caso clinico resonancia magnetica
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Trastorno de la función
anorrectal
Técnica Radiológica
Aplicada
Defecografia por Resonancia Magnética
Piso Pelvico
(A) Haces puborrectal y
pubococcígeo
(B) Haz iliococcígeo
(C) Músculo coccígeo
El piso pélvico es una estructura
de músculos, y tejido
conectivo que entrega soporte y
estructuras de suspensión a
los órganos pélvicos y
abdominales. Su principal
componente
es el músculo elevador del ano,
un músculo que cubre la
mayor parte de la pelvis. Los
órganos pélvicos pueden
dividirse
en 3 compartimentos: Anterior,
medio y posterior
Constipación
Afecta entre el 2 y el 27% de lapoblación de los países occidentales.
2.5 millones de consultas médicas.
92.000 hospitalizaciones.
Gasto en laxantes de varios centenaresde dólares por año.
Prevalece más en las mujeres que enlos hombres.
Afecta en mayor proporción a niños y aancianos.
ConstipaciónLos pacientes la define como:
Heces duras.
Evacuación menos de 3 veces por semana.
Esfuerzo defecatorio excesivo.
Sensación de evacuación intestinal incompleta.
Defecación infructuosa.
Un estudio epidemiológico estadounidense la definiócomo:
“incapacidad para la evacuación completa yespontánea de las heces, tres o más veces porsemana”.
Caso clínico
Paciente:
Sexo femenino.
17 años de edad.
Antecedente:
Constipación.
Se le realiza una DRM.
Defecografia por Resonancia
MagnéticaSecuencias utilizadas.
T2 TSE: visualizar vejiga, vagina, útero, recto, asas de íleon,
anexos y músculos elevador del ano y puborrectal, estos últimos
con señal hipointensa.
SE pueden detectar alteraciones como asimetría del haz
puborrectal, masas anexiales, miomas uterinos, endometriosis,
entre otras.
Truefisp: Esta secuencia se realiza en el eje sagital a nivel de la
línea media, tras la administración de 200-250 cc de gel de
ultrasonido endorrectal a través de una cánula.
Informe RadiologicoHALLAZGOS:
Utero de forma y tamaño normal.
Endometrio y anatomías zonal conservadas.
Ambos ovarios de morfología y tamaño normal.
Abundante cantidad de deposiciones a nivel de la ampolla rectal.
En maniobra dinámica no se observa alteraciones a nivel de las
posiciones del recto, vejiga y útero con respecto al piso pelviano.
Llama la atención la presencia escasa variación en el ángulo recto
anal durante la maniobra dinámica, con un músculo pubo-rectal
prominente y retención total del gel de ultrasonido aportado y
abundantes deposiciones semi-sólidas en la ampolla rectal.
IMPRESIÓN RADIOLÓGICA:
Los hallazgos descritos pueden estar en el contexto de síndrome
de piso pelviano espástico, se sugiere correlacionar con
electromiografía.
Angulo ano-rectal (AAR)
AAR en reposo. La línea verde
representa el eje del canal anal y la línea
naranja la pared
posterior del recto bajo. El AAR es la
intersección de ambas y en reposo mide
aproximadamente 90-100 grados.
AAR durante la maniobra de
contracción de la musculatura del piso
pélvico. La línea
verde representa el eje del canal anal y
la línea naranja la pared posterior del
recto bajo. El AAR es menor o igual a
90 grados.
AAR durante la maniobra de
defecación. Este Angulo es
de aproximadamente
135 grados durante.
Escasa variación en el ángulo recto
anal durante la maniobra dinámica,
con un músculo pubo-rectal
prominente y retención total del gel
de ultrasonido aportado.
Los trastornos de la función anorrectal representan aproximadamente
el 10-20% de la consulta gastroenterológica. Determinan un impacto
en la calidad de vida, con síntomas como dolor, constipación o
incontinencia, que suelen traslaparse . De éstos, el más importante es
la constipación.
