cas clÍnic infecció de sistemes - academia.cat · ii. abscés, pseudoaneurisma, fístula...

CAS CLÍNIC

Infecció de sistemesd’electroestimulació cardíaca

Alicia Calvo FernándezR3 Hospital del Mar

8 gener 2018

ANTECEDENTS PATOLÒGICS

Home de 47 anys. No AMC.

Hàbits tòxics: fumador actiu de tabac (1 paquet/dia, IA 30 paquets-any). Ex-enolisme greu (10-15 UBEs), actualment abstinent i en tractament amb antabús. Consum habitual de cannabis, heroïna i cocaïna inhalades. En tractament amb metadona.

Situació basal: totalment independent per ABVD. Treballa en demolicions, ús de martell pneumàtic (tracció sobre zona de dispositiu).

ANTECEDENTS PATOLÒGICS

FRCV:- Nega hipertensió, diabetis mellitus o dislipèmia.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:- Malaltia de Hodgkin nodular tipus esclerosi (gener 1987),

supradiafragmàtica, estadi IIA amb afectació mediastímicamassiva. Tractament ab esplenectomia, quimio i radioteràpia. Resposta total. Controls fins 1994.

- TBC pulmonar 1996 (triple teràpia 6 mesos). TBC pulmonar 2003 (quàdruple teràpia).

- Hipotiroïdisme en tractament hormonal substitutiu.

ANTECEDENTS CARDIOLÒGICS

BAV complet. Portador de

marcapassos DDD StJude (Clínica Teknon).

2008

BAV complet amb ritme d’escapament a 40 bpm.

Recanvi de generador per Biotronik Evia (Hospital del

Mar).

Primer episodi d’IC. Fallada en detecció de cable

auricular. Implant de noucable auricular i recanvi del generador de marcapassos

(Sorin DDDR, 03/03/17).

2012 Març 2017 (alta 06/03)

Sense seguiment

Sense seguiment

ANTECEDENTS CARDIOLÒGICS

INGRÉS ACTUAL

Cura de la ferida. Sortida de líquid

serohemàtic.

15/03/17 11/04/17

Infecció local + febre 39ºC.

Sortida de sang i pus per la

ferida quirúrgica.

Descompensació d’IC.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Extracció d’hemocultius i inici de tractament antibiòtic

empíric.d) Extracció d’hemocultius i espera de resultats.e) Ecocardiograma transtoràcic.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Extracció d’hemocultius i inici de tractament antibiòtic

empíric.d) Extracció d’hemocultius i espera de resultats.e) Ecocardiograma transtoràcic.

Daptomicina + Cloxacil·lina

INGRÉS ACTUAL

Cura de la ferida. Sortida de líquid

serohemàtic.

15/03/17 11/04/17

Infecció local + febre 39ºC.

Sortida de sang i pus per la

ferida quirúrgica.

Exteriorització del marcapàs.

Descompensació d’IC.

13/04/17

Hemocultius positius

per a S. aureus MS.

Cloxacil·lina

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

VI lleument dilatat, no hipertròfic. FEVE 45% (hipocinèsia difusa). DLAo lleu. IT severa per possible interferència de cable de MCP amb vel septal. Electrocatéters x3

a cavitats dretes, imatges lineals vibràtils ecodenses adherides a cables en tramauricular

(Fibrina com a primera opció VS vegetacions).

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.

Imatges lineals vibràtils ecodenses adherides a cables en tram auricular

(Fibrina com a primera opció VS vegetacions).

CRITERIS MAJORS

1. Hemocultius positius per a EI:

a. Microorganismes típics compatibles amb EI de 2 HHCC separats: S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grup HACEK,

S. aureus o enterococcus adquirits a la comunitat, en absència de focus primari.

b. Microorganismes compatibles amb EI obtinguts a partir d’HHCC persistentment positius: almenys 2 HHCC

positius de mostres sanguínies preses >12h o 3 o la majoria d’almenys 4 HHCC separats (almenys 1h entre la

primera i l’última mostra).

c. Un únic hemocultiu positiu per a Coxiella burnetii o un títol d’anticossos IgG fase I > 1:800.

2. Prova d’imatge positiva per a EI

a) Ecocardiograma positiu per a EI:

i. Vegetacions.

ii. Abscés, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca.

iii. Perforació valvular o aneurisma.

iv. Dehiscència parcial nova o vàlvula protèsica

b) Activitat anòmala al voltant del lloc d’implant de la vàlvula protèsica detectada per 18F-FDG PET/TC (només si la

pròtesi porta implantada més de 3 mesos) o SPECT/TC amb leucòcits marcats amb isòtops.

c) Lesions paravalvulars definides per TC cardíac.

Criteris de Duke modificats (2015)

CRITERIS MENORS

1. Factor predisponent: Afectació valvular prèvia o ús de drogues per via parenteral.

2. Febre, definida com a temperatura > 38 °C.

3. Fenòmens vasculars (inclosos els detectats només per imatge): èmbols arterials majors, infarts pulmonars

sèptics, aneurisma infecciós (micòtic), hemorràgia intracranial, hemorràgies conjuntivals, lesions de Janeway.

