catedra de medicina ucimed dr javier moya rodríguez

CATEDRA DE MEDICINAUCIMED

Dr Javier Moya Rodríguez

Paciente L.U.U. De 35 años sufre accidente al chocar su moto contra un arbol . No andaba casco protector. Ingresa comatoso,con períodos de apnea,midriasis izquierda y evidencia de fracturas costales múltiples y hemotórax. PA de 70/40 P 140/min.

Paciente L.U.U. De 35 años sufre accidente al chocar su moto contra un arbol . No andaba casco protector. Ingresa comatoso,con períodos de apnea,midriasis izquierda y evidencia de fracturas costales múltiples y hemotórax. PA de 70/40 P 140/min.

pH 6.8 pCO2 de 46 mmHg HCO3 de 13 meq/l pO2 de 52 mmHg.

Gases arterialesGases arteriales

pH 7.40pCO2 40 mmHgHCO3 25 mmHgpO2 95 mmHg

pH 7.40pCO2 40 mmHgHCO3 25 mmHgpO2 95 mmHg

pH = pK + log _ HCO3 _ pCO2 x 0.03

pH = pK + log _ HCO3 _ pCO2 x 0.03

ACIDOSIS RESPIRATORIA +

ACIDOSIS METABOLICA

Diagnóstico : Trastorno Diagnóstico : Trastorno MixtoMixto

Los deshechos acidos deben ser eliminados

a. Por buffer sistémicosb. Por pulmón: ácidos volátiles

H + HCO3 == H2CO3 == CO2 + H2O( Ley de Masas )

Los deshechos acidos deben ser eliminados

a. Por buffer sistémicosb. Por pulmón: ácidos volátiles

H + HCO3 == H2CO3 == CO2 + H2O( Ley de Masas )

pH =

1________

[ H ]

PULMON RIÑON pCO2 HCO3

[ H ] pH

PULMON RIÑON pCO2 HCO3

[ H ] pH

pH = pK + log _HCO 3_ H2CO3

pH = pK + log _HCO 3_ H2CO3

pH = pK + log _ HCO3 _ pCO2 x 0.03

pH = pK + log _ HCO3 _ pCO2 x 0.03

pH = pK + log _ 25 _1.2

pH = 6.1 + log 20pH = 7.4

pH = pK + log _ 25 _1.2

pH = 6.1 + log 20pH = 7.4

pH

ACIDOSIS

H +

pH

H+

ALCALOSIS

1. Revise el pH

ACIDEMIA NORMAL ALCALEMIAACIDEMIA NORMAL ALCALEMIA

6.8 7.38-7.42 7.7

1. Revise el pH

ACIDOSIS vs ACIDEMIAACIDOSIS vs ACIDEMIA

ALCALOSIS vs ALCALEMIAALCALOSIS vs ALCALEMIA

2. Revise el pCO2

V

pCO2

2. Revise el pCO2

pH

pCO2

ALCALOSISRESPIRATORIA

2. Revise el pCO2

pH

pCO2

pCO2 y pH siempreSon inversos

2. Revise el pCO2

pH

pCO2

ACIDOSISRESPIRATORIA

3.Revise el Bicarbonato

Bicarbonato pH

Bicarbonato pH

El pH y el Bicarbonato se mueven siempre en laMisma Dirección ☺☺

Alcalosis Metabólica

Acidosis Metabólica

Acidosis ≠ AlcalosisCO2 ≠ Bicarbonato

4. Identifique la compensación◦ Búsqueda del opuesto

pH 7.27pCO2 7 mmHg

Bicarbonato 10 meq / L

4. Identifique la compensación◦ Búsqueda del trastorno primario◦ Búsqueda de la compensación

pH 7.27pCO2 7 mmHg

Bicarbonato 10 meq / L

4. Identifique la compensación◦ Búsqueda del opuesto

Acidosis metabólica en vías de compensación

ACIDOSIS RESPIRATORIA: Por cada aumento 10 mmHg pCO2◦ Aguda : Aumenta 1 meq HCO3◦ Crónica : Aumenta 3 meq HCO3

