentre sí y con respecto a la líneamedia facial. Se observa una posi-ción incisal “borde a borde” conausencia de resalte y sobremordida.La discrepancia óseo-dentaria esnegativa en ambas arcadas.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO YCEFALOMÉTRICO (FIG. 4 Y TABLA 1)

La radiografía panorámicamuestra una estructura ósea y radi-cular normal, sin la presencia dereabsorciones radiculares ni altera-ciones del hueso dentoalveolar.

La radiografía lateral de cráneoy su estudio cefalométrico pone demanifiesto un patrón mesodólicosiendo el maxilar hipoplásico y lamandíbula prognática con un Witsde Clase III. Desde el punto devista dentoalveolar, con respecto a

la línea APo, el incisivo superior seencuentra retroinclinado y el infe-rior presenta una ligera vestibulo-versión. No obstante, un análisismás profundo nos llevaría a con-cluir que estas mediciones seencuentran sesgadas por la posiciónsagital displásica de los maxilares y,si tomamos como referencia laposición de los incisivos con res-pecto a sus bases óseas, el incisivosuperior estaría retroinclinado conrespecto al plano palatino (ENA-ENP) y el incisivo inferior se situa-ría en linguoversión con respecto alplano mandibular (Ag-Me). Por su

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Figura 2. Fotografía intraorales pretratamiento.

Figura 3. Modelos de estudio pretratamiento.

parte, el ángulo interincisivo estaríaaumentado con respecto a la normacefalométrica.

El paciente presenta un perfilcóncavo, como corresponde a unaClase III, y una posición labial lige-ramente retrusiva. El ángulo naso-labial está disminuido con unaumento del ángulo mentolabialcon respecto a las normas cefalo-métricas

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Desechado el abordaje quirúr-gico por parte del paciente, sevaloraron las siguientes opcionesterapéuticas de compensación den-toalveolar:1.Se planteó una primera opción

terapéutica sin extracciones, ali-neando y nivelando ambas arca-das. La discrepancia óseo- den-taria junto a la ausencia de resal-te y sobremordida y la posicióndisplásica de los maxilares des-aconsejaban esta aproximaciónterapéutica.

2.Alineamiento de ambas arcadas

ayudándonos de un desgasteinterproximal (stripping) en laarcada mandibular que permitie-ra alcanzar una Clase I molar ycanina bilateral. Para la consecu-ción de los objetivos oclusalessería necesario un desgaste exce-sivo que no justifica esta segun-da vía de tratamiento.

3.Exodoncia de un incisivo infe-rior para alinear la arcada infe-rior y aumentar el resalte y lasobremordida. La exodoncia deun incisivo inferior crearía unadiscrepancia de tamaño entre losdientes del grupo anterior (decanino a canino) de ambas arca-das incompatible con la conse-cución de una guía anterior ycanina aceptable. Los caninos sedesplazarían, aún más, haciaClase III. Se crearía una discre-pancia dento-dentaria de exceso

maxilar, que nos obligaría acompensar mediante un desgasteinterproximal del sextante ante-rior maxilar. El encerado diag-nóstico se muestra imprescindi-ble para adoptar este abordajeterapéutico.

4.Exodoncia de premolares infe-riores. Se trata de la opción clá-sica de tratamiento de compen-sación de la Clase III esqueléti-ca. Es una aproximación tera-péutica sencilla, pero requiereuna adecuada mecánica ortodón-cica de cierre de espacios conniveles de fuerza óptimos; de locontrario, nos podemos encon-trar con un paciente de Clase IIIesquelética con Clase II canina,resalte y sobremordidada aumen-tados, y colapso transversal de laarcada donde se han realizado lasextracciones.

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Figura 4. Rx. Lateral de cráneo,ortopantomografía y cefalometríapretratamiento.

Relación esquelética SagitalProfundidad MaxilarProfundidad FacialConvexidad FacialWitsRelación esquelética VerticalAltura Facial InferiorPlano MandibularEje FacialRelación de la base DentariaInclinación Incisivo Maxilar

1 / FHInclinación Incisivo Mandibular

1 / Ag-MeÁngulo Interincisivo

Pretratamiento

86,3º94,8º-9,2º-3,1º

49º29,1º86,2º

106,6º

87,8º

135º

Media ± DS

90º ± 3,0º90º± 3,0º

0,2º ± 2,0 º0,0± 2,0 º

47º ± 4,0º23,3º ± 4,0º90º ± 3,0ºº

110º ± 2,0º

90º ± 4º

132º ± 6º

Tabla 1. Valores cefalométricos pretratamiento.

