caso clÍnico 11 abril 2011 realizó: r1mi azucena espinosa sevilla supervisó: dra. pamela salcido...

CASO CLÍNICO11 Abril 2011

Realizó: R1MI Azucena Espinosa Sevilla

Supervisó: Dra. Pamela Salcido de Pablo

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene

Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Ficha de IdentificaciónFicha de Identificación

• Padre: finado, a los 79 años de edad, por cáncer pulmonar

• Madre: finada, a los 65 años de edad, por enfermedad

renal, desconoce tipo específico

• Hermanos: 2 hermanos, vivos, aparentemente sanos

• Hijos: 2 hijos, de 30 años y 28 años, aparentemente sanos

Antecedentes Heredo-Antecedentes Heredo-familiaresfamiliares

• Vivienda: Cuenta con todos los servicios de urbanización

• Higiénicos-Dietéticos: Adecuados en cantidad y calidad.

• Actividad física: negada

• Tabaquismo: negado

• Etilismo: negado

• Toxicomanías: Negado

• Esquema de vacunación: referido como completo

• Grupo y Rh: desconoce

Antecedentes Antecedentes Personales Personales

No PatológicosNo Patológicos

Antecedentes Antecedentes Personales Personales PatológicosPatológicos

• Alergias: Sulfas y Penicilina (refiere náusea y distensión abdominal posterior a ingesta)

• Cirugías: hernioplastia inguinal con perforación de vejiga durante cirugía, 8 años previos al ingreso

• Hospitalizaciones: hernioplastia inguinal hace 8 años, con perforación de vejiga, peritonitis y septicemia, que requirió manejo en UTI

• Transfusionales y traumáticos negados

Antecedentes Antecedentes Personales Personales

Patológicos (2) Patológicos (2) • Médicos: hipercolesterolemia de 3 años de diagnóstico,

no especifica tx; resistencia a la insulina, desconoce tiempo de evolución; cervicalgia probablemente por radiculopatia cervical 1 semana previa a su ingreso, tratado con antiinflamatorios no esteroideos

• Medicamentos: triazolam 1 tab / 24 hrs, metformina 1 tab c/ 24 h, metamizol 2 tab / 12 hrs, paracetamol no se especifica dosis

• Gastroenteritis hace 2 semanas tratada con ampicilina, hace reacción alérgica motivo por el cual se le suspende tx medico

Padecimiento actualPadecimiento actual

• Inicia padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con dolor abdominal, tipo cólico, de intensidad 7/10, acompañado de distensión abdominal, náusea y vómito, en 1 ocasión, de contenido gástrico, así como oliguria

• Refiere además cervicalgia, de 1 semana de evolución, por lo que se automedicó con paracetamol, naproxeno, gabapentina/meloxicam, y metamizol, a dosis no especificada, sin mejoría de sintomatología

• Acude a valoración con médico tratante, quién decide ingreso para protocolo de estudio

• SV: TA 110/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 20 rpm, Temp 36 ªC

• Paciente alerta, con buena coloración e hidratación de tegumentos y mucosas. Conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, sin facie característica.

• Tórax simétrico, ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados. Área pulmonar limpia y bien ventilada

Exploración física Exploración física generalgeneral

• Abdomen blando, distendido a expensas de líquido ascítico, con presencia de lesión eritematosa en ambos flancos, doloroso a la palpación profunda en flancos, peristalsis de adecuada intensidad, sin datos de irritación peritoneal, sin masas ni visceromegalias

• Extremidades íntegras, simétricas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, fuerza 5/5 en extremidades superiores e inferiores, sensibilidad conservada. Edema de miembros inferiores + hasta tercio distal.

Exploración física Exploración física general (2)general (2)

ParaclínicosParaclínicos

25/0325/03 Hb 15.8

Hto 44.1

VCM 94.9

HCM 34

Plaq 189

Leu 10.1

Neu 74

Linf 15

Glu 209

Urea 192.5

BUN 90 Creat 3.75

Ác Ur12.5

Prot 6 Alb 3.5 Glob 2.5

Calcio 8.5

Fósforo 9.26

Na 134 K 6.2 Cl 105 CO2 tot 19.7

BT 1-06

FA 117

TGO 82.9

TGP 173

GGT 324

DHL 27.6

Colest 160

TGC 272

HDL 54.3

VLDL 78

Amilasa 39

Lipasa 82

EGO amarill turbio pH 5.0 Leu neg

Glu neg

Prot 70 Nitritos neg

Leu 0-5/c

Erit 0-5/c

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

ParaclínicosParaclínicos

• USG: riñones con tamaño conservado, aumento difuso de ecogenicidad, relación cortico-medular conservada, no datos de obstrucción

• TC: derrame pericárdico y pleural derecho, con líquido libre en cavidad abdominal, riñones de características normales