ALCALOSIS RESPIRATORIA: Por cada dism. 10 mmHg pCO2◦ Aguda: Disminuye 2 meq HCO3◦ Crónica: Disminuye 5 meq HCO3

ACIDOSIS METABOLICA : Por cada dism. 1 meq HCO3◦ Disminuye 1-1.3 mmHg pCO2

ALCALOSIS METABOLICA : Por cada aumento 1 meq HCO3◦ Aumenta 0.5 – 0.7 mmHg pCO2

4. Identifique la compensación◦ Trastorno Simple

T. Ac-Base con su compensación normal◦ Trastorno Mixto

T. Ac-Base sin su compensación normal T. Ac-Base sobrecompensado Mezcla de dos o más T. Ac Base simples

5. Correlación ClínicaB. Obama ingresa al Hospital de San Carlos para

una rinoplastia electiva. En sus exámenes un gas arterial se reporta así :

pH 7.35 pCO2 45 mmHgpO2 45 mmHgHCO3 26 meq /L

Use hielo en ambientes cálidos Disminuya el tiempo toma-laboratorio Chequee fecha de vencimiento del equipo No tome gases 15-20 min después de un

procedimiento Elimine las burbujas del vial Es sangre venosa ?

ACIDOSIS METABOLICA

Fisiopatología

Disminución de Bicarbonato Sérico

NO COMPENSADA

COMPENSADA

pH < 7.35 Normal

pCO2

mmHg

Normal < 35

HCO3

Meq/L

< 22 < 22

/-/ GANANCIA DE ACIDO

/-/ PERDIDA DE BICARBONATO

/-/ GANANCIA DE ACIDO

/-/ PERDIDA DE BICARBONATO

CLORO 105

BICARBONATO 25

ANIONES 10 POTASIO 5

SODIO 140

◦ Sulfatos◦ Fosfatos◦ Proteinatos◦ Acidos orgánicos◦ Acido láctico◦ Cetoácidos

PERMITE DIAGNOSTICAR SI LA ACIDOSIS METABOLICA ES POR PERDIDA DE

BICARBONATO O GANANCIA DE ACIDO

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) Ca – Mg So4 - PO4 - Prot

PERMITE DIAGNOSTICAR SI LA ACIDOSIS METABOLICA ES POR PERDIDA DE

BICARBONATO O GANANCIA DE ACIDO

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) Ca – Mg So4 - PO4 - Prot

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )BA = ( 140 + 5 ) - (105 + 25 )

BA = 12-15

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )BA = ( 140 + 5 ) - (105 + 25 )

BA = 12-15

ACIDOSIS METABOLICA POR GANANCIA DE ACIDO (SE CONSUME EL

BICARBONATO)No cambia el cloro

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )

BA = AUMENTADA

ACIDOSIS METABOLICA POR GANANCIA DE ACIDO (SE CONSUME EL

BICARBONATO)No cambia el cloro

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )

BA = AUMENTADA

ACIDOSIS METABOLICA POR PERDIDA DE BICARBONATO

Por cada bicarbonato perdido se gana un cloro

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )BA = Normal

ACIDOSIS METABOLICA POR PERDIDA DE BICARBONATO

Por cada bicarbonato perdido se gana un cloro

BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )BA = Normal

A. Producción excesiva de ácidos◦ Acidosis láctica◦ Cetoacidosis alcohólica◦ Cetoacidosis diabética:cetonas-acido

acetoacético-acido hidroxibutírico◦ Cetosis de ayuno BA -ALTA

B. Falla en la excresión renal C. Intoxicaciones

◦ ASA◦ Etilenglicol-ácido oxálico◦ Alcohol metílico (metanol)-ácido fórmico◦ Paraldehido

BA -ALTA

Diarrea Fístula biliar y de intestino alto Fístula Pancreática Ileostomía Nutrición Parenteral Vejiga ileal Inhibidores anhidrasa carbónica Acidosis tubular renal

HIPERCLOREMICA

Los de la enfermedad de fondo Grados variables de disnea Naúsea y vómito, anorexia Disminución inotropismo Respiración de Kussmaul Hipotensión, , trastornos K ,arritmia y

coma (Ac severa) Osteopenia y osteomalacia

(Ac crónica)

ACA masculino de 38 años proveniente de Palmar Sur . No había antecedentes quirúrgicos o médicos de importancia. Al estar manipulando banano con una varilla tocó accidentalmente los cables eléctricos, recibiendo un descarga que le provoca quemaduras del 50 % de su superficie corporal.

