caso clínico víctor hugo cuellar vargas

Caso Clínico Víctor Hugo Cuellar Vargas

Presentado por:Mauricio Arcila Restrepo

Aspectos Personales

• No presenta alerta medica• Nombre: Víctor Hugo Cuellar Vargas• Sexo: masculino• Edad: 10 Años 4 Meses• Fecha de nacimiento: 18 de noviembre de

2002• Lugar de nacimiento: Armenia, Quindío

Motivo de Consulta

“ Vine para que me arreglen los dientes”

Historia de la enfermedad actual

• El paciente relata haber acudido a consultas odontológicas en repetidas ocasiones en las cuales debido a su corta edad no recuerda que tipo de tratamientos le fueron realizados, el acudiente no recuerda tampoco nada referente a las consultas odontológicas.

Anamnesis General

• Fecha del ultimo examen medico : No recuerda

• EPS: Caprecom• Motivo de consulta: Control general• Ingesta de medicamentos: No reporta• Cumple con el esquema de vacunacion según

la edad: Si

Perinatales

• Prenatal: Embarazo deseado controlado medicamente. Sin ningún tipo de enfermedades ni alteraciones.

• Nacimiento: Embarazo a termino, por medio de cesárea, Sin complicaciones.

• Posnatal: Buen estado de salud, no requirió incubadora y no presento periodo ictérico.

PatológicosNEUROLOGICO NO PRESENTA NO PRESENTA

CARDIORESPIRATORIO NO PRESENTA NO PRESENTA

INMUNOLOGICO NO PRESENTA NO PRESENTA

INFECTOCONTAGIOSO NO PRESENTA NO PRESENTA

ENDOCRINOLOGICOS NO PRESENTA NO PRESENTA

GASTROINTESTINAL NO PRESENTA NO PRESENTA

HEMATOLOGICOS NO PRESENTA NO PRESENTA

PACIENTE NO HA PRESENTADO HOSPITALIZACIONES TRAUMAS NI HA REQUERIDO INTERVENCIONES QUIRURGICAS

Componente Socioeconómico

• Estrato: Bajo• Escolaridad padre: primaria

madre: bachillerato• Ingresos mensuales: $1.000.000• Núcleo familiar: madre, hermana• Observaciones: Padre “desaparecido”

Componente psicomotriz

• Edad a la que caminó: 14 meses

• Control de esfínteres: 2 años aprox.

• Temperamento: Tranquilo, con temor a la oscuridad, con excelente rendimiento escolar

Antecedentes Odontológicos

• No es su primera visita al odontólogo, ha recibido atención previa en su EPS, el paciente presenta buena actitud ante el tratamiento, es un niño colaborador.

• Se le diagnosticó caries y se realizaron procedimientos operatorios, dieta mixta, lactancia materna hasta los 4 meses, artificial hasta los 3 años.

• Usa cepillo dental, el mismo se cepilla los dientes

• No presenta mas hábitos de higiene oral• El primer diente erupcióno a los 7 meses• Uso de chupo hasta los 5 años• Ha recibido topicación de flúor neutro• No le han colocado anestesia local nunca• No ha sufrido golpes en cara, boca o dientes

Examen General

• Peso: 29 kg Talla: 135 Cms• No presenta caracteres sexuales secundarios

(Prepuberal).

Examen Extraoral

• Tipo Cefálico: Braquiocefálico• Tipo Facial: Leptoprosopico• Perfil: Convexo• Maxilar: Protruido• Mandíbula: Protruido• Tercios: Tercio inferior mas aumentado que el

superior y medio• Simetría: No se aprecian asimetrías marcadas (Nariz)

Análisis Fotográfico

28°

• Labio Superior Posición: Protruido Tonicidad: Normal Tamaño: Grueso

• Labio Inferior Posición: Protruido Tonicidad: Normal Tamaño: Grueso

• Labios en reposo: Sobresellado

• Línea labial: Medio

• Línea de sonrisa: Normal

Surco Mentolabial: Normal

Mentón: Normal

Nariz : Grande

Análisis Funcional

• Función respiratoria: permeabilidad nasal en ambas fosas.

• Actividad perioral balanceada: Si• Deglución: Normal• Fonación: Normal• Tipo de deglución: Viscerosomatica

Función Masticatoria

A.F.M: Izquierdo

A.T.M: No presenta dolor, ni ruido ni desviación en las articulaciones derecha o izquierda durante apertura o cierre

•Máxima Apertura: 48mm •Referencia: Borde incisal

HábitosUsualmente A veces Nunca

Succión digital X

Succión lingual X

Succión labial X

Respiración oral X

Onicofagia X

Bruxismo X

Se presenta ocasionalmente. cuando ocurre el paciente se come todas las uñas

Examen Intraoral

• Al examen Intraoral el paciente presenta normalidad en todos los aspectos evaluados.

• Dentición mixta transicional

• Arco Superior: Ovalado tipo II • Arco Inferior: Ovalado tipo II

Alteraciones Dentales

• Numero: Sin alteraciones • Tamaño: Sin alteraciones

• Forma: Sin alteraciones• Color: Sin alteraciones• Estructura: Sin alteraciones

• Movilidad dental fisiológica del 85, 84 y 74

Fotografías Intraorales• 54: Amalgama O. desadaptada• 65: Amalgama O.M desadaptada• 26: Caries cavitacional O.

75: Amalgama O.D.V desadaptada74: Amalgama O. desadapatada y caries O.84: Caries cavitacional O.85: Caries cavitacional O.46: Pigmentación de surcos

Fotografías Intraorales• Línea media dental no coincide

entre dientes superiores e inferiores.

Overjet: 5mm

Overbite: -3 mm

Relaciones Caninas y Molares

Relación canina derecha: N/ARelación molar derecha: Clase I

Relación canina izquierda: N/ARelación molar izquierda: Clase I

Rx Panorámica

Hallazgos Radiográficos

• No se evidencia presencia de supernumerarios • Formación adecuada de dentición

permanente aun sin erupcionar • No se aprecian anomalías en tejidos duros• Hasta el momento no se aprecia formación de

terceros molares

Rx Perfil• Protrusión maxilar

y mandibular• Segundo molar

con descenso desde el seno maxilar

Diagnósticos

• Caries cavitacional profundas• Ausencia de espacios de desarrollo• Morfología oclusal marcada

Plan de Tratamiento Ideal• Prevención: Educación al paciente y su acudiente sobre la

importancia del buen manejo de la higiene oral, técnicas de cepillado.

• Operatoria: Realización de restauraciones pertinentes con resina de fotocurado.

• Terapia pulpar: en dientes con caries cavitacional.

• Ortopedia: colocación de aparatología para corregir problemas de espacios de desarrollo

Plan de Tratamiento Real

• Apertura historia clínica.• Realización de índice de placa y refuerzo en

técnicas de cepillado.• Cuadrante 1: Restauración en resina de 54• Cuadrante 2: Restauración en resina del 65 Restauración en resina y terapia

pulpar del 64

Plan de Tratamiento Real

• Cuadrante 3: Realización de restauración en amalgama en el 75

Realización de restauración en resina del 74

• Cuadrante 4: Realización de terapia pulpar y restauración en amalgama de

84 y 85 Colocación de sellante en el 46