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Cefalea Post Anestesia Cefalea Post Anestesia RaquídeaRaquídea

DANIEL RIVERA TOCANCIPAANESTESIOLOGO

No Conflicto de InteresesNo Conflicto de Intereses

Que es Cefalea Que es Cefalea Postanestesia Raquídea?Postanestesia Raquídea?

Anestesia RaquídeaAnestesia Raquídea

CEFALEA POSTPUNCION

• 1898 Dr. Bier y Dr. Hildebrand.

• 7% en A. Espinal .

• Mejoría de las agujas: 0,02 – 3%

• Después de punción dural accidental: 31 – 75%.

Asociación Internacional de Cefalea: Comité de Clasificación

• Cefalea bilateral que aparece dentro de los 7 días psteriores a una punción lumbar

y desaparece dentro de los 14 dias. Exacerba dentro de los 15 minutos

después de pararse y mejora dentro de los 30 minutos de acostarse.

¨Cefalea Postural¨

DIAGNOSTICO

“Basado en las características clínicas”• Inmediata/ después de la punción. Varias horas

a 48 horas después. Hasta 5 meses después.• Cefalea bifrontal y occipital. Hombros y cuello.• Rigidez y dolor nucal, dolor de espalda.• Dolor moderado a debilitante. Aturdimiento u

obnubilación.

DOLOR POSTURAL.

• Cuadro severo: fotofobia, nauseas, vomito, paresia de nervios craneales (ocular, vestibular). Diplopia secundaria a tracción del nervio abducens.

Por qué para Médicos en General?

• 1200 procedimientos mes.

• 35% A. regional: 420• Incidencia 1-10%:• 5 a 42 casos mes

↓↓↓

Dx y Tto Inicial por

Md. No Anestesiólogos

Cálculos tomados de Trabajo de Grado de Drs. Tejada E. y Tovar J.Cálculos Tomados de Trabajo de Grado de Dra. Godoy D.

• Anestesia Espinal• Punción Lumbar: Quimio• Pruebas Diagnósticas• Terapias Neuroaxiales• Punciones Peridurales• Fisuras Quirúrgicas- Trauma

• Punción Dural

Incidencia > a 42 ptes mes HUN

Copyright restrictions apply.

Turkoz, A. et al. Anesth Analg 2007;104:465

Figure 1. Avulsion of the brachial plexus nerve root and cerebrospinal fluid leakage

MECANISMO

FUGA DE LCRFUGA DE LCR

MECANICO VASCULAR

200 ML/24h

Baja Presión de LCR Vasodilatación refleja

MECANISMO:

• Fuga de LCR x defecto dural.

• La gravedad causa tracción del contenido intracraneano (meninges y vasos).

• Vasodilatación intracraneana en respuesta a la disminución del volumen intracraneal.

• Transmisión de la disminución de la presión del LCR a la endolinfa.

Cuando Aparece?

Choi A., Laurito CE., Cunningham FE.: Pharmacologic management of postdural puncture headache. (Rewiew). Annals of Pharmacoterapy 1996; 30: 831 - 9.

DX DIFERENCIAL• Baja incidencia de convulsiones.convulsiones.• FiebreFiebre y focalizaciónfocalización neurológica = Dx Diferencial.• Hematoma subdural.

– Ruptura y sangrado venoso.– Mortalidad del 14%. – Cefalea refractaria, no es postural, recidiva

después de resuelta, progresión de alteración neurológica.

– Tratamiento temprano?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Factores de Riesgo

• Antecedente de cefalea postpunción.

– Al parecer hay una mayor incidencia.– El mecanismo aún no ha sido

esclarecido.

Factores de Riesgo

• Edad: < 30 años.

– Riesgo mínimo en niños prepúberes.

– Incidencia aumenta después de los 10 años. Pico a los 15 años.

– Después de los 50 años el riesgo es mínimo.

Niños…. No?

Incidencia:

7 – 8 %7 – 8 %

SUSAN LOWERY MBBS MRCPCH FRCA, ALEXANDER OLIVER MBBS FRCA (2008) Incidence of postdural puncture headache and backache following diagnostic/therapeuticlumbar puncture using a 22G cutting spinal needle, and after introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatric Anesthesia 18 (3) , 230–234 . March 2008.

Genero

• Factor de riesgo independiente.

– Vandam y Dripps: incidencia 2 veces mayor que en hombres ( 14% Vs 7%).

– Lybecke y cols, estudio prospectivo con 1021 pacientes a quienes se les dio anestesia espinal = género femenino no es factor de riesgo

Controversial.

Embarazo: Postparto

Vandam y Dripps: mayor tasa

después de parto vaginal:

presión intraabdominal

presión epidural

pérdida de LCR.

