cetoacidosis diabética
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URGENCIAS ENDOCRINASDIABETES MELLITUS 1
Dra. Andrea Gleisner E. Profesor Asociado Pediatra
Universidad de Concepcin
-
Diabetes mellitus 1
Etiologa
Diagnstico
Complicaciones agudas
Cetoacidosis
Hipoglicemia
-
Evolucin natural DM tipo 1
0
20
40
60
80
100
120
140
Tiempo (aos)
C
lula
s B
eta
p
nc
rea
s (
% d
el m
x
)
Predisposicin gentica
Alteracin inmunolgica
Liberacin normal de insulina
Disminucin progresiva de
la liberacin de imsulina
Diabetes clnica
Luna de miel
-
Differential Roles of
Risk Loci in the
Pathogenesis of Type 1
Diabetes.
Genetics of Type 1A DiabetesMechanisms of Disease:
Patrick Concannon, Stephen S Rich, Gerald T Nepom.
NEJM. Boston: Apr 16, 2009. Vol. 360, Iss. 16; pg. 1646
Genes que clulas autoreactivas
Genes que modifican funcin autoinmune
Genes que interfieren con la regulacin autoinmune
Genes que alteran la sobrevida celulas
-
Etiologa DM1
En el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos
anti-islotes ICA
anti GAD
anti-insulina IAA
Un 10% de los casos son idiopticos.
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Qu tipo de diabetes?
DM tipo 1
Insulinodependiente
Nio adolescente
Sin antec. Familiar
Delgado o sobrepeso
Etnia caucsica
DM tipo2
Insulinoresistencia
Adolescente
Antec. DM y/o Ob
Sobrepeso - Obeso
Acantosis nigricans
Hispanos-
Afroamericanos
-
Diagnstico de DM tipo 1Cuadro clnico clsico de rpida evolucin y con marcada hiperglicemia
Polidipsia
Poliuria nocturna
Enuresis secundaria
Baja de peso
Polifagia-Anorexia
Decaimiento
Dolor abdominal
Nuseas y/ o vmitos
Cetoacidosis
Su hijo duerme bien?
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Sntomas y sntomas DKA
Poliuria, polidipsia
Enuresis
Deshidratacin
Taquicardia
Hipotensin
Dolor abdominal
Nausea
Vmitos
Aliento a cetonas
Respiracin Kussmaul
-
Frecuencia de
Cetoacidosis Diabtica
Al debut
> inicidencia frecuencia en < 5 aos
> riesgo > deprivacin socio econmico
Con dgto conocido
1-10% paciente/ao
Mal control metablico
DKA previa
Peri-puber / adolescente
Desorden psiquitrico
Abuso sexual
Omimitir insulina
Acceso restringido a sistema de salud
Bomba de insulina
-
Islotes Langerhans
Destruccin
Clula betaDeficiencia de insulina
Adipo-
cytes
Muscle
Hgado
Glucagn
catabolismoproteco Cetogenesis
Gluconeogenesis, Glicogenolisis
Lipolisis
Hiperglicemia
Cetoacidosis
Poliuria
Deplecin de volumen
cetonuria
cidos grasos
Estrs
>180 mg/dl
Utilizacin produccin de glucosa
-
Diagnstico diferencial
Lactante:
sed intensa que se manifiesta por irritabilidad, llanto, deshidratacin grave (fiebre,compromiso del sensorio, taquipnea) hasta shock hipovolmico
Dg: SBO, BN, ITU, meningoencefalitis
Pre-escolar y escolar
Dg: ITU, enuresis, diabetes inspida
Dg (cetosis)
Abdomen agudo, Meningoencefalitis, BN
-
Cetoacidosis Diabtica
insulina + hormonas contrareguladoras
(glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento)
produccin de glucosa por el hgado y rion
disminucin utilizacin perifrica de glucosa
-
Hiperglicemia + acidosis
diuresis osmtica
deshidratacin
prdida de electrolitos
-
Aumento de lipolisis
produccin de cuerpos cetnicos
cetonemia y acidosis metablica
-
Cetoacidosis Diabtica
Diagnstico
glicemia >200mg/dl
pH venoso < 7,3
Bicarbonato< 15mEq/l
CC+ en sangre y orina
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Manejo de Pacientes Peditricos con CAD
Hidratacin
Insulina
Potasio
Bicarbonato
-
Manejo de Pacientes Peditricos con CAD
Hidratacin Insulina Potasio Bicarbonato
Grado deshidratacin
Severa-Shock
Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da
Leve-Moderada
MantenerGlicemia 150-200mg/dl
NaCl 0.9%10cc/kg/hr
Glucosa 2,5-5-10% conCl Na 0,45%-0,75%
NaCl 0.9%20cc/kg/hr
Si Glicemia 250mg/dl
-
Hidratacin Insulina Potasio BicarbonatoGrado deshidratacin
Severa-Shock
Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da
Leve-Moderada
MantenerGlicemia 150-200mg/dl
NaCl 0.9%10cc/kg/hr
Glucosa 2,5-5% conCl Na 0,45%-0,75%
NaCl 0.9%20cc/kg/hr
EV/BIC
Insulina Cristalina 0,1U/kg/h EV
Control AcidosispH>7,3 HCO3>15
Insulina Cristalina0,05U/kg/h EV
-
Manejo de Pacientes Peditricos con CAD
Hidratacin InsulinaPotasio
Bicarbonato
Grado deshidratacin
Severa-Shock
Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da
Leve-Moderada
Mantener Glicemia 150-200mg/dl
