cetoacidosis diabética pediatría

Cetoacidosis diabética en pediatría Enfoque y manejo en Urgencias

Elena Patricia EscobarR2 Medicina de UrgenciasPUJ - HUSI

Presentación clínica

Fisiopatología

Criterios diagnósticos /Clasificación

Manejo inicial: Líquidos – Insulina – Electrolitos

Manejo del edema cerebral

Objetivos

Presentación clínica

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Deshidratación

Dolor abdominal

VómitoPolipnea Taquicardia

Cefalea o alteración del

estado de conciencia

Hiperglicemia

↑ Ácidos grasos libres ↑ Proteólisis ↑ Gluconeogénesis

Fisiopatología

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Insuficiencia absoluta de insulina

Estrés, infección, dosis insuficiente de insulina

↑Lipólisis ↑Glucogenólisis ↑ Proteólisis ↓ Utilización de glucosa

Hormonas contrarreguladoras: Glucagón – Catecolaminas – Cortisol – Hormona de crecimiento

Cetogénesis

Acidemia

Hiperglicemia

Deshidratación - Diuresis osmótica

Lesión renal/desequilibrio electrolítico

Fisiopatología

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Hiperglicemia Cetosis Acidemia

Q J Med 2004; 97:773–780. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis

Fisiopatología

Factores precipitantes

Infección 28 – 43 %Omisión o reducción de la dosis de insulina

13 – 45%

Presentación de DM 10 – 20 %

Causa no identificada ~ 40%

Q J Med 2004; 97:773–780. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis

Criterios diagnósticos

Hiperglicemia > 200mg/dl

pH < 7,3 ó HCO3 < 15 mmol/L

Cetonemia: BHB ≥ 3mmol/L Cetonuria ≥2+

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Q J Med 2004; 97:773–780. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis

Diabetes Care 31:643–647, 2008

Medición simultánea al ingreso de HCO3 y BHB en 129 niños y 337 adultos.

Niveles de HCO3 18 mEq/L corresponden a BHB 3.0 and 3.8 mmol/L en niños y adultos respectivamente.

OHB para diagnóstico de CAD - Superior a HCO3

La marcada variabilidad en la relación entre OHB y HCO3 es probablemente debida a alteraciones ácido-base, especialmente hipercloremia, que pueden afectar los niveles de HCO3 sin cetonemia.

Clasificación

Leve

≤ 7,3

≤ 15

Moderada

≤ 7,2

≤ 10

Severo

≤ 7,1

≤ 5

pH

HCO3

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Osmolaridad efectiva = 2 x Sodio medido + glicemia/18 + BUN/2,8 (mOsm/kg)

Osmolaridad 320 mOsm/Kg Estado Hiperglicémico Hiperosmolar

Cálculo de osmolaridad sérica

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Brecha aniónica

• Anion gap= Na−(Cl + HCO3)

–Normal: 12 +/-2

–Acidemia metabólica con AG normal: HIPERCLOREMIA

–> 35: ACIDOSIS LÁCTICA asociada

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Metas del tratamientoDeshidratación

Alteración electrolítica

Acidosis

HiperOsmolaridad/Hiperglicemia

Causa de descompensación

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Tratamiento

ABCDE Iniciar LEV isotónicos

GlicemiaElectrolitos

Gases arteriales

Cetonas (BHB)Uroanálisis

Descartar foco infeccioso

Evaluación primaria

Grado de deshidratación Laboratorios

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Evaluación inicial

Evaluar

Identificar

Intervenir

• Prolongación del llenado capilar (>2seg)• Alteración de la turgencia de la piel• Polipnea• Membranas mucosas secas, ojos

hundidos, ausencia de lágrimas

Moderado

• Hipotensión • Oliguria • Pulsos débiles y extremidades frías

Severo

Clasifique el grado de DHT

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

• Bolo inicial de 10-20 cc/kg en 1 – 2 horas– Menos tiempo si está en choque

• Continúe con isotónicos: SSN, Lactato, Plasmalyte: por 4 – 6 horas

Use Cristaloides NO COLOIDES

Líquidos endovenosos

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Reposición de pérdidas previas