PROGRESO DELTRATAMIENTO

La aparatología utilizada es ranu-ra de 0.022” prescripción MBT™.

Inicio del tratamiento en Sep-tiembre del 2004.

Una vez realizadas las exodon-cias de los primeros premolaresinferiores se procedió al montaje dela aparatología fija superior e infe-rior y a la colocación de un arco de0.014” Nitinol™ en ambas arcadascon retroligaduras.

Transcurridos dos meses delinicio del tratamiento se aumenta lasección de los arcos a 0.016” Niti-nol™ y en otros dos meses una sec-ción de 0.020” Nitinol™ para com-pletar el alineamiento y la desrota-ciónv de las arcadas dentarias.

Con los arcos de rectangular de0.016” x 0.025” Nitinol™ y 0,018 x0.025” Nitinol™ , y siempre mante-niendo las retroligaduras a los cani-nos, las arcadas han quedado per-fectamente alineadas y niveladas.Están preparadas para recibir arcosde acero de 0.019” x 0.025” con

ganchos crimpados para proceder alcierre de espacios. Es precisamenteen esta fase de tratamiento donde elentubado de los segundos molaresy, en especial, la selección adecua-da de los niveles de fuerza se tornafundamental para proceder al cierrede los espacios de extracción deforma controlada. Retroligaduraselásticas, dispositivos elastométicos(cadenetas), o muelles de Nitinol™

han demostrado ser medios efica-ces para el cierre de espacios, perosiempre deben ser utilizado conintensidad de fuerza óptima (entre50 y 150 grms.) . Las fuerzas exce-sivas vencen el control de torsión

del alambre rectangular sobre losincisivos haciendo que la mecánicade deslizamiento sea ineficaz,deflexionan el alambre con la con-siguiente inclinación distal, profun-dización y colapso de la arcada den-tal (Figura 5). Es el llamado fenó-meno de “arqueo” o “bowing”. Estoes exactamente lo que ocurrió ennuestro caso (Figura 6), en el quelos incisivos inferiores han adquiri-do una torsión negativa, se ha pro-ducido un aumento del resalte y lasobremordida y los caninos se handesplazado a Clase II.

Una vez producido el colapso,la dificultad estriba en devolver latorsión adecuada a los incisivosinferiores, así como nivelar la arca-da dentaria que ha quedado profun-dizada en el segmento premolar.Arcos con curvas invertidas, arcospretorqueados en el sector anteriory diversas variantes son amplia-mente utilizados para restablecer elorden en la arcada pero conllevanefectos colaterales en los sectoreslaterales muchas veces inconve-nientes. En nuestra experiencia, el

Forsus™ se muestra extremadamen-te eficaz para la consecución denuestros objetivos. En principiobuscamos un efecto dentoalveolar yno basal. La propulsión basal man-dibular en un paciente de Clase IIItendría efectos devastadores en superfil. Buscamos, en esta ocasión,efectos estrictamente dentoalveola-res, esto es: vestibuloversión eintrusión incisal; y el Forsus™ nos lova a aportar (Figura 7).

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Figura 5. Efectos sagitales y verticales de lamecánica ortodóncica de cierre de espaciosmediante deslizamiento con niveles defuerza excesivos: profundización de laCurva de Spee.

Figura 6. Colapso de la arcada inferior en los tres planos del espacio como consecuencia de niveles de fuerza inadecuados:profundización Curva de Spee. Incisivos con pérdida de torsión, extrusión y mesioangulación de molares y disminución de la distanciatransversal intercanina.

Figura 7. Forsus™ tratando de revertir los efectos deletéreos producidos comoconsecuencia de una fuerza excesiva en el cierre de espacios ortodóncicos.

Transcurridos 3 meses con elForsus™ la arcada ha recuperado lamorfología deseada, con una ade-cuada torsión del grupo incisivo,Clase I canina bilateral con laslíneas medias centradas y adecuadoresalte y sobremordida (Figura 8).Tan solo resta detallar y asentarnuestro tratamiento.

RESULTADO FINAL(FIGURAS 9 Y 10)

El tiempo total de tratamientofue de 18 meses.

