caso clÍnico · para la elaboración del caso clínico he obtenido permiso verbal del paciente y...

CASO CLÍNICO

FÁTIMA GORDILLO MARTOS

GRUPO 1 – ENFERMERÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA

Para la elaboración del caso clínico he obtenido permiso verbal del paciente y mantenido en todo momento su

privacidad atendiendo a la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre de protección de datos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

DATOS GENERALES

Nombre y apellidos: T.F.M

Género: mujer.

Fecha de ingreso: 03/12/2019

Unidad: Medicina Interna.

Edad: 75 años.

Procedencia: Cirugía Cardiovascular.

Motivo de ingreso: intervención marcapasos.

Teléfono: x

Domicilio: x

Centro de Salud: x

Localidad: Sevilla.

Cuidador: su marido

Fecha de nacimiento: x

Cama: x

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PORTADORA DE MARCAPASOS DESDE SEPTIEMBRE DE 2019

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. IAM EN AGOSTO 2019

CATETERISMO CARDÍACO CON REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA

DM TIPO II

DISLIPEMIA

HTA

CEFALEAS TENSIONALES

SÍNDROME ANSIOSO DEPRESIVO

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL

- AAS 100 mg (0-1-0)

- Ticagrelor 90 mg (1-0-1)

- Paroxetina 20 mg (1-0-0)

- Losartán 50 mg (1-0-0)

-Metformina 850 mg (1-0-0)

- Omeprazol 20mg (0-0-1)

- Ortavez 10/40 (0-0-1)

- Lorazepam 1mg (0-0-1/2)

MOTIVO DE INGRESO Y ENFERMEDAD ACTUAL

Acude a Urgencias por síncope ocurrido en domicilio.

Previa sintomatología de astenia, mareos y náuseas.

Ingresa en Medicina Interna para estabilización y exploración.

En la exploración se observa marcapasos disfuncional.

Se programa intervención quirúrgica:

COLOCACIÓN ADECUADA

MARCAPASOS DISFUNCIONANTE.

PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

SIGNOS VITALES NIVEL DE

CONCIENCIA SISTEMA

CARDIORRESPIRATORIO SISTEMA

LOCOMOTOR

SISTEMA DIGESTIVO SISTEMA RENAL APARATO GENITAL SISTEMA

TEGUMENTARIO

TA: 159/82 FC: 74 FR: 16 Tª: 37.1ºC Peso: 80kg Talla: 157cm IMC: 32,46kg/m2 Glucemia: 110mg/dl

Consciente

Orientada

Test Pfeiffer: 2/10 (negativo)

Problema cardíaco actual

Dificultad para moverse en la cama por reposo prescrito

I. de Barthel: 90/10

I. Lawton y Brody: 7/8

Defecación: 1 vez cada dos días (aspecto normal)

Micción: 6 veces/día

(aspecto normal)

No dolor No alteraciones

Cicatriz HQ No riesgo de UPP

VALORACIÓN ENFERMERA

DATOS MÁS IMPORTANTES OBTENIDOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA:

GENERALES: - Mujer de 75 años vive con su marido, jubilada. Tiene 3 hijos que solo ve ocasionalmente. Buena relación entre toda la familia.

PROBLEMA DE SALUD: -Tras exploración llevada a cabo por síncope en domicilio se programa intervención quirúrgica para colocación adecuada de marcapasos disfuncional. -Tratamiento farmacológico antiagregante, ADO, hipertensivo, lipídico, ansiolítico e hipertensivo. -HQ que requerirá vigilancia y control para evitar infección. -Considerar dolor agudo tras IQ y actuar en consecuencia.

EN RELACIÓN A LA AUTONOMÍA DE LA PACIENTE: -Antes era autónoma en todas sus necesidades. -Tras reposo prescrito: suplencia parcial en vestido e higiene.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -En los momentos previos a la IQ manifiesta tener miedo al pensar constantemente que algo malo podía pasar, provocándole intranquilidad y nerviosismo, dificultando su espera en el antequirófano. -Se muestra confusa con el régimen terapéutico prescrito, no sabe con claridad cuáles son las recomendaciones tras el alta. -No sigue la dieta prescrita ni el ejercicio físico recomendado a pesar de ser conocedora del mismo, lo que le ha llevado, en ocasiones, a descompensación de sus patologías crónicas. RECURSOS POSITIVOS: -Buena relación con su marido (compañía en los momentos difíciles). -Fuente de apoyo y esperanza que encuentra en el catolicismo y su práctica.

CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS

MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

¿Cuáles son las 14 necesidades según el modelo de esta teórica?

1. Respirar. 2. Comer y beber. 3. Eliminar. 4. Moverse y mantener una buena postura. 5. Dormir y descansar. 6. Vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener una buena higiene e integridad de la piel. 9. Evitar peligros (seguridad). 10.Comunicarse con sus semejantes. 11.Actuar de acuerdo a sus creencias y valores. 12.Ocuparse de su propia realización. 13.Participar en actividades recreativas. 14.Aprender.

Visión holística del ser humano

2. COMER Y BEBER

4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Aunque sabe que no puede comer comidas ricas en grasas o sal debido a la HT y dislipemia, en numerosas ocasiones se salta estas recomendaciones.

DATOS A CONSIDERAR

Obesidad tipo I con IMC = 32,46kg/m2. Suele hacer pocas comidas al día pero muy copiosas.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

Va andando a hacer la compra.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

No pone mucho de su parte para realizar ejercicio físico porque prefiere la comodidad.

DATOS A CONSIDERAR

Al andar distancias largas suele cansarse o sentir molestias. Debido al reposo prescrito, la movilidad del tronco y miembros superiores está reducida por lo que evita moverse de la cama hospitalaria.

8. MANTENER UNA BUENA HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

9. EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

Se ducha todos los días manteniendo un aspecto limpio y aseado.

DATOS A CONSIDERAR

Tras la operación necesitará la ayuda de su marido para ducharse al tener la movilidad limitada.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

No hábitos tóxicos. Acude a las revisiones médicas. Precaución en las tareas de casa (cocina).

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Miedo a la intervención al pensar siempre en a posibilidad de que algo vaya mal. No sigue la dieta ni el ejercicio físico recomendado para el control de sus enfermedades crónicas. No utiliza las gafas a pesar de no ver.

DATOS A CONSIDERAR

Consciente y orientada. No deterioro cognitivo. Test de Pfeiffer: 2/10 (negativo)

10. COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES

12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

Expresa sin dificultad sus preocupaciones y sentimientos. Buena relación con sus hijos y su marido.

DATOS A CONSIDERAR

Su marido está junto a ella siempre en los momentos difíciles. Tiene 3 hijos. Vive con su marido de 79 años. Su única compañía es su marido porque todos sus hijos viven fuera de la ciudad y solo la visitan ocasionalmente.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

Cocina para ella y su marido. Realiza las compras del hogar.

DATOS A CONSIDERAR

-Índice de Barthel: (Puntuación: 90/100) indica dependencia leve, independiente en la mayoría de las ABVD. -Índice de Lawton y Brody: (Puntuación 7/8) expresa independencia en la realización de las AIVD.

14. APRENDER

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Además de no tener actividades de ocio no hace nada por buscarlas porque prefiere la comodidad.

DATOS A CONSIDERAR

No tiene distracciones en su vida diaria.

Escala ansiedad – depresión de Goldberg: puntuación subescala ansiedad 7/9 y puntuación subescala depresión 4/9.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Refiere no saber muy bien qué recomendaciones deberá seguir tras el alta.

DATOS RELEVANTES

Puesto que se le ha prescrito reposo del miembro superior izquierdo, necesitará ayuda parcial en las necesidades de: - Vestirse y desvestirse. - Mantener una buena higiene e integridad de la piel.

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

CONSIDERACIONES ÉTICAS

DIGNIDAD RESPETO

SEGURIDAD PROTECCIÓN

DE DATOS

Bibliografía:

• Internacional, N. (2015-2017). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier.

• NNNConsult. (s.f.). Recuperado de https://www--nnnconsult--com.us.debiblio.com/nic/5510/162/1601/

• Bellido Vallejo J.C. y Lendínez Cobo J.F. (2010). Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Recuperado de: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf