caso clinico ... dra. elizabeth cabal uriegas

Caso Clínico

HGZ II , 19/Febrero/2005

Dra. Elizabeth Cabal Uriegas

Caso Clínico :- Paciente masculino de 26 años de edad, que Ingresa vía Urgencias el

23 de Octubre del 2004.

- Ningún antecedente familiar de importancia.

- Soltero, albañil, tabaquismo y alcoholismo intensos. Probable uso de

drogas.

- No antecedentes personales de importancia.

- Tres meses de evolución con : hiporexia, pérdida de peso no cuantificada

fiebre intermiténte, diarrea frecuente y cefalea universal, progresiva

en intensidad.

-Tres días previos a su ingreso presenta ptosis derecha, además de ins-

talación súbita de hemiplejía izquierda y alteraciones del estado de con-

ciencia.

Caso Clínico : Exploración Física

- Signos vitales normales.

- Estupuroso.

- Ptosis, midriasis y parálisis oculomotora derecha (III par).

- Cuello normal, no adenomegalias, no rigidez de nuca.

- Cardiopulmonar sin compromiso.

- Abdomen blando, depresible , no doloroso, peristalsis normal, no

visceromegalias.

- Hemiplejía izquierda.

- Dermatosis seborréica en cara.

- Presencia de 4 tatuajes.

- No signos de irritación meníngea.

Caso Clínico : Laboratorio

23-Oct-03 05-Nov-03

Hemoglobina 10.7 gr 10.7 gr

Hcto 29.7 30.5

Leucocitos 7,500 6,400

(S:67 B:0 L:26,E:6,M:1) (S:86,B:0,L:12, M:2)

Plaquetas: 273,000 264,000

Glucosa: 118 mg 88 mg

Creatinina: 1.0 0.9

TGO: 39 U 33 U

TGP: 53 86

F. Alc. 231 U 137 U

Na: 135 mEq

K: 3.9 mEq

Alb: 3.0 gr

TP: 10.1

EGO: Normal Normal

Caso Clínico:

23-Oct-03 24-Oct-03

Prueba de Elisa para VIH Reactiva Reactiva

VDRL: Negativo.

Anticuerpos Antitoxoplasma: 28-Oct-03 5-Nov-03

IgG 3.124 2.763 U

IgM 0.035 0.127 U

Caso Clínico: 23-Oct-03 7-Nov-03

Tele de tórax: Normal Pbe. Derrame pericárdico

TAC DE CRANEO (Simple y contrastado): 23-Oct-03

REPORTE (NO SE IMPRIMIERON PLACAS):

-Se realiza la exploración simple y contrastada, con cortes desde la base hasta la convexidad,

observándose datos de EVC isquémico en territorio de la cerebral media derecha, con ede-

ma perilesional que hace efecto de masa sobre sobre el ventrículo lateral correspondiénte.

El resto de los ventrículos discretamente abombados (lateral izquierdo), tercero y cuarto

con apariencia dentro de límites. Posterior a la aplicación de material de contraste, no se

tienen reforzamientos patológicos.

CONCLUSION: DATOS EN RELACION CON EVC TIPO ISQUEMICO EN TERRITORIO

DE LA CEREBRAL MEDIA DERECHA.

Caso Clínico: TAC DE CRANEO SIMPLE Y CONTRASTADA: 7-Nov-03

Se observa evento vascular de apariencia isquémico en proyección tala-

mocapsular derecha, que mide aproximadamente 41x39 mm con edema

perilesional, que hace efecto de masa sobre el ventrículo lateral derecho

y desplazando al tercero . El resto del parenquima es normal. Posterior

a la aplicación de material de contraste, se define mejor el evento men-

cionado. Desviación de la línea media a la izquierda.

Caso Clínico:

EVOLUCION:

- Durante su hospitalización no presenta fiebre.

- Hemodinámica y metabólicamente estable.

- Neurológicamente con mejoría de su estado de concien-

cia. Sin cambio en relación a parálisis del III par de-

recho y hemiplejía izquierda.

- Se confirma Western-Blot positivo.

