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CASO CLÍNICO F42.0

MARCOS ALBERTO AÑASCO ARELA

MÉDICO PSIQUIATRA NEURÓLOGO

PSIQUIATRA JURIDICO DEL PODER JUDICIAL DE AREQUIPA MAGISTER EN SALUD OCUPACIONAL

NOVIEMBRE DEL 2017

ANAMNESIS FILIACIÓN

Nombre : G.H.D.J.

Sexo : Masculino.

Edad : 25 Años.

Raza : Mestiza.

Estado Civil : Soltero.

Religión : Católica.

G. de Instrucción : Superior. (administración)

Ocupación : Desempleado.

Ocupación anterior : Ayudante en negocio.

L. de nacimiento : Puno.

L. de procedencia : Puno.

Informante : Paciente y familiar (tío).

F. de ingreso : 06/09/17.

ANAMNESIS

Tiempo de Enfermedad: 02 años.

Forma de Inicio: insidioso.

Curso de la Enfermedad: progresivo.

Síntomas Principales: delusiones de referencia y daño, obsesiones y compulsiones.

RELATO DE ANAMNESIS

Paciente que dos años PAE presenta ideas de daño y de referencia, decía: “mis compañeros de la universidad me quieren hacer daño”, “me quieren dar una sustancia toxica que me haría daño”, por lo que evita coger dinero (billetes y monedas).

Hace 15 meses se cambia de polo en varias oportunidades (3 a 4 veces por día) refiriendo que estarían contaminados, se baña hasta 4 veces al día. Hace 12 meses evita usar y tener celular, refiriendo que estos podrían estar contaminados.

Refiere que pensamientos invasivos de contaminación los rechaza por considerarlos absurdos, lo cual le genera mucha ansiedad y tristeza al no poder dejar de pensar constantemente en ideas de contaminación. Dificultad para poder dormir, se le observa poco comunicativo.

Hace 6 meses se le observa dedica mucho tiempo en orden y limpieza, con lavado de manos constantes, cambios de ropa varias veces al día, verifica el cerrado de puertas de su casa, por lo que acude a consultorio de psiquiatría.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

FUNCIONES BIOLOGICAS

DEPOSICIONES: CONSERVADAS

APETITO: DISMINUIDO

ORINAS : CONSERVADAS

SUEÑO: DISMINUIDO

SED: DISMINUIDA

ANTECEDENTES

PERSONALES: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.

FAMILIARES: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.

SOCIOECONÒMICOS: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.

PATOLÒGICOS: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.

EXAMEN FISICO

TORAX: S/P

ABDOMEN: S/P

LINFATICO: S/P

CABEZA Y CUELLO: S/P

REG, REN, REH.

PIEL Y FANERAS: S/P.

NEUROLÓGICO: S/P

CARDIOVASCULAR: S/P

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

SINDROME ANSIOSO DEPRESIVO

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO CON SINTOMAS PSICOTICOS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ELECTROENCEFALOGRAMA.

TEM CEREBRAL

SPECT CEREBRAL

RADIOFÁRMACO: ECD-TC99M

RADIOFÁRMACO: ECD-TC

99M

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

GRACIAS