24-48 horas

Líquidos basales24 horas

Líquidos endovenosos

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

< 10kg

50 cc/kg

100 cc/kg

150 cc/kg

>10 kg

30 cc/kg

60 cc/kg

90 cc/kg

Leve

Moderado

Severo

Reposición según el grado de DHT

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

< 10kg

100 cc/kg

10 – 20 kg

1000cc + 50 cc/kg

Desde 10 Kg

> 20 kg

1500cc + 20cc/kg

Desde 20kg

Líquidos basales

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Lev isotónicos vs hipotónicos

Estado de Hidratación Sodio sérico Osmolaridad

sérica

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Sodio

• Na corregido: = Na medido + 1,6[(Glicemia−100) 100 mg/dL

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

0.05–0.1 U/kg/h Insulina cristalina 1–2 h después de iniciado los LEV

Insulinoterapia

Disminución de glucosa 30 – 90 mg/dl/hora

glucosa < 250 mg/dLIniciar infusión DAD 10%

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Requerimientos diarios en CAD

Potasio >6 mEq/L: No administre potasio

6 – 5,5 mEq/L: Infusión de 10mEq/litro(2,5 cc katrol /500cc SSN)

4 – 5,4 mEq/L: Infusión de 20mEq/litro (5cc katrol /500cc SSN)

< 4 mEq/L: infusión de 30 mEq/litro(7,5 cc katrol /500cc SSN - Máximo 6mEq/kg/día)

Electrolitos

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Electrolito Reposición Calcio 150 – 200 mg/kg/díaMagnesio 20 – 30 mg/kg/díaFósforo 0,3 mmol/kg/día

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Electrolitos

Bicarbonato

Hiperpotasemia que amenace la vidapH < 6,9

Compromiso de la función miocárdica

1 - 2 mEq/kg

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

pH > 7.3

HCO3 > 15

BHB < 1 mmol/L

Cuándo suspender Insulina

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Edema Cerebral

Edema cerebral

Acumulación de agua en el espacio intra o extracelular del

tejido cerebral.

Pediatric Diabetes 2014: 15: 261–270. Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis

Edema cerebral

• Incidencia 0.5–0.9% • Mortalidad 25%• Secuelas neurológicas 30%

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Edema cerebral Acidosis

DeshidrataciónHipocapnia

Reducción del FSC Hipoperfusión

Edema citotóxico

Edema vasogénico

Reperfusión Terapia con LEV

Hiponatremia

Respuesta inflamatoria

Alteración de la permeabilidad de

BHE

Pediatric Diabetes 2014: 15: 271–276. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided?

Factores de riesgo

Menor de 5 años

Acidosis severa

pCO2 bajo

Altos niveles de úrea

Altos volúmenes de LEV las primeras 3-4horas

Hiponatremia

Administración de insulina en la primera hora

Edema cerebral

Pediatric Diabetes 2014: 15: 271–276. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided?

Edema cerebral Presentación clínica

CefaleaAlteración del estado

de conciencia

Bradicardia o cambios

en la FC

Emesis recurrente

Déficit focal (pares craneales,

pupilas)

Alteraciones del sodio

Desaturación

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

• Alteración neurológica mayor• Cambios del patrón respiratorio

Criterios Diagnósticos

• Alteración del estado de conciencia• Bradicardia• Incontinencia

Criterios mayores

• Emesis • Cefalea• Letargia

Criterios menores

Edema cerebral

1 criterio diagnóstico ó 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menoresSensibilidad 92% Falso positivo 4%

Pediatric Diabetes 2014: 15: 271–276. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided?

Tratamiento del edema cerebral

Pediatric Diabetes 2014: 15: 271–276. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided?

• Disminuya los LEV 1/3 de la infusión actual• IOT si está indicado• Manitol + SS Hipertónica

Tratamiento del edema cerebral

Manitol

1 g/kg5 mL/kg Manitol

20% en 5 minutos

SS 3%

5mL/kg en 5–10 min.

Pediatric Diabetes 2014: 15: 271–276. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided?

Gracias