caso clínico

Caso clínico: Cuidando a Ana

Elvira García Fernández. 3º Enfermería Macarena.Enfermería del envejecimiento Subgrupo 2

Introducción

• 4 noviembre toma de contacto con la paciente, para revisión de botiquines y toma de constantes. La elegí por su disposición a mejorar en materia de salud y por el sorprendente manejo de la medicación a pesar de no saber leer ni escribir. Y por el potencial de mejora en otros ámbitos.

• 11 noviembre iniciamos valoración • 17 Establecemos plan de cuidados y lo

consensuamos con la paciente• 2 Hacemos seguimiento del plan de cuidados • 7 Evaluamos

¿Por qué Ana?

Desarrollo del caso clínico. Valoración

Datos generales

Mujer de 85 años.

Ex fumadora de más de 45

añosAntecedentes: neumonía, fibrilación auricular,

litiasis renal.

Enfermedad actual:bronquitis crónica, Diabetes mellitus tipo II, HTA,

gonartrosis severa.

Exploración Física

TA: 140/80 mmHg

FC: 74 lpmFR: 13 rpm

IMC 19,8 kg/Dolor agudo

“parece como si me estuvieran dando golpes

en los huesos”.

Medicación Novomix 30 flexpen 100 U/ml: 15 UI/12 horas (s.c)

Sintrom 4MG: 1 comprimido cada 24 H (según pauta)

Seretide accuhaler 50/500MCG/INH + 60 alveolos polvo inhalac: 1 dosis/ 12H (vía inhalatoria)

Bisoprolol Hemifumarato 2,50MG 28 comprimidos: 1 comprimido cada 24H (v.o)

Digoxina teofarma 0,25MG: 0,5 comprimido cada 24H (v.o)

Losartan 50MG/ Hidroclotiazida 12,50MG: 1 comprimido cada 24H (v.o)

Paracetamol 1G: 1 comprimido cada 12H (v.o)

Amlodipino 5MG: 1 comprimido cada 24H (v.o)

La paciente se encarga correctamente de la medicación

Análisis de los datos• En cuanto a su alimentación la paciente

realiza una dieta para diabéticos y baja en sal, es conocedora de las restricciones dietéticas para pacientes con Sintrom

• Incontinencia urinaria de urgencia• Movilidad física algo limitada: requiere ayuda

para deambular, utiliza muebles como asideros. No usa andador.

• El sueño no es reparador y su calidad es mala. Duerme entre unas 4 y 5 horas en total diarias

• Su higiene es muy importante para ella, se asea diariamente, se lava las manos antes y después de cada comida y dos veces al día se lava los dientes. Su hija le ayuda a bañarse cada dos días y la peina 2 veces a la semana.

• Ana intenta no exteriorizar nada, argumentando que no quiere preocupar a los demás.

• Manifiesta que le gusta aprender sobre su problema de salud para no ser una carga y no quiere depender para todo de su hija.

Escalas utilizadas•Test de Pfeiffer: 3 No deterioro

cognitivo, compatible con la normalidad

•Índice de Barthel: 60 Dependencia severa.

•Escala de riesgo de UPP- Norton-: 15 Bajo riesgo de úlceras por decúbito.

Formulación de problemas identificados

Problemas de colaboración

• Dolor secundario a gonartrosis

Problemas de autonomía

• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosa y faneras (Suplencia parcial).

Diagnósticos de

independencia

• [00136] Duelo r/c muerte de su hermano m/p alteración y cambio en el patrón de sueño.

• [00155] Riesgo de caídas r/c incontinencia urinaria de urgencia.

• [00088] Deterioro de la ambulación r/c gonartrosis m/p dificultad al deambular.

Planificación de cuidadosDolor secundario a

gonartrosis

NOC: [1605] CONTROL DEL

DOLOR:

NIC[1400] Manejo

del dolor

[00136] Duelo r/c muerte de su hermano m/p

alteración y cambio en el patrón de sueño.

NOC: [1304]

RESOLUCIÓN DE LA

AFLICCIÓN[0004] SUEÑO

NIC:[5290] Facilitar

el duelo[1850] Mejorar

el sueño

Planificación de los cuidados[00155] Riesgo de

caídas r/c incontinencia urinaria de urgencia.

NOC [1828] CONOCIMIENT

O: PREVENCIÓN DE CAÍDAS:

NIC: [6490] Prevención de

caídas

[00088] Deterioro de la ambulación r/c

gonartrosis m/p dificultad al deambular.

NOC [0200] AMBULAR

NIC [6486] Manejo

ambiental: seguridad

Evaluación •Dolor: hay una mejoría de las técnicas no

farmacológicas para reducir el dolor (uso de paños calientes, manta eléctrica..)Realiza algunas tareas como cocinar sentada

•La intervención en el duelo mejoró el descanso de la paciente. Consensuándolo con ella, conseguimos que expresase sus sentimientos sobre la pérdida y los exteriorizase con su familia poco a poco.

Evaluación •Con respecto al riego de caídas y al

deterioro de la deambulación trabajamos con la paciente la educación vesical (le está costando). Se instala una barandilla en el pasillo para mejorar la movilidad.

•Pide ayuda más a menudo que antes para desplazarse.

Consideraciones• Obtuvimos el permiso verbal del paciente y el

familiar para basar el caso clínico en su situación de salud.

• En todo momento, durante la realización de los cuidados, se promueve un entorno en el que se ha respetado los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de la persona y familia.

• También se ha mantenido la confidencialidad de toda la información personal que aparece en este caso clínico con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre de protección de datos.