- CD4: 120 células.

Caso Clínico:

Diagnóstico:

1.- HIV Positivo (estadío C-3)

2.- Síndrome de Weber.

Caso Clínico:

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR. (12-Nov-2003)

- Datos de Hidrocefalia Supratentorial Leve.

- Imagen a nivel mesencefálico del lado derecho que afecta al tálamo

derecho , puente y cápsula interna derechos, que por las caracterís-

ticas de la imagen la posibilidad de un glioma del tallo deberá conside-

rarse primeramente.

Caso Clínico:

-Se establece DX. De Probable Glioma del Tallo y se solicita IC a Neuro-

cirugía, quién coincide con Diagnóstico, y decide envío a III nivel para

Biopsia.

- Los familiares solicitan Alta Voluntaria.

Caso Clínico: -El paciente regresa a Consulta el 9 de Febrero del 2004:

- Aumentó 6 kg de peso.

- Neurológicamente sin cambio.

- LAB: Hb: 12.4 gr, Leucos: 6,700 , Plaquetas: 324,000 , TP:10.5 , TTP:25.1

EGO: Normal, Glucosa: 81 mg, Creat: 0.8 mg, Ac. Urico: 3.7 mg,

Col: 170 mg, Triglic: 185 mg, TGO: 59 U , TGP: 135, F. Alc: 114 U,

Alb: 4.1 gr. ,

Tele de tórax: normal.

TAC DE CRANEO (I y II) : Se observa una pequeña zona frontal

sugestiva de isquemia. (11-Feb-04)

SINDROMES DEL TALLO CEREBRAL QUE INVOLUCRAN III PAR

CRANEAL

WEBER CLAUDE BENEDIKT

SITIO Base de Mesencéfalo Tegumento de Tegumento de

Mesencéfalo Mesencéfalo

N. CRANEAL III III III

TRACTO Y NUCLEO Tracto corticoespinal Núcleo Rojo y Núcleo Rojo, tracto

brachium conjunc- corticoespinal y bra-

tivum chium conjunctivum

SIGNOS Parálisis oculomotora Parálisis oculomoto- Parálisis oculomo-

con hemiplejíia contra ra con tremor y ata- tora con tremor y

lateral. Xia cerebelar con- ataxia cerebelar

tralateral. Contralateral y sig-

nos corticoespinales

CAUSAS USUALES Oclusión vascular, tumor, Oclusión vascular, tu- Hemorragia, tubercu-

aneurisma. Mor, aneurisma. loma, tumor.

SIDA Y MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

- La incidencia de Manifestaciones Neurológicas fluctúa

entre 31 y 39%.

- En series de autopsias de pacientes con SIDA, hasta en

80% hay evidencia de manifestaciones neurológicas.

- Aproximadamente entre 10 y 20% de los pacientes

tienen alteraciones neurológicas como manifestación

inicial.

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

I.- SINDROMES PRIMARIOS RELACIONADOS A LA INFECCION PRIMARIA

POR VIH.

- Complejo cognitivo-motor asociado a VIH

- Mielopatía asociada a VIH

- Polineuropatía asociada a VIH

- Miopatía asociada a VIH

II.- INFECCIONES POR OPORTUNISTAS

- Toxoplasmosis cerebral

- Meningitis criptocócica

- Encefalitis y polirradiculitis por CMV

- Leucoencefalopatía multifocal progresiva

- Meningitis Tuberculosa

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

III.- NEOPLASIAS

- Linfoma Primario del SNC

- Sarcoma de Kaposi

IV.- CONDICIONES INFLAMATORIAS

- Neuropatías desmielinizantes adquiridas

- Meningitis aséptica

V.- MANIFESTACIONES RELACIONADAS AL TRATAMIENTO

- Miopatía inducida por Zidovudina

- Neuropatía inducida por análogos nucleosidos.

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

COMPLEJO COGNITIVO MOTOR ASOICADO A VIH

-Afección subcortical y del segmento profundo de la materia gris , la corteza no

se altera .

- Cambios de la personalidad , apatía, inexpresividad.