Ingresa el 28 de enero a la Unidad , 12 horas después del evento. Peso 75 Kg Conciente PA 93/60 P 90 /min y Tem 38. Presenta quemaduras evidentes en manos ( sitio de entrada) y pies (sitio de salida) y quemaduras generalizadas con múltiples bulas y pérdida de piel.

Nitrogeno ureico 5 Creatinina 0.8 mg/dl

Sodio 160 meq / L , K 6.0 meq /L Albumina 2.1 gr /dl Calcio 6.7 meq/L Cloro 102 meq/ L

Leucocitos 29.200 CPK 23.294 Hcto 48 cc%

Mioglobina (+) Hemoglobinuria (+).

pH 7.20 pCO2 de 34 mmHg pO2 de 52 mHg Bicarbonato 16 meq/L. Glicemia 88 mg%

Se inicia tratamiento con hidratación vigorosa con sueros hipotónicos, oxígeno por nasocánula, morfina en infusión, cefotaxime 2 gr c/8 horas, gentamicina 240 mg diarios, cimetidina IV .

La brecha aniónica es : ( Na + K ) – ( Cl + HCO3 ) ( 160 + 6 ) – ( 102 + 16 ) 48

Acidosis metabólica de brecha Aniónica aumentada

(SEPSIS)

Eliminar / tratar la causa de fondo Facilitar la compensación respiratoria Dar Bicarbonato de Sodio

◦Si el pH es menor de 7.2◦Si la compensación por pCO2 es ya de

máxima◦Esto es pCO2 en pte normal de 15 mmHg◦Si la causa de fondo es grave◦Si el pte tiene insuficiencia respiratoria

asociada

Cálculo del Bicarbonato de Sodio◦ HCO3 = (deseado-pte) x Kg x 0.4◦ Dar el 50 % de lo calculado◦ Mitad en bolo / Mitad en infusión◦ En ausencia de gases arteriales:

1-2 meq / Kg IV c/10-15 min.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Definición: Aumento de Presión arterial de CO2

Problema :

HIPOVENTILACIONHIPERCAPNEA

NO COMPENSADA

COMPENSADA

pH < 7.35 Normal

pCO2

mmHg

> 45 > 45

HCO3

Meq/L

Normal > 26

CENTRAL OBSTRUCCION VIA AEREA ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR PULMONAR OTROS

Manifestaciones clínicas: A + Agudo +Sx◦ Dependen de enfermedad de fondo◦ Hipercapnea + Hipoxemia◦ Ansiedad, Confusión // Estupor,Coma◦ Aumento K, arritmias◦ Edema de papila , hipertensión endocraneana,

asterixis,mioclonus, convulsiones

TRATAMIENTO◦ Quitar causa precipitante Naloxone vs flumazenil

◦ Estimular la ventilación B agonistas, ipratropium, metilxantinas Medroxiprogesterona, acetazolamida

◦ Uso de ventilación mecánica

OTRAS CONSIDERACIONES DE TX◦ Manejo cuidadoso de oxígeno a lograr sat 90 % o

pO2 de 60-65 mmHg◦ No al uso de Bicarbonato◦ Velocidad alta de corrección de la acidosis induce:

Alcalosis Mtb Posthipercápnica◦ Uso y dependencia del Respirador

Considere cuerpo extraño Considere trastorno metabólico

◦ P , K , Na, Mg Considere una broncoscopía Considere traqueostomía Considere VMA

ALCALOSIS METABOLICA

El trastorno más común en el paciente hospitalizado.