NaCl 0.9%10cc/kg/hr
Glucosa 2,5-5% conCl Na 0,45%-0,75%
NaCl 0.9%20cc/kg/hr
EV/BIC
Insulina Cristalina 0,1U/kg/h EV
Control AcidosispH>7,3 HCO3>15
Insulina Cristalina 0,05U/kg/h EV
K2,5-3,5mEq/L=KCl 40 mEq/L EV
K>3,5-5,5mEq/L=KCl 20mEq/L
K>5mEq/LNO
-
Manejo de Pacientes Peditricos con CAD
Hidratacin Insulina Potasio BicarbonatoGrado deshidratacin
Severa-Shock
Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da
Leve-Moderada
Mantener Glicemia 150-200mg/dl
NaCl 0.9%10cc/kg/hr
Glucosa 2,5-5% conCl Na 0,45%-0,75%
NaCl 0.9%20cc/kg/hr
EV/BIC
Insulina Cristalina 0,1U/kg/h EV
Control AcidosispH>7,3 HCO3>15
Insulina Cristalina 0,05U/kg/h EV
K2,5-3,5mEq/L=KCl 40 mEq/L EV
K>3,5-5,5mEq/L=KCl 20 mEq/L EV
K>5mEq/LNO
pH6,9
NO
NaHCO3 1-2mEq/kg/h
en ClNa =>155mEqNa/L
Repetir
-
En presencia de acidosis severa, persistente y
glicemia que disminuye rpidamente, aumentar
el aporte de glucosa de modo de mantener la
glicemia entre 150-250 mg/dl.
Continuar con al administracin de insulina a
0.1 U/kg/hora/EV. Slo se reducir la dosis de
insulina cuando est corregida la acidosis.
-
Cetoacidosis DiabticaMonitoreo de Laboratorio
Ex/horas 2 4 6 12 24
glicemia capilar horaria
cetonuria - - + - +
electrolitos + + + + +
gases venosos + + + + +
Ca y P + - - - +
N ureico - - - + +
+
-
Los riesgos potenciales del tratamiento
sub o sobre hidratacin
hipoglicemia-
hipernatremia- hipokalemia
edema cerebral
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Factores de Riesgo de Edema Cerebral en nios con CAD.
Nicole Glaser et als. NEJM 344:264-269, 2001
-
Edema cerebralCO 2
Isquemia cerebral
Vasoconstriccin Perfusin cerebral
Deshidratacin
severa
Hiperglicemia
Liberacin sustancias
vasoactivas y mediadores de
inflamacin
Alteracin barrera
hematoenceflica
Edema
vasognico
Bicarbonato
Dao neurolgico
-
Edema cerebral
Signos de alarma:
cefalea, nuseas, vmitos y obnubilacin.
Cambios pupilares, convulsiones, FC PA
Factores de riesgo
PCO2 , N ureico , Incremento Na,
tratamiento con bicarbonato.
balance hidroelectroltico y metablico
-
N34 CSM
Caso 1: Monitoreo normal
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Ay Aa Ac Ad Am AyMn
Ultralenta ms Ultrarpida
Ultralenta cada 8-12-24 horas
2 -4 hrs. 12 hrs. 22 hrs.
Ultrarapida
Rapida Regular
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Hiper-glicemia?
Hipo-glicemia?
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Hipoglicemia
Prevalencia 27-47%
registros incompletos
diferentes horas de la noche
-
Hipoglicemia
Sntomas
HC absorcin rpida
HC absorcin lenta
Causa de la hipoglicemia
Educacin para prevenir nuevo episodio
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Hipoglicemia: factores de riesgo
horario nocturno
ausencia de sntomas
menor edad
aos de evolucin DM
antecedente de hipoglicemias previas
insulina:
esquema intensificado
dosis /kg/da
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Hipoglicemia : Sntomas
Neurognicos palidez
temblor
taquicardia, palpitaciones
diaforesis
hambre
debilidad
Neuroglucopnicos falta de concentracin
confusin
diplopia
alucinaciones
conducta extraa
disfuncin sensorial
convulsiones
coma
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Hipoglicemia: Tratamiento
Hipo-glicemia leve < 60 mg/dl
Administrar HC absorcin rpida
3 cucharitas azcar en 100cc agua
1-2 tabletas de glucosa
Un vaso de bebida no diettica
Un vaso jugo fruta natural
Colacin de 20 gr HC complejos
Adelantar la comida
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Hipoglicemia: Tratamiento
Hipo-glicemia moderada < 50 mg/dl
Sincompromiso de conciencia
Administrar HC absorcin rpida
6 cucharitas azcar en 100cc agua
4 tabletas de glucosa
300cc de bebida no diettica
300cc de jugo fruta natural
Colacin de 20 gr HC complejos
Adelantar la comida
-
Hipoglicemia: Tratamiento
Hipo-glicemia severa < 50 mg/dl
con compromiso de conciencia
Glucagn 0,5-1 mgr sc/im
Miel en la mucosa bucal
Suero glucosado 10-20% EV, SNG, ER
Colacin de 40 gr HC complejos o adelantar la comida
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Hipoglicemia
Via Oral
AzucarGlucosaMielPlatanoJugo frutas
Suero Glucosado
EVSNGSR
Glucagon IM
Hidrato Carbono
Absorcin Lenta
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Insulina
Glicemia
Ejercicio Alimentos
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