El paciente continúa teniendoun fenotipo facial de Clase III sinque haya experimentado una mejo-

ría importante a nivel de su estéti-ca facial. Los cambios facialesson, sin duda, insuficientes y decompromiso. Sin embargo, losproducidos a nivel dentoalveolar,le han conferido una sonrisa másamplia y armónica con un buenalineamiento en las arcadas. Tam-bién se cumplieron los objetivosoclusales estáticos y dinámicos:relación interincisiva normal, líne-as medias superior e inferior cen-tradas, resalte y sobremordida nor-males y relación canina de Clase Iy molar de Clase III bilateral conun correcto engranaje, contactosinterproximales y paralelismo deraíces. En conjunto, la apariencia

dental mejoró sensiblemente Lautilización del Forsus™ para lacorrección de los efectos negativosgenerados como consecuencia dela utilización de fuerzas excesivasdurante el cierre de espacios se hademostrado fundamental, maximi-zando los efectos dentoalveolarespara conseguir una correcta inter-cuspidación.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO YCEFALOMÉTRICO POST-TRATAMIENTO (FIG. 11 Y TABLA 2)

La radiografía panorámicamuestra una estructura ósea y radi-

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Figura 8. Con ayuda del Forsus™ se ha conseguido disminuir el resalte engranando los caninos de nuevo, en Clase I, mientras semantienen las líneas medias centradas.

Figura 9. Fotos extraorales e intraorales postratamiento.

cular normal, sin la presencia dereabsorciones radiculares ni altera-ciones del hueso dentoalveolar.

La radiografía lateral de cráneoy su estudio cefalométrico no ponede manifiesto un agravamiento delbiotipo de Clase III como conse-cuencia de tratamiento sino más

bien, por la propia acción del creci-miento. El Wits se mantiene prácti-camente inalterado.

Desde el punto de vista dentoal-veolar tanto el incisivo superiorcomo el inferior han sido proincli-nados hasta prácticamente la normacefalométrica con respecto a sus

bases óseas consiguiendo una nor-malización del ángulo interincisivo.

RESULTADOS 2,5 AÑOSPOSTRATAMIENTO (FIG.12)

No se observan modificacionesimportantes 30 meses después de la

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Figura 10. Modelos de estudio post-tratamiento.

Figura 11. Ortopantomografía ycefalometría post-tratamiento.

Relación esquelética SagitalProfundidad MaxilarProfundidad FacialConvexidad FacialWitsRelación esquelética VerticalAltura Facial InferiorPlano MandibularEje FacialRelación de la base DentariaInclinación Incisivo Maxilar

1 / PPInclinación Incisivo Mandibular

1 / Ag-MeÁngulo Interincisivo

Post-tratamiento

86,9º95,0,º-9,5º-3,3º

52,2º31,5º85,3º

111,2º

89,3º

132,3º

Media ± DS

90º ± 3,0º90º± 3,0º

0,2º ± 2,0 º0,0± 2,0 º

47º ± 4,0º23,3º ± 4,0º

90º ± 3,0º

110º ± 2,0º

90º ± 4º

132º ± 6º

Tabla 2. Valores cefalométricos post-tratamiento.

finalización del tratamiento activo.Se mantiene una buena oclusión,con relación interincisiva aceptabley relación canina de Clase I. Lafunción masticatoria permanecenormal y la situación periodontal esbuena. No se aprecia empeoramien-to del perfil facial; de hecho ésteincluso ha sufrido una ligera mejo-ría (Fig.12).

CONCLUSIONES

Con la presentación de este casoclínico de Clase III de componente

esquelético y funcional, no se hatratado de promover ni justificar lasustitución de una terapia combina-da ortodóncico quirúrgica por otraconservadora ortodóncica. Se hatratado de mostrar una indicaciónmás de uno de los múltiples apara-tos de “salto de mordida”, pero que,por su elevada eficacia y eficiencia,merece la pena ser destacado. Lautilización de niveles de fuerzaexcesivos durante la mecánica orto-dóncica de cierre de espacios eshabitual en la consultas de ortodon-cia y, en numerosas ocasiones, con

unos efectos adversos difíciles derevertir. El Forsus™ se muestracomo una aparatología auxiliarextremadamente eficaz y, de granayuda, en el control dentoalveolar,incluso, de pacientes con Clase IIIesquelética.

BIBLIOGRAFÍA

Bennett JC, Mc.Laughlin RP.Mecánica en el tratamiento de orto-dodoncia y la aparatología de arcorecto. 1ªedición. Wolfe Publishing1998.

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Figura 12. Registros extraorales e intraorales 2,5 años postratamiento.