Produce el 50 % de las muertes por trastorno ácido base

En pH de 7.55 la mortalidad es 45 % En pH > 7.65 la mortalidad es 80 %

Definición : Elevación de HCO3 por

◦ Pérdida de H +

◦ Ganancia de Bicarbonato

NO COMPENSADA

COMPENSADA

pH > 7.45 Normal

pCO2

mmHg

Normal > 45

HCO3

Meq/L

> 26 > 26

FACTORES GENERADORES1. Pérdida de ácido : por cada H+ que se pierda

se gana un bicarbonato (Vómitos- SNG - diuréticos)

2. Ganancia de Bicarbonato ( Uso de bicarbonato- citrato)

3. Contracción de volumen (Deshidratación )4. Traslado de H+ al espacio intracelular

(HipoKalemia)

FACTORES PERPETUANTES reabsorción tubular de HCO3

◦ Hipoperfusión renal : hipovolemia / IC ◦ Hipocloremia : vómitos, diuréticos◦ Hipokalemia : diarrea, fístulas◦ Hipercapnea : acidosis respiratoria

pH 7.60Bicarb 38 meq/lpCO2 42 meq/l

Quitar causa de fondo Reponer Volumen con solución salina Reponer Cloro con cloruro de K Reponer Potasio con cloruro de K

Espironolactona si es por esteroides Triamterene o amiloride Considerar uso de soluciones ácidas ,

acetazolamida y dialisis ( casos severos)

Alerta en los ptes que usen esteroides, diuréticos, antiácidos

Alerta en ptes con vómitos , SNG, succión gástrica y poliuria

Usar diuréticos ahorradores de K o agregar K al tx con diuréticos

Cuidado al administrar bicarbonato No realizar lavados con bicarbonato

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Definición: Disminución de la presión arterial de CO2

Problema .

HIPERVENTILACIONHIPOCAPNEA

NO COMPENSADA

COMPENSADA

pH > 7.45 Normal

pCO2

mmHg

< 35 < 35

HCO3

Meq/L

Normal < 22

SNC: dolor, ansiedad, fiebre, lesión snc, psicosis

HIPOXEMIA: altura, anemia, cortocircuito DROGAS:catecolaminas, AAS, cocaína ENDOCRINO: embarazo, hipertiroidismo ESTIMULO RECEPTORES PULMONARES VARIOS: sepsis, insuficiencia hepática,

VMA.

◦ Ansiedad, taquicardia, tinnitus,disnea◦ Parestesias, adormecimiento peribucal, mareos,

naúseas, vómitos◦ Apretazón precordial, confusión, lipotimia,

arritmias.◦ Espasmo carpopedal, tetania, hipereflexia,

convulsiones

VDH 19 a. con antecedentes de encefalopatía no progresiva, retardo mental, epilepsia en Tx con carbamazepina, acido valproico y clonazepan. El 21 de enero 08 ingresa al Hospital por cuadro de abdomen agudo .Se lleva a SOP encontrándose pancreatitis aguda necrotizante. Un TAC el 1 de febrero encontró pseudoquiste pancreatico.

La paciente hace deterioro progresivo, SDA por ulcera duodenal, crecimiento abdominal progresivo, sínd. de hipertensión abdominal que provoca hipotensión y falla respiratoria.

Se coloca en VMA y se lleva de nuevo a SOP.

Se halla un pseudoquiste enorme con contenido infectado. Se realiza cistogastroanastomosis y se inicia Tx con meropenen, vancomicina, plasil, anfotericina y sedación.

En PO #5 está en VMA con FIO2 en 0.4 . pH 7.54 pCO2 30 Bicarb 22 meq/L pO2 de 60 mmHg. Ca 7.0 Na 141 K 2.7 Mg 1.4 Cl 110 Leucos 32.900 Glicemia 186 Creatinina 0.6

TRATAMIENTO◦ Quitar causa precipitante:

dolor,fiebre,ansiedad,asma◦ Recircular el aire: uso de bolsa◦ Regular el respirador artificial o sedar o bloquear

al pte Educación y técnicas de respiración

Enseñarle al paciente su patología Producir una “ crisis controlada” Reconocer señales de alarma Técnicas de respiración Técnicas de relajación Tx psicológico / psiquiátrico Evitar lugares cerrados / aglomeraciones