caso clínico dra. carolina tortolero. ficha identificación: nombre: v. l. f. registro: 1000111531...

Caso clínico

Dra. Carolina Tortolero

Ficha identificación:

• Nombre: V. L. F.

• Registro: 1000111531

• Edad: 71 años

• Grupo y Rh: O Positivo

• Genero: Femenino•

• Ocupación: Ama de Casa

• Fecha de Nacimiento: 26/03/1940

• Religión: Católica

• Lateralidad: Diestra

Ficha identificación:

• Interrogatorio: Indirecto

• Escolaridad: Preparatoria

• Originario y residente del D.F.

Ficha identificación:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Padre: Finado no recuerdan la edad, por cardiopatía no especificada

• Madre: Finada aproximadamente a los 55 años por complicaciones de diabetes Mellitus.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Abuelos: Desconocen.

• Hermanos: 2 hermanos, aparentemente sanos.

• Hijos: 3 hijos, vivos y sanos.

• Nietos: 5 vivos y sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Vivienda: Habita en casa propia, construida con materiales perdurables, cuenta con 13 habitaciones además de la sala y la cocina, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios. Cohabita con 2 personas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Zoonosis: Dos perros, viven fuera del domicilio y cuentan con sus vacunas.

• Alimentación: Realiza 3 comidas el día, adecuadas en cantidad y calidad distribuyendo los grupos alimenticios por semana de la siguiente forma Carne Roja 3/7 Pollo 2/7 Pescado 2/7 Verduras 7/7 Frutas 7/7 Lácteos 7/7 Refrescos 3/7 (1 lata al día) Agua 7/7 (2 vasos al día).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.

• Actividad física: Sedentaria.

• Viajes reciente: Negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Tabaquismo: Negados.

• Etilismo: Negados.

• Toxicomanías: negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Inmunizaciones: Las de la infancia, Influenza en el último año.

• Exposición a humo de leña: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Alergias: Negadas

• Transfusiones: Negado

• Accidentes/ Fracturas: Negados.

• Cirugías: Salpingoclasia hace aproximadamente 30 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Médicos: Hipertensión Arterial de 10 años de evolución.

• Medicamentos: Telmisartán 80 mg al día.

• Infecto Contagiosos: Negados.

Padecimiento actual

• Inicia su padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con constipación y dolor abdominal difuso, tipo cólico intensidad 7/10, motivo por el que decide automedicarse con metamizol y butilhioscina, con mejoría parcial, posteriormente se agregan abundantes vómitos de contenido gástrico,

Padecimiento actual

• y malestar general, e incremento de la intensidad del dolor a 10/10 , incapacidad para evacuar y canalizar gases, motivo por el cual decide acudir al servicio de urgencias, de otro hospital recibiendo manejo sintomático, sin tener mejoría de cuadro, permaneciendo en observación por 24 hrs, hasta que decide su egreso a otro unidad de atención.

SIGNOS VITALES

• TA 90/70 mmHg

• FC 105 lpm

• FR 24 pm

• T 36.5 °C.

• Peso 86 kgs

• Talla : 1.72 mts

• IMC 28.05

• Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, ectomórfica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, cooperador, con facies dolorosa, con palidez de piel y tegumentos, marcha no valorable.

Hábito externo:

Cráneo y cuello:

• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral mucosas deshidratadas, faringe sin hiperemia, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.

Cardiopulmonar:

• Tórax simétrico, normolíneo, murmullo vesicular presente, con taquipnea.

• Ruidos cardiacos rítmicos buenos en intensidad y frecuencia, s1 y s2 únicos, sin s3 sin s4, sin soplos.

Abdomen:

• Abdomen globoso por presencia panículo adiposo abundante, doloroso a la palpación superficial y profunda, peristalsis ausente, con rigidez muscular, Signo de Blumberg y Signo de Von Wahl positivo, no se realiza exploración rectal.

Extremidades:

• Extremidades simétricas, íntegras, normotróficas, normotónicas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas.

• Reflejos osteotendinosos 2/4. No hay edema de miembros.

Laboratorio

• Hb 11.5

• Hto 34

• Plaq 360

• Leu 12.4 (82/13)

• Glu 97

• BUN 46.1

Laboratorios

• Urea 98.7 • Creat 2.14 • Alb 2.7 • Ca 9.6 • P 3.29 • Na 132 K• K 3.9• Cl 101

Laboratorio: • BT 0.59

• FA 50

• TGO 18.8

• TGP 23.5

• DHL 167

• Col 134

• Ami 590

• Lip 11

Tomografía Computada

Procedimiento quirúrgico

• Cirugía: – Desvolvulación, con Hemicolectomia

derecha mas anastomosis con engrapadora lineal Ileo-Transverso Termino-Terminal y lisis de adherencias.

• Duración de 2 horas

• Sangrado 400 cc

Resección de Ciego y Colon ascendente que mide 60cm, se identifica apéndice cecal de localización retrocecal de 9cm longitud y 0.5 cm de diámetro y segmento de íleon terminal de 10cm de longitud y 2 cm de diámetro

Histología

Histología

Reporte de Patología

• Resección de Hemicolon derecho con Vólvulos de ciego asociado a Tiflitis crónica activa ulcerada moderada a severa.

• 2 ganglios con hiperplasia folicular.

• Ileon terminal y apendice cecal sin alteraciones.

Generalidades

• El vólvulo de ciego representa únicamente el 1% de los casos de obstrucción intestinal en el adulto.

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

Generalidades

• El vólvulo intestinal se produce por la torsión de un segmento móvil del colon alrededor de su eje mesentérico; es más frecuente:

– Sigmoides (80%)– Ciego (15%) – Transverso (5%)

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

• Se divide en 3 grados:

– En el primero la línea pasa a nivel de la desembocadura de la válvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el último eje pasa por debajo del ángulo hepático del colon.

Generalidades

• En el caso concreto del vólvulo de ciego se produce una rotación alrededor de la arteria ileocólica.

• En varias ocasiones esta presente el signo de Von Wahl.

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

• En el vólvulo del ciego, la ausencia de fijaciones mediales y laterales hacen posible su rotación axial.

• La rotación involucra también el íleon terminal, así como parte del colon ascendente, de aquí el término más adecuado de "vólvulo del segmento ileocecocólico". 

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

• Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsión y tiempo de evolución pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforación o estallido del ciego

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

• La clínica suele presentarse en forma de una tríada característica: – Dolor– Distensión – Constipación

• Que suele seguirse de náuseas y vómitos

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

•  Radiografía puede mostrar una imagen característica en grano de café, es la TC abdominal la prueba más específica.

• La colonoscopia es útil en ocasiones y establece la viabilidad de la mucosa colónica , aunque puede contraindicarse en caso de perforación.

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

• La mortalidad del vólvulo cecal varía desde el 10% si el colon es viable, hasta el 40% si existe gangrena intestinal 

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

El tratamiento es quirúrgico, llevando a cabo una hemicolectomía derecha con o sin anastomosis.

Se han descrito otras técnicas como la cecopexia o la cecostomía, así como el abordaje laparoscópico

Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

Anexo (Red arterial)

Anexo (Red venosa)