- Pérdida de la memoria y la concentración.

- Inestabilidad, hiperreflexia, respuestas plantares extensoras.

- Diagnóstico: neuropsicología y exclusión de otras causas o biopsia.

La TAC y la MRI muestran atrofia y cambios de la materia blanca.

- Ocurre en 20 a 30% de las personas que tienen enfermedad avanzada .

Manifestaciones neurológicas:

TOXOPLASMOSIS.-

-Es la infección más frecuente.

-- Ocasionado por toxoplasma gondii, con afección a los hemisferios cerebra

les y en los nucleso de la base formando abscesos.

-Cefalea, signos focales, fiebre, edo. Confusional y alteraciones de la conciencia.

-Déficit focal subagudo , por ejemplo hamiplejía.

- Convulsiones.

- Fiebre en menos de una tercera parte.

- Lesiones múltiples que refuerzan con medio de contraste en TAC y RMN

- Tratamiento con Primetamina y clindamicina

AIDS dementia complex. Axial T2WI in a 37-year-old HIV-positive man demonstrates marked atrophy (enlarged ventricles and sulci) as well as diffuse white matter hyperintensities (arrows) i.e., "dirty white matter," due to HIV encephalitis.

HIV encephalitis. This 39-year-old HIV-positive man has focal white matter lesions (arrows) that did not enhance following administration of gadolinium (not shown). This is typical of HIV encephalitis.

Toxoplasmosis. (A) An AIDS patient with recent onset of seizures demonstrates ring-enhancing lesion typical of toxoplasmosis (arrow) on this axial T1WI. Apparent dural enhancement (arrowhead) represents normal cortical vein. (B) Axial T2WI demonstrates a low-intensity ring (arrow) in same location as the enhancement seen in Figure 4A. The low intensity is due to T2 shortening from free radicals in the wall of the abscess.

Proton spectroscopic differentiation of toxoplasmosis and lymphoma in an AIDS patient. (A) Axial T2WI demonstrates voxel placement for MR spectroscopy (MRS) in this 37-year-old HIV-positive patient with new onset seizures. (B) MRS from voxel in 5A demonstrates elevated lipid/lactate at 1.0 to 1.6 ppm (arrow) but normal choline at 3.2 ppm (arrowhead). (Normal choline essentially excludes a tumor such as lymphoma.) (C) Axial T2WI demonstrates MRS voxel placement in a patient with a low-intensity mass (box). (D) MRS from the voxel in 5C demonstrates elevated choline at 3.2 ppm (arrowhead) with elevated lipid/lactate (arrow). The elevated choline is indicative of a neoplasm, such as lymphoma.

Primary CNS lymphoma. (A) Gadolinium-enhanced axial image demonstrates peripherally-enhancing central mass (arrow) in this 42-year-old AIDS patient. (B) Axial T2WI demonstrates low signal intensity in mass due to high nuclear:cytoplasmic ratio typical of lymphoma. Diffusion image (not shown) was slightly hyperintense.

Cryptococcus. (A) Gadolinium-enhanced coronal image demonstrates nonenhancing cystic masses (arrows) in the basal ganglia in this 40-year-old HIV-positive patient. These enlarged perivascular spaces surrounding the lenticulostriate arteries are typical of cryptococcal pseudocysts. (B) Gadolinium-enhanced axial image demonstrates nonenhancing ganglionic masses (large arrow) as well as ring-enhancing lesion of toxoplasmosis in the left occipital lobe (small arrow). Coexisiting disease states are typical of AIDS. (C) Axial T2WI through the basal ganglia demonstrates apparent enlargement of the perivascular spaces (arrows) due to cryptococcal pseudocysts as well as low intensity border of toxoplasmosis abscess in left occipital lobe.

PML. A proton-density weighted axial image demonstrates hyperintensity in the high parietal lobe in this patient with AIDS (arrow). This is a typical location for PML, however, gadolinium must be given to differentiate this lesion from toxoplasmosis or lymphoma, which both enhance. (B) This gadolinium-enhanced axial image does not demonstrate enhancement (arrow). This combination of findings is typical of PML, however, the only definitive means of diagnosis is biopsy.

