caso clínico odontopediatría
Post on 15-Apr-2017
348 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CLÍNICA DEL NIÑO
CASO CLÍNICOHC. C-865
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
Becerra Díaz Angela Estefania
Esp. Mg. CD. Sandra Rojas Padilla
2016 - I
Los padres del paciente
autorizaron la publicación de
los datos que a continuación
se presentan.
AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN
HC. C-865
RIESGO SISTÉMICO: ASA I
ANAMNESIS
I. Filiación Apertura de historia clínica09/04/2016Nombre del Paciente F A C M
Sobrenombre “Franco”Fecha de Nacimiento 06-11-2007
Domicilio Calle José Balta #638 Pimentel
Edad 08 años y 05 mesesGénero Masculino
Grado de instrucción Primaria Nombre del Apoderado Marlene Montalvo Limo
Parentesco MadreTeléfono 998699628
HC. C-865
II. Motivo de consulta
La Madre del menor refiere que: “Desea que le curen los dientes a
su hijo porque le dolía mucho”
III. Enfermedad actual
Hace aproximadamente 1 año y medio, en la región postero-
superior derecha, de forma insidiosa, carácter opresivo, de
intensidad moderada y aparición espontánea. No recibió
tratamiento. Actualmente no presenta síntoma alguno.
HC. C-865
ANAMNESIS
IV. Antecedentes
Edad de la madre durante la gestación 29 años
Control durante el embarazo Si
Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes No
Visita odontológica durante el embarazo Si, revisión general.
Gestacionales
Alimentación Materna
Alimentación Normal.
Suplementos Vitamínicos. ¿Por qué?
No
Otros Leche.
Parto
Tiempo: 37 semanas.
Tipo de Parto: Eutócico
HC. C-865
Antecedentes Natales
Nacimiento ABEG
Peso al Nacer 3.300 Kg
Talla al nacer 47cm
Anomalías congénitas No.
Antecedentes Postnatales
Alergias Si, alergia bronquial.
Recibió todas sus vacunas. Cuál le falta
recibir.
No, le falta la de Hepatitis.
HC. C-865
Patología Si - No Patología Si - NoDiabetes Tipo No Enf. De la Piel No
Anemia No Enf. Renal No
Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No
Enf. Cardiaca No Hepatitis No
Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No
Salud General
Otras enfermedades No refiere.
Intervenciones quirúrgicas No
Hospitalizaciones No
Accidentes No
HC. C-865
V. Antecedentes Personales
VI. Antecedentes Estomatológicos
Higiene Oral Si, dos veces al dia.
Supervisado durante el cepillado Siempre.
Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta dental.
Usa Pasta dental Si, pasta infantil con flúor.
Uso de enjuagatorio No
Uso de Hilo dental No
Recibió charlas preventivas Si
Ha recibido atención estomatológica previamente Si, fluorización.
Fecha de última consulta estomatológica. Hace 1 mes
Experiencia dental previa Regular
Se le ha colocado anestesia local antes No
Hábitos orales. Frecuencia. No refiere.
HC. C-865
Ocupación Maestro de obra. Contadora.
Grado de Instrucción Superior Superior
Enf. Sistémicas Epilepsia (controlado) No
Alergias No Si, al polvo.
Visitas periódicas al odontólogo No No
Encías sangrantes No No
Movilidad dental No No
Pérdida de dientes Algunas Algunas
Prótesis dental No No
Número de Hermanos Son 3 hermanos.
Lugar que ocupa Segundo.
Enf. importantes No.
Padre Madre FamiliaresHC. C-865
EXAMEN CLÍNICO
B. Signos Vitales
F. Cardiaca 74 palp/min.Pulso 74pul/min.
F. Respiratoria 22 resp/min.Presión arterial 112/62 mmHg
Temperatura 37° C
A. Físico General
Ectoscopía ABESN, ABESG LOTEP
Peso 23 kg.
Talla 122 cm.