El pujo aumenta la pérdida de LCR.

Mujer + Jóven + Embarazo

↓↓↓↓

CESAREA

↓↓↓↓

ALTA INCIDENCIA DE CEFALEA

Cambios hormonales hacen especialmente reactiva la vasculatura cerebral.

39% Hacen Cefalea Postparto. ↓↓75% Primaria< 5% Postpunción dural

The incidence and etiology of postpartum headaches: a prospective cohort study.Goldszmidt E, Kern R, Chaput A, Macarthur A.Goldszmidt E, Kern R, Chaput A, Macarthur A.

Can J Anaesth. 2005 Nov;52(9):971-7

2.22.2 0.70.7 9.79.7 5.65.6 2.72.7

•Rev. Col. Anest., jan./abr. 2007, vol.35, no.2, p.121-127 BAYTER, Alejandro, IBANEZ, Fabián, GARCIA, Mario et al.

Disminuye 45% Incidencia de Cefalea Postpunción.

PREVENCION

Tipo de aguja

– Meta-análisis de 1994: agujas pequeñaspequeñas disminuyen la incidencia.

– Agujas cortantes VS no cortantesno cortantes.

– Causan menos trauma.

Dirección del Bisel

• Orientación paralelaparalela al plano longitudinal del cuerpo.

– Las fibras vuelven a su posición natural.– Norris et al encontro que la adecuada

orientación del bisel disminuye el riesgo de CPP (31% vs. 75%).

Dirección del Bisel

• Holst D., Mollmann M., Ebel C. et al.: Anesth Analg. 1998; 87

P < 0,03

Disminuye RiesgoDisminuye Riesgo

Mitos:

• Controversia en uso de cafeínacafeína como profilaxis.

• El reposo en cama no previenereposo en cama no previene la cefalea postpunción, pospone la aparición de los síntomas.

• Guarmanik: cefalea después de anestesia espinal secundaria a contaminación con contaminación con yodoyodo – povidona.

TRATAMIENTO

CONSERVADORCONSERVADOR INVASIVOINVASIVO

RecomendacionesRecomendacionesFármacosFármacos

Parche PeriduralParche Peridural

Médico GeneralMédico General AnestesiólogoAnestesiólogo

Dx. CorrectoDx. Correcto

Recuperación Espontánea

72%72%

T. Conservador: Recomendaciones

– Reposo en cama: disminuye la tracción del contenido intracraneano causado por la gravedad.

– Faja abdominal: aumenta la presión venosa epidural.

– Hidratación: aumenta la producción de LCR.

– Apoyo psicológico

T. Conservador: Fármacos

Según Intensidad del Dolor:

EVAEVA

EVA: Escala Visual Análoga

ADULTOS:ADULTOS:

NIÑOS:NIÑOS:

0 4 71 10

Elección del analgésico: OMS

1.Pain Severity 1.Analgesic Choice 1.Examples

1.Mild(pain score 1-3)

1.Acetaminophen, Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents

1.Tylenol®, ibuprofen (Motrin®), naproxen (Naprosyn® )

1.Moderate (pain score 4-6)

1.IV Ketorolac, oral acetaminophen/opioid combinations

1.Toradol®, Vicodin®, Tylox®, Tylenol® with codeine #3

1.Severe (pain score 7-10)

1.Opioid 1.Morphine, hydromorphone (Dilaudid®), fentanyl

1.

T. Conservador: Fármacos

• Acetaminofen• AINES• AINES + Opiodes

Leves• Opioides I.V.

T. Conservador: Fármacos

• L.I.V.

• Cafeína.

• Ergotamina.

• Sumatriptan

• ACTH.

• Vasopresina.

• Hidrocortisona.

Cafergot

Cafeína: 1,3,7-trimetilxantina

• ↑ AMPc• ↑ Calcio i• Hiperpolariza

membrana• Antagoniza Rc

Adenosina

↓↓↓

250 mg total: Inicio.

15 1 150 mg/k : Letal

• Relaja M. Liso• + SNC• + Cardiovascular.• + M. Estriado

Contenido de Cafeína en Bebidas Comunes

BEBIDA Contenido mg / 100 ml

CAFÉ

Instantáneo 44Precolado 73Destilado 97TE

Negro, en 5 min. 33Negro, en 1 min. 20BEBIDAS

Coca Cola 18Cola Ligh 14Pepsi Cola 20

Extraída de Diálogos Clínicos en Anestesia Regional. Manejo del dolor de cabeza postpunción dural. Joseph Neal, Staff Anesthesiologist, Virginia Clinic. Enero 1996. N° 3 .

Cefalea por Abstinenciade Cafeína: 1° Signo.

Ayuno preop??