El diagnóstico clínico en ocasiones es difícil, siendo necesario realizar
estudios de imágenes u otros para una mejor caracterización de las
alteraciones. Entre éstos se encuentran la manometría anorrectal, el
enema baritado de colon, tránsito con marcadores colónicos, tránsito
de intestino delgado, defecografía clásica (DC) y por Resonancia
Magnética.
Hallazgos patológicos
Contracción paradojal del
músculo puborrectal:
Corresponde a falta de
relajación de este músculo,
en forma parcial o completa,
durante la maniobra de
defecación, lo que determina
obstrucción parcial al tracto
de salida, con sensación de
defecación incompleta. El
ángulo a nivel de la UAR se
mantiene menor o igual a 90
grados, debiendo ser de
aproximadamente 135
grados.
Hallazgos patológicos
Rectocele anterior:
Corresponde a un
abombamiento de la pared
anterior del recto
secundario a debilidad de la
fascia rectovaginal. Se mide
desde el aspecto más
anterior de la pared rectal
hasta una línea imaginaria
que corresponde a donde
se proyectaría la pared
rectal en condiciones
normales. Se considera no
patológico cuando es menor
a 2 cm, moderado entre 2 y
4 cm y acentuado sobre 4
cm.
Hallazgos patológicos
Invaginación rectal:
Puede ser mucosa o parietal
dependiendo si la invaginación
compromete sólo la mucosa o la
pared completa respectivamente;
puede ser anterior o posterior,
siendo más frecuente la primera; y
se clasifica en recto-rectal cuando
la invaginación se extiende sólo
hasta el recto, recto-anal o intra
anal, cuando se extiende hasta el
canal anal , y extra anal o prolapso
rectal, cuando la invaginación se
extiende distal al margen anal
externo . En los primeros casos, el
paciente refiere dificultad en la
evacuación, descarga de mucus o
sangre por el recto y dolor; en
cambio, en el prolapso rectal
puede asociarse a incontinencia
rectal.
Hallazgos patológicos
Enterocele:
Corresponde a una herniación
de un saco peritoneal hacia
caudal anterior al recto, que
puede contener asas de
intestino delgado, una porción
del colon sigmoides o tejido
adiposo omental. Usualmente
se asocia a antecedente de
histerectomía, y
frecuentemente debe ser
corregido en forma quirúrgica.
Por lo general se asocia a
rectocele anterior, que es más
prominente en fase defecatoria
precoz, mientras que el
enterocele se manifiesta mejor
en la fase defecatoria tardía.
Hallazgos patológicos
Síndrome de descenso perineal:
Se caracteriza por lamarcada disminucióndel tono muscular delpiso pélvico, con undescenso significativode las estructuras(vejiga, útero y recto)durante la maniobra deValsalva y posteriordefecación. Se asociaa daño del nerviopudendo y a pujocrónico.
Discusión
El protocolo de DRM es adecuado para esta
paciente que viene por síntoma de constipación.
La administración de gel de ultrasonido no fue la
adecuado debido a que la paciente solo toleró 100
ml y por literatura lo adecuado es entre 200 y 250
ml. Una posible causa de la poca tolerancia es que
había contenido fecal en la ampolla rectal.
Lo que se espera de este estudio es que la
paciente evacue todo el gel para poder evaluar de
mejor forma el descenso del suelo pélvico, pero a
pesar de todo el esfuerzo realizado por la paciente
esto no sucedió.
Las imágenes poseen calidad diagnostica.
Conclusión No se pudo determinar en la paciente ninguna de las
patologías mas representativas de piso pélvico descritas
en la revisión bibliográfica.
Sin embargo, pudiese ser que presente una contracción
paradojal de musculo puborectal que es frecuente en
personas jóvenes, y que sea la causa del Síndrome del
piso pélvico espástico sugerido por el Radiólogo. Por esto
se sugiere correlacionar con electromiografía.
A modo de síntesis la DRM del piso pélvico, con sus fases
estática y dinámica, son un significativo aporte para el
clínico, dado que evalúa simultáneamente los tres
compartimentos en forma poco invasiva, de manera que el
paciente puede recibir la terapia más apropiada.
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