C. Psíquico Elemental
Frankl Tipo 3
Castillo Receptivo
HC. C-865
Forma de Cara Alto x 100 = 140
Ancho
DOLICOFACIAL(>104 )
Forma de CráneoAncho x 100 = 71
Largo
DOLICOCÉFALO ( <75 )
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
Leve asimetría. Sector mandibular derecho más
desarrollado.
Tercios superior ligeramente disminuido a comparación con tercio medio e inferior.
40°Dolicofacial: < 40°
HC. C-865
Línea Media Tercios Faciales Ángulo apertura facial
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
Perfil Anteroposterior160°
Convexo: < 165
Tipo de Crecimiento verticalNormodivergente:
Detrás del pabellón auricular
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
Examen Clínico - Extraoral
Forma de cráneo DolicocéfaloForma de cara DolicofacialSimetría Facial Asimetría facial
Perfil A-P ConvexoPerfil Vertical Normodivergente
A.T.M Ap. NormalFonación Ap. Normal
Respiración MixtaDeglución Típica
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
HC. C-865
Labios
Tonicidad Normotónicos, hidratados.
Grosor Levemente gruesos.
FrenillosLabial Sup. I. media
Lab Inf. I. mediaLingual Medio
LenguaTamaño Normoglosia.
Movilidad Buena.
Paladar Duro Rugas palatinas bien definidas, sin lesiones,
Paladar Blando Sin lesiones.
Encía Color rosa, sin lesiones.
HC. C-865EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
HC. C-865
FP
FPFP
FP
Tipo de Dentición: Mixta Forma de arco: Parabólico
y alineado.
Tipo de Dentición: MixtaForma de arco: Parabólico y
apiñado.
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
LV: Pieza 3.2, GV: Pieza 1.2. Ausencia: Pieza 2.2
Relación Canina Clase IRelación Molar Clase I
Over Bite Normal 15%Over Jet Normal 2mm.
Relación Canina Clase IRelación Molar Clase I
Over Bite Normal 15%Over Jet Normal 2mm.
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
IP: 1.3REGULAR
16(V) 11(V) 26(V) 46(L) 31(V) 36(L)2 2 2 0 1 1
HC. C-865
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL
RX PANORÁMICA
Nolla 0 18, 28, 4.8 NOLLA 6 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 47
NOLLA 1 38 NOLLA 7 13, 23, 34, 33, 43, 44.
NOLLA 2 - NOLLA 8 16, 12, 22, 26,
NOLLA 3 - NOLLA 9 11, 21, 36, 32, 42, 46
NOLLA 4 - NOLLA 10 31, 41
NOLLA 5 47 Observaciones: -
HC. C-865
HC. C-865
Pieza 85, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS R5. EEP. Reabsorción de raíz distal 2/3 IRL en zona de furca a nivel de la continuidad de la raíz distal, compatible con PCHA.
Pieza 75, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS R4. Ligero EEP
Pieza 65, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal. PITTS R4.
Pieza 55, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal. PITTS R5. IRL compatible con reabsorción total de raíz distal. IRL alrededor de la raíz distal compatible con PCHA.
Análisis Dietético
Nombre del Paciente: FACM
Horario 13-04-2016
8AM LECHE CON AZÚCAR Y PAN CON QUESO
10AM MANZANA VERDE Y GELATINA
1PM AJI DE GALLINA Y GELATINA
6PM PAN CON HUEVO Y LECHE CON AZUCAR
9PM CANCHITA CON GASEOSA
Fecha: H.CL N° C-865Paciente: FACM Edad: 8 AÑOS Sexo: M
FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE)
FCAE = 05 Veces/día
TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)Fórmula t=20 x FCAE t= 100/día
CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOSDURANTE II IIENTRE I
HC. C-865
ANALISIS DE MODELOS
Arco Elíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal ParabólicoSuperior XInferior X
Arco Alineado Espaciado ApiñadoSuperior XInferior X
Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bisAnterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior
Entre 63, 73
RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA
HC. C-865
15
2
I III
VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES
Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2X
Malo 3
Número de Cepilladas 3 a másveces
1 1 ó 2 veces 2X
0 veces 3
Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3X
Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2X
> 6 s.o. ó1 s.l.
3
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3X
Riesgo 12 = ALTO
0-5 = Riesgo Bajo6-10 = Riesgo Intermedio11-15 = Riesgo Alto
HC. C-865
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Del estado general: BESG•Del estado de Salud Estomatológico:
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
PERIODONTITIS APICAL CRONICO K053
PULPITIS REVERSIBLE K040
FOSA PROFUNDA
CARIES DENTAL K020
• Conducta: RECEPTIVO
• Riesgo Estomatológico: ASA I
• Otros: -
HC. C-865
PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR HC. C-865
DIAGNÓSTICOPza 16 Fosa ProfundaPza 55 Periodontitis Apical CrónicaPza 54 Diente sanoPza 53 Diente sanoPza 12 Diente sanoPza 11 Diente sanoPza 21 Diente sanoPza 22 AusentePza 63 Diente sanoPza 64 Diente sanoPza 65 Pulpitis ReversiblePza 26 Fosa Profunda
TRATAMIENTOPza 16 Flúor barniz y sellante.Pza 55 Exodoncia y mantenedor banda ansa.Pza 54 Flúor barniz y sellante.Pza 53 Profilaxis Pza 12 Profilaxis Pza 11 Profilaxis Pza 21 Profilaxis Pza 22 -Pza 63 Profilaxis Pza 64 Flúor barniz y sellante.Pza 65 Pulpotomía y corona acero-cromo.Pza 26 Flúor barniz y sellante.
PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR HC. C-865
DIAGNÓSTICOPza 36 Fosa ProfundaPza 75 Pulpitis ReversiblePza 74 Caries dentalPza 73 Diente sanoPza 32 Diente sanoPza 31 Diente sanoPza 41 Diente sanoPza 42 Diente sanoPza 83 Diente sanoPza 84 Caries dentalPza 85 Periodontitis apical crónicaPza 46 Fosa Profunda
TRATAMIENTOPza 36 Flúor barniz y sellante.Pza 75 Pulpotomía y corona acero-cromo.Pza 74 Restauración con resina.Pza 73 Profilaxis Pza 32 Profilaxis Pza 31 Profilaxis Pza 41 Profilaxis Pza 42 Profilaxis Pza 83 Profilaxis Pza 84 Restauración con resina.Pza 85 Exodoncia y mantenedor banda ansa.Pza 46 Flúor barniz y sellante
PLAN DE TRATAMIENTO
HC. C-865
1. Fase Sistémica: No requiere.2. Fase de Higiene:
• Profilaxis (inicio y final del tratamiento) (D1120)• Técnica de cepillado Bass modificado (C0009)• Extracción dental de la pieza 55, 85 (D7111)
3. Fase Preventiva:• Aplicación Flúor Barniz (D1225)• Sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16, 54, 64, 26, 36, 46 (D1351)
4. Fase Correctiva:Pieza 65: pulpotomia D3220Pieza 75: : pulpotomia D3220 Pieza 74: restauración con resina D2330Pieza 84: restauración con resina D23305. Fase rehabilitadora:Pieza 65: corona de acero-cromo D2934Pieza 55: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510Pieza 75: : corona de acero-cromo D2934 Pieza 85: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510
6. Fase de Mantenimiento:• Control Clínico cada 2 meses.( D2930)• Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.• Control radiográfico cada 6 meses• Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día
PROGRAMACIÓN
HC. C-865
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO20-04 Fisioterapia , Profilaxis dental, Aplicación Flúor Barniz.
27-04 Aplicación de sellantes piezas 16, 54, 64, 26, 36, 46.
04-05 Restauración con resina piezas 74, 84 y exodoncia pieza 85.
11-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 6518-05 Exodoncia pieza 55
25-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 75.
01-06 Confección de mantenedor de espacio banda ansa Sup. Inf.
HC. C-865
PRONÓSTICO
Favorable con la ayuda del
paciente y los padres
HC. C-865
top related