Dosificación de Cafeína

• Técnica de Jarvis: 0.5gr/1L/1H IV

• Doble del consumo usual de café.

• 20 a 30 tazas de té/día.

Ergotamina: 1-3 mg día

• Alcaloides del cornezuelo del centeno

↓↓↓- > 2000 años.- + Uterino

↓↓Rc: Adrenérgicos,

Dopaminérgicos, Triptaminérgicos.

• Ergonovina • Metilergonovina• Metisergida• Metisergida.

↓↓↓Vasoconstricción Depresión centros

vasomotores

Ergotamina: Contraindicaciones:

• Embarazo.• Enfermedad vascular periférica.• Cardiopatía coronaria• Hipertensió arterial• Trastornos hepáticos.• Alteración renal.• Sépsis.• Sumatriptán (efecto aditivo teórico)

SUMATRIPTAN: Rc 5 HT1

• Vasoconstricción Anastomosis Arterio-Venosas carotídeas. (Heyck, 1969)

• Extravasación plasmática neurógena perivascular. (Moskowitz y cols. ).

Indicado en Migraña.

No en cefalea post anestesia raquídea.

ACTH: 20-40 UI/día.

• Acción mediada por corticoide endógeno.

• Estimula producción de LCR.

• ↑ B-endorfinas.

VASOPRESINA (ADH)

• V1: Vascular

• V2: Renal

• V3: ACTH

Hidrocortizona

- Efector final de ACTH

- Anti-inflamatorio

Tratamiento Invasivo:

• Parche Hemático Epidural: PHEP

– Sello del defecto dural – Incremento de la presión

en espacio epidural.– Causa desplazamiento

cefálico del LCR aliviando la tracción meníngea.

↓↓↓Mejoría Inmediata de

Síntomas: 80-99%.

Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960, Dr. Anthony Di Giovanni .

Parche Hemático Peridural

– Se aplica sangre aséptica en el espacio epidural hasta que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total máx. de 20 cc.

– Crawford: 20 cc dio alivio en el 96% ( 15 cc – 70%).

– Taivainen y cols: no diferencia significativa en el volumen.

Volumen ∞ % éxito ∞ ComplicacionesVolumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones

Parche Hemático: Mínimo 2h reposo

Producción LCR: 0.35 ml/min.Producción LCR: 0.35 ml/min.Fuga de 20 ml: Cefalea.Fuga de 20 ml: Cefalea.

PHEP: Complicaciones: 35%

• Dolor Lumbar - Nuca• Punción dural accidental• Infección:

- Absceso peridural- Meningitis Bacteriana

• Meningitis aséptica• Aracnoiditis.• Parestesias• Radiculitis• Disfuncion nervios craneales

Indicaciones del parche hemático:

1. Se ha descartado otra causa de cefalea.

2. Cefalea severa que incapacita a actividades diarias

3. Falla en tratamiento conservador

Contraindicaciones del Parche Peridural

Igual que Peridural

1. Rechazo por el paciente.

2. Infección local o sistémica.

3. Trastornos de coagulación.

Parche Hemático: Toma de Sangre

Parche Hemático: Peridural

Parche Hemático: Volumen a Inyectar

Volumen ∞ % éxito ∞ ComplicacionesVolumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones

3 ML A 20 ML: 15 ML3 ML A 20 ML: 15 ML..

Tratamiento

• CONSERVADOR ?

• INVASIVO ?

QUE HACER ??

Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960Dr. Anthony Di Giovanni .

• 1. Medidas Generales: Md. General.1. Medidas Generales: Md. General.

• 2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático.2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático.

CEFALEA POSTPUNCION: QUE HACER?Clinica Imbanaco, Cali. Dr. Harvey Ararat

• 1. Antecedentes.

• 2. Clasifique severidad: (EVA)- Leve- Moderada- Severa: Incapacitante

Sg/St Neurológicos

• 3. Tratamiento

Propuesta HUN:Propuesta HUN:

Certeza Dx.Certeza Dx.

Leve:Leve:EVA 1-4

No St NeurológicosNo Discapacita

Moderada:Moderada:EVA: 4-7

Discapacidad Tolerable

Severa:Severa:EVA: > 7

IncapacitaSt/Sg Neurológicos

Md. Gral:Md. Gral:Tto ConservadorTto ConservadorAmbulatorioAmbulatorio.

Mg. GralMg. GralTto ConservadorTto ConservadorObservación 12-24hObservación 12-24h

Anestesiólogo – NeurólogoAnestesiólogo – NeurólogoParche Hemático EpiduralParche Hemático EpiduralObservación 12 h.Observación 12 h.

CafeínaAinesHidrataciónReposoFaja

ErgotaminaLIVAines I.V.CorticoidesOpioides