Evolución Evolución 26/03•Se decide tratamiento renal sustitutivo por niveles de azoados, colocándose catéter en vena yugular inferior izquierda• HD: UF 2,800 mL / flujo dializante 800 mL

27/03•Depuración de creat Vol 660 mL, depuración 16, creat sérica 4.21, creatinina urinaria 143

Evolución Evolución

Ca Mg Fós Glu BUN

Creat

Urea

Na K Cl CO2

27/03

9.6 3.4 9.4 192 101 4.21 216 131

5.8 103 18

28/03

3.6 194 98.2

3.57 21 136

5.2 99 18.6

29/03

10.3

3.8 7.07

173 88.3

3.7 189 136

5.6 101 20

30/03

10.7

3.7 7.36

162 86.3

3.76 189.7

139

5.7 101 23.6

31/ 03

10 3.2 6.5 156 87 3.63 186 136

4.7 100 21.9

Evolución Evolución 27/03• HD: UF 3,260 mL / flujo dializante 700 mL

28/03• HD: UF 4,000 mL / flujo dializante 700 mL

29/03• HD: UF 2,000 mL / flujo dializante 800 mL

30/03• HD: UF 2,800 mL / flujo dializante 800 mL

31/03• HD: UF 900 mL / flujo dializante 800 mL

Evolución Evolución

02/04• HD: UF 1,500 mL / flujo dializante 800 mL

Se decide egreso, sin tratamiento renal sustitutivo, con control por consulta externa de Nefrología

INSUFICIENCIA RENAL AGUDASECUNDARIA A

FÁRMACOSRealizó: R1MI Azucena Espinosa Sevilla

Supervisó: Dra. Pamela Salcido de Pablo

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene

Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Definición y Definición y epidemiología epidemiología

• La Insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por disminución brusca de la función renal y como consecuencia, retención nitrogenada

• Etiología múltiple, con morbilidad y mortalidad elevadas

• Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos

Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M., Rev Med Hered 14 (1), 2003

Clasificación Clasificación

• La IRA es un síndrome de etiología múltiple, pero para el enfoque diagnóstico usualmente se divide:

• Prerenal• Post-renal • Intrínseca

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Clasificación Clasificación

• En la insuficiencia renal intrínseca, hay daño tisular agudo del parénquima renal y la localización del daño puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial.

• La forma más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada

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Etiología - daño directoEtiología - daño directo

• Antibióticos nefrotóxicos: aminoglicósidos sólos o con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B • FR: nivel sérico, sexo femenino y enfermedad

hepática e hipotensión arterial

• Medios de contraste • IRC de base, DM, mieloma múltiple • Probablemente relacionado a la toxicidad directa

o a isquemia renal

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Etiología - daño directoEtiología - daño directo

• AINEs• No por efecto tóxico directo renal, sino por efecto

inhibidor de protaglandinas (efecto antagónico a angiotensina en la arteriola aferente)

• Pacientes que tienen estimulado eje renina-angiotensina- aldosterona (LES, hipoalbuminemia crónica o con insuficiencia renal preexistente)

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Etiología - daño indirectoEtiología - daño indirecto

• Hipoperfusión renal prolongada• Causa mas frecuente de NTA • Pacientes sometidos a cirugía mayor, trauma,

hipovolemia severa, sepsis y quemados

• Intoxicación por metanfetamina• Asociación de rabdomiolisis e hipotensión arterial

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Fisiopatología Fisiopatología

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Formas clínicasFormas clínicas

• IRA prerenal

• Síndrome intermedio

• IRA oligúrica• Fase inicial• Fase mantenimiento/diurética• Fase de recuperación

• IRA no oligúrica

• Necrosis cortical

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ComplicacionesComplicaciones

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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial• Se realiza entre IRA prerenal e IRA intrínseca o

establecida• Fracción excretada de Na

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Tratamiento Tratamiento • Prevención

• Tratamiento conservador

• Diálisis• Urea >200 mg/dL o creatinina sérica >10mg/dL• Uremia sintomática• Hiperkalemia >6mEq/L• Hiponatremia <120mEq/L• Edema o congestión pulmonar• Pericarditis urémica• Hemorragia digestiva por uremia• Acidosis metabólica refractaria al tratamiento

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Pronóstico Pronóstico

• La mortalidad varía entre el 20 y el 80% dependiendo de la causa de IRA, la forma clínica y la gravedad

• De los que sobreviven, alrededor de la mitad recupera completamente la función renal y la otra mitad tiene recuperación incompleta o progresa a enfermedad renal terminal

• 5% de los pacientes no recupera función renal

Insuficiencia Renal Aguda, Miyahira Arakaki Juan M, Rev Med Hered 14 (1), 2003

Gracias