cetoacidosis diabética

Dra Nadia Liz Garcia Fernandez

Servicio de Endocrinología – HCIPS

Octubre 2012

Es una de las complicaciones agudas de la diabetes

Caracterizada por la Triada- 1) Hiperglucemia incontrolable- 2) Acidosis metabolica- 3) Aumento de cuerpos cetonicos

CAD = cetoacidosis diabetica

Ocurre principalmente en DM tipo1 pero tambien se presentan en DM tipo2

En un estudio multicentrico con 15.000 niños y adolescentes, la CAD fue la presentacion inicial de DM tipo1 en el 21,1%

La CAD es responsable de mas de 500.000 hospitalizaciones /año en U.S

Gasto medico directo e indirecto de mas de 2,4 billones por año.

Entre los años 1996 y 2006 hubo un aumento del 36% del numero de casos.

La CAD es la causa más común de muerte en niños y adolescentes con DM tipo 1y representa la 1/2 de todas las muertes enpacientes diabéticos menores de 24 años deedad.

El riesgo de muerte por CAD es de aprox 4%

Todos los pacientes con DM I 10-30% pacientes con DM II: Caracteristicas clinicas de las personas con DM

tipo2 y CAD:- Latino o Afroamericano- Sexo masculino- Edad media- Sobrepeso u obesidad- Historia familiar de diabetes- Con diagnostico reciente de Diabetes.

Los transtornos metabólicos que se producen son generados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, amplificados por un incremento en los niveles de las hormonas anti-insulina u "hormonas del estrés": glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento.

Uno de los factores sigue siendo la poca adherencia al tratamiento o mal tratamiento

Infecciones (pulmonares y urinarias) IAM; ACV Traumas Abuso de alcohol Medicacion (ej: corticoides) Estrés quirúrgico o emocional Transgresión alimentaria

Mucosas intensamente secas (deshidratacion) Hipotermia implica mal pronostico. Polifagia, polidipsia( DM1/DM2) Anorexia, náuseas y vómitos acompañados de dolor

abdominal (DSH, hipokalemia, cetonemia y gastroparesia)

Aliento cetónico. Hiperventilación. Respiración de Kussmaul. El sensorio puede estar normal o deprimido, en los

casos más graves se presenta estupor y coma.

Síntomas propios de enfermedad desencadenante en caso que la hubiere

DIAGNOSTICO

Tríada diagnostica( ADA 2009)

Glucemia > 250 mg/dL. Gasometría arterial y/o venosa. PH < 7.35 y/o HCO3 <15Cuerpos cetonicos en sangre y/o en orina.

Solicitar además: HMG, perfil renal, perfil hepático; ECG; Rx de tórax; OS y cultivos

Obs.: en embarazadas con glucemias mayores a 200 solicitar siempre gases arteriales y dosaje de cetonas en orina o sangre

CAD LEVE CAD mod CAD grave EHNC

GLC plasma (mg/dL) >250 >250 >250 >600

Ph art 7.25 a 7.30 7 a 7.24 <7 >7.30

HCO3 (mmol/L) 15 a 18 <15 y >10 <10 18

Cetonas en orina + + + -+

Cetonas en plasma elevadas elevadas elevadas N o lig altas

OSM plasmatica variable variable variable >320

Anion GAP >10 >12 >12 variable

Estado mental alerta Alerta/somnoliencia

Stupor/coma

Stupor/coma

1. Acidosis Respiratoria.2. Shock.3. Arritmias.4. Hipotensión.5. Insuficiencia Cardíaca.6. Hipokalemia.7. pH de ingreso menor de 7,10 (en la embarazada un pH menor de 7,20).8. Insuficiencia Renal Aguda.

Cetosis por ayuno prolongado Cetoacidosis alcohólica Acidosis láctica Intoxicación por salicilatos Intoxicación por metanol Intoxicación por metilen-glicol IRC Rabdomiolisis Pseudoketosis

"AL LADO DEL PACIENTE": es literal. Los cambios en el paciente ocurren minuto a minuto.

"ACCION": rápida pero no atolondrada. La colocación de una buena via es fundamental.

"PENSAMIENTO": claro, alerta. Buscar los Factores Desencadenantes. Vigilar el estado hemodinámico.

1) Hidratacion 2) Correccion de las alteraciones

electroliticas 3) Reducir los liveles de la glucemia 4) Eliminar cuerpos cetonicos 5) Identificar y entender el factor

precipitante

Monitorizacion cercana (UTI) Dosaje Laboratorial cada 1 hora:

-glucemia

-electrolitos

-PH

Se consigue:- Reponer el deficit de liquido- Disminuir el nivel de glucosa- Mejorar la sensibilidad a la insulina- Mejorar la funcion renal

La ADA recomienda como 1er paso

de la CAD

Puntos importantes:

1) En la CAD la correcccion de la hiperglucemia es mas rapida que la acidosis

2) NO se debe suspender rapidamente la infusion IV de insulina, ya que esto podria prolongar la acidosis.

1) Potasio

2) Bicarbonato

La ADA recomienda terapia con HCO3 solo si el PH es< 6,9

CRITERIOS PARA SUSPENDER EL GOTEO DE INSULINA

1)El nivel de glucemia sea< 200mg/dl2)Mas 2 de los siguientes - Bicarbonato > 15 - PH > 7,3 - Anion gap < 12Además que el paciente se encuentre con buena tolerancia a la VO

Iniciar al menos 2 a 4 horas antes de suspender infusión de insulina!!!

Pacientes que ya utilizaban insulina iniciar esquema habitual

En pacientes que no utilizaban insulina previamente iniciar esquema con insulina NPH/regular a razón de 0,5-0,8 U/Kp

Educación tanto al paciente como a familiares Monitoreo frecuente de glicemia capilar Auto monitoreo de cetonas en sangre capilar?! Realizar un protocolo de cómo manejarse en

días que el paciente se sienta enfermo: cuando contactar con su medico, cada cuanto deberá controlarse glicemia capilar, que alimentos ingerir, etc

EDUCACIÓN Y AUTO CONTROL para prevenir!!!

MUCHAS GRACIAS