caso clÍnico n º 1 internistas noveis 23/04/2010 dr. héctor enríquez gómez r1 medicina interna...

CASO CLÍNICO Nº 1

INTERNISTAS NOVEIS 23/04/2010

Dr. Héctor Enríquez Gómez

R1 Medicina Interna Hosp. Povisa.

CASO CLÍNICO

Mujer 77 años con dolor en vacío y región lumbar derechas.

AP: DM tipo 2. ITUs de repetición.

TTO: ADO, estatina, IBP, sulodexina, alprazolam. EA:

2 meses de evolución. Dolor sordo y constante. Disuria, tenesmo, orinas ”turbias” y hematuria

macroscópica. Febrícula. Síndrome constitucional.

CASO CLÍNICO

EF: Normal excepto TA 170/98 y dolor a la palpación en hipogastrio.

PC: Urea, Cr y GGT. Discreto de reactantes de fase aguda (PCR y

VSG). ANA, Anti-DNA y ANCAs negativos. Complemento normal. Marcadores: Ca 19.9. Orina: pH 8.5, moderada piuria y hematuria,

indicios de proteinuria. Ausencia de cilindros. Hemocultivos y urocultivos negativos.

CASO CLÍNICO PC:

Rx tórax: opacidad mal definida en LSI.

Ecografía abdominal: discreta dilatación del sistema pielo-calicial derecho, sin visualizarse la causa. Sospecha de microlitiasis en polo superior.

CASO CLÍNICO PC:

TC torácico: Nódulos pulmonares múltiples con mayor afectación del pulmón izquierdo.

CASO CLÍNICO PC:

TC abdomen: Hidronefrosis renal derecha, con captación de contraste en la pared del uréter proximal y lesión hipodensa mal delimitada a nivel de polos medio e inferior del riñón derecho. Sin evidencia de litiasis.

CASO CLÍNICO

PC: Urografía i.v.: Retraso y dilatación del sistema

derecho con engrosamiento de la pared hasta 1/3 medio.

Ecocardiograma transtorácico: sin alteraciones.

CASO CLÍNICO

Resumen

Nódulos pulmonares

múltiples

Piuria

estéril

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLESCausas inflamatorias

Hongos: - Histoplasmosis - Coccidioidomicosis - Criptococosis - Aspergilosis invasiva

Tuberculosis

Parásitos

Embolismo séptico

Pseudotumor inflamatorio

Fiebre Q

Causas neoplásicas

Malignos: - Metástasis - Linfoma

Benignos: - Hamartoma - MAV/hemangioma - Pseudolinfoma - Leiomioma benigno - Amiloidosis

Causas vasculares

Nódulos reumatoides o Síndrome de Kaplan

Granulomatosis de Wegener

Infartos organizados

Causa postraumáticaFracaso renal crónico

PIURIA ESTÉRILCausas infecciosas

ITU tratada

Prostatitis

Apendicitis

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Mycobacterium tuberculosis

Hongos

Mycobacterium

tuberculosis

Hongos

PIURIA ESTÉRIL

Causas neoplásicas

Carcinoma de células renales o hipernefroma

Tumores del tracto urinario superior

Carcinoma vesical

Linfoma

Hipernefroma

Tumores

Tracto urinario

Superior

PIURIA ESTÉRIL

Causas sistémicas. Vasculitis.

Síndromes reno-pulmonares: - Goodpasture. - Granulomatosis de Wegener - Churg-Strauss - Poliangeítis microscópica - Crioglobulinemia mixta esencial - Púrpura de Schönlein-Henoch

Sarcoidosis

Enfermedad de Kawasaki

Nefritis lúpica

HTA maligna

PIURIA ESTÉRIL

Secundaria a fármacos.

Nefritis intersticial inducida por drogas

Nefropatía crónica por analgésicos

Necrosis papilar inducida por fármacos

Cistitis

Tolueno

Terapia corticoidea

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

Tuberculosis

Hipernefroma

Tumores

Tracto urinario

Superior

Hongos

PATOLOGÍA TUMORAL Carcinoma de células renales:

Tumor sólido renal más frecuente. Predominio en el varón. Mayor incidencia entre 40-60 años. Existen formas familiares asociadas a Von Hippel-Lindau y

esclerosis tuberosa. Tríada clínica clásica: hematuria, dolor y masa en flanco

ocurre sólo en 10% de los casos. La anomalía más frecuente es la hematuria (60%). Otros hallazgos: dolor, pérdida de peso, anemia, masa en

flanco, HTA, hipercalcemia y eritrocitosis. 30% tiene metástasis a distancia al diagnóstico.

Tumores del tracto urinario superior Hematuria macroscópica 70-80% pacientes. Dolor cólico por obstrucción ureteral es la 2ª

manifestación en frecuencia.

INFECCIÓN POR HONGOS Histoplasmosis:

Histoplasma capsulatum. Micosis endémica más prevalente en EEUU. En tierra abonada con excrementos de pájaros o

murciélagos. Por inhalación de microconidios. Espectro clínico: varía desde asintomático a letal. Inmunocompetentes: cuadro pseudogripal con

disnea y dolor torácico. Raramente nódulos pulmonares múltiples y

suelen presentar calcificaciones. Inmunodeprimidos: Histoplasmosis diseminada

progresiva raramente afectación renal.

INFECCIÓN POR HONGOS

Coccidioidomicosis:

Coccidioides. Prácticamente sólo existe en el continente

Americano. Se encuentra en la tierra. Vía inhalatoria. 60% asintomáticos/40% infección pulmonar. Sudoración nocturna, fatiga profunda, eosinofilia,

adenopatías mediastínicas o hiliares en la Rx torácica.

Diseminación en <1%, sobre todo en inmunodeprimidos.

Raramente afectación renal.

INFECCIÓN POR HONGOS

Criptococosis:

Cryptococcus neoformans. Infección común pero enfermedad poco frecuente. Se adquiere en la infancia por inhalación de

partículas infecciosas en aerosoles. Prácticamente exclusiva de sujetos

inmunodeprimidos. Meningitis criptocócica: síntomas y signos de

meningitis crónica. Criptococosis pulmonar. Muy rara la afectación renal.

INFECCIÓN POR HONGOS

Aspergilosis invasiva:

Aspergillus. Aire, superficies de interiores y exteriores y en el

agua de reservorios superficiales. El 80% presenta afectación pulmonar. Manifestaciones clínicas: ausencia de síntomas,

fiebre, tos, molestias torácicas inespecíficas, hemoptisis trivial y disnea.

Si se disemina puede afectar a cualquier órgano. RX tórax: lesiones pulmonares cavitadas.

INFECCIÓN POR HONGOS

Mucormicosis:

Hongos del género mucorales. Factores predisponentes: DM, inmunodepresión,

síndromes de sobrecarga de hierro. Forma más frecuente es la mucormicosis

rinocerebral. Mucormicosis pulmonar: neumonía destructiva,

progresiva y grave. Existen casos descritos de mucormicosis renal

aislada, incluso con nódulos pulmonares múltiples en las pruebas de imagen.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA 15% de los casos de TB extrapulmonar. Hasta 33% enfermedad pulmonar simultánea. Descrita la aparición de nódulos pulmonares

múltiples (tuberculomas) con lesiones satélite adyacentes en la TB postprimaria.

Manifestaciones más comunes: polaquiuria, disuria, hematuria y dolor abdominal o en flanco.

Orina: 90% anormal. Piuria y hematuria. Generalmente ácida.

Urocultivo negativo. Pruebas de imagen: deformidades y

obstrucciones. Estrecheces ureterales intensas pueden

producir hidronefrosis y lesiones renales.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A REALIZAR

Baciloscopia y cultivo de Löwenstein en esputo y en orina.

PCR para Mycobacterium tuberculosis en orina.

Biopsia renal, ureteral y nódulos pulmonares.