PML. (A) Axial T1WI through the pons demonstrates low intensity in the middle cerebellar peduncles (arrow). (B) Axial T2WI demonstrates high intensity in middle cerebellar peduncles (arrow). There was no evidence of enhancement following administration of gadolinium (not shown). This is a typical location and typical (lack of) enhancement pattern of PML.

INSTITUTO DE NEUROLOGIA

. Se estudiaron 149 pacientes con SIDA entre 1990 y 1998.

. 133 de sexo masculino (89%) y 16 mujeres (10.7%)

. Edad promedio de 33.8 años (9 a 75).

. En 75 pacientes (50.3%) la enfermedad neurológica fue una condición

definitoria de SIDA y su primera manifestación clínica.

. Los Diagnósticos más frecuentes fueron:

- Toxoplasmosis cerebral …………..32.3% (60-70% mejoría rápida)

- Meningitis por Criptococo ……… 21.5% (fatal )

- Tuberculosis del SNC………………. 8.7%

- Complejo Demencia-SIDA ……….. 8.7%

- Enf. Cerebrovascular isquémica…. 5.0%

- Neoplasia ……………………………. . 2.7% (2 linfomas 2gliomas)

Mortalidad Hospitalaria: 36%

Dr. José Luis Soto Hernández

Depto. de Infectología INN

Enfermedades asociadas a HIV +, durante tres períodos

en un estudio Multicéntrico:

ENFERMEDAD 1990-1992 1993-1995 1996-1998

(Monoterapia) (Terapia doble) (HAART)

HIV Demencia 21.1 17.8 10.5

Meningitis Criptocócica 5.0 2.5 1.5

Toxoplasmosis 5.4 3.8 2.2

PML 2.0 1.8 1.5

Linfoma SNC 2.8 4.3 0.4

Neurology Vo.56 No.2, Enero 23, 2001

HGZ II:

Actualmente : 165 pacientes

105 hombres

58 mujeres

2 niños

De éstos hay : 28 parejas

1 embarazada

Defunciones................................... 37

Neumonia P. Carinii. ....................................9

TB meningea 2

Tuberculosis Pulmonar 5

Toxicidad mitocondrial 1

Mucormicosis 1

Sarcoma de Kaposi 3

Histoplasmosis Diseminada 6

Criptococosis cerebral 1

Linfoma 4

Ca Gastrico..................... 1

Leucoencefalopatia multifocal progresiva 1

Meningitis bacteriana…………………………3

HGZ II Incidencia actual de enfermedades en poblacion cautiva con VIH:

1.- Toxoplasmosis Cerebral .. 7 pacientes

2.- Tuberculosis Pulmonar .......5 pacientes

3.- TB ganglionar ..................... 3 pacientes

4.- S. De Kaposi ..........................3 pacientes

5.- Pbe. MAC ………. ......... 3 pacientes

6.- Retinitis por CMV ………….. 1 paciente

ESTADISTICA HGZ II:

CASOS DETECTADOS Y MODO DE TRANSMISION:

TRANSMISION SEXUAL .......................... 308 97%

Heterosexuales......................................................... 189

Homosexuales ..................................................... 85

Bisexuales ....................................................... 34

TRANSMISION SANGUINEA ...................... 6 1.89%

Transfusion ........................................................... 3

Hemofilicos ......................................................... 1

Drogas Inyectables ...................................... 2

PERINATAL ...................................................... 3 0.94%

POR EXPOSICION LABORAL ........................ 0

TOTAL 317 100

LEY DE PRESCHER PARA INTERNISTAS

“ Si usted no sabe la respuesta, algún médico le hará la pregunta”

Ley de Murphy para Médicos …… Arthur Bloch

“No hagas a otro, lo que para ti no quieras”..................Confusio

“Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga contigo” Luc 6,31

“Etica Médica no es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo ¿estoy haciéndo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?” Fco Maglio

“El enfermo es un ser Humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y sueña”

Miguel de Unamuno.