4. Fenòmens immunitaris: glomerulonefritis, nòduls d’Osler, taques de Roth, factor reumatoide.

5. Evidència microbiològica: hemocultiu positiu que no compleixi un criteri major o evidència serològica

d’infecció activa amb un microorganisme compatible amb EI.

Criteris de Duke modificats (2015)

Criteris de Duke modificats (2015)

Criteris de Dukemodificats

EI definitiva:

2 criteris majors

1 criteri major i 3 menors

5 criteris menors

EI possible:

1 criteri major i 1 menor

3 criteris menors

EI descartada:

No es compleixen els criterisd’EI possible.

CRITERIS MAJORS

1. Hemocultius positius per a EI:

a. Microorganismes típics compatibles amb EI de 2 HHCC separats: S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grup HACEK,

S. aureus o enterococcus adquirits a la comunitat, en absència de focus primari.

b. Microorganismes compatibles amb EI obtinguts a partir d’HHCC persistentment positius: almenys 2 HHCC

positius de mostres sanguínies preses >12h o 3 o la majoria d’almenys 4 HHCC separats (almenys 1h entre la

primera i l’última mostra).

c. Un únic hemocultiu positiu per a Coxiella burnetii o un títol d’anticossos iGG fase I > 1:800.

2. Prova d’imatge positiva per a EI

a) Ecocardiograma positiu per a EI:

i. Vegetacions.

ii. Abscés, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca.

iii. Perforació valvular o aneurisma.

iv. Dehiscència parcial nova o vàlvula protèsica

b) Activitat anòmala al voltant del lloc d’implant de la vàlvula protèsica detectada per 18F-FDG PET/TC (només si la

pròtesi porta implantada més de 3 mesos) o SPECT/TC amb leucòcits marcats amb isòtops.

c) Lesions paravalvulars definides per TC cardíac.

Criteris de Duke modificats (2015)

CRITERIS MENORS

1. Factor predisponent: Afectació valvular prèvia o ús de drogues per via parenteral.

2. Febre, definida com a temperatura > 38 °C.

3. Fenòmens vasculars (inclosos els detectats només per imatge): èmbols arterials majors, infarts pulmonars

sèptics, aneurisma infecciós (micòtic), hemorràgia intracranial, hemorràgies conjuntivals, lesions de Janeway.

4. Fenòmens immunitaris: glomerulonefritis, nòduls d’Osler, taques de Roth, factor reumatoide.

5. Evidència microbiològica: hemocultiu positiu que no compleixi un criteri major o evidència serològica

d’infecció activa amb un microorganisme compatible amb EI.

Criteris de Duke modificats (2015)

Criteris de Dukemodificats

EI definitiva:

2 criteris majors

1 criteri major i 3 menors

5 criteris menors

EI possible:

1 criteri major i 1 menor

3 criteris menors

EI descartada:

No es compleixen elscriteris d’EI possible.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC.e) Escalada de tractament antibiòtic.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC.e) Escalada de tractament antibiòtic.

Quin seria el següent pas?

a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC.e) Escalada de tractament antibiòtic.

PET-TC amb FDG compatible amb infecció de marcapàs i probable

infecció del cable en el seu recorregut a l’aurícula dreta.

Activitat metabòlica septebasal a la paret ventricular esquerra, inespecífica, que podría correspondre a miocarditis.

INGRÉS ACTUAL - Diagnòstics

1. Endocarditis infecciosa sobre marcapàs DDD, diagnosticada per PET-TC. Infecció del cable en el recorregut per l’aurícula dreta.

2. Infecció local i exteriorització del generador del marcapàs.

3. Bacterièmia per S. aureus.

Tractament antibiòtic amb cloxacil·lina (posteriorment canviada a

cefazolina per menys contingut en NaCl).

Quin seria el següent pas?

a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC.

b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.

Quin seria el següent pas?

a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC.

b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.

Tractament d’infeccions sobre dispositius

Guies britàniques 2014 Guies europees 2015

Dispositiu ATB Dispositiu ATB

Local no complicada

Retirada 10-14 dies VO/EVRetirada completa

4-6 setmanes

Local complicada

Retirada. Dispositiu temporal.

Reimplant diferit.10-14 dies EV

Retirada completa

4-6 setmanes

Infecciósistèmica

Retirada. Dispositiu temporal.

Reimplant diferit.4-6 setmanes EV

Retirada completa

4-6 setmanes i almenys2 setmanes EV després

de retirada del dispositiu

Si no és possible retirada, perlongar finsa 6 setmanes

Reevaluar la necessitat de reimplant.Evitar si és posible els implants temporals.Temps de reimplant variable: - 72 h si absència de bacterièmia- 2 setmanes si afectació endocàrdica

Tractament d’infeccions sobre dispositius

Guies britàniques 2014 Guies europees 2015

Dispositiu ATB Dispositiu ATB

Local no complicada

Retirada 10-14 dies VO/EVRetirada completa

4-6 setmanes

Local complicada

Retirada. Dispositiu temporal.

Reimplant diferit.10-14 dies EV

Retirada completa

4-6 setmanes

Infecciósistèmica

Retirada. Dispositiu temporal.

Reimplant diferit.4-6 setmanes EV

Retirada completa

4-6 setmanes i almenys2 setmanes EV després

de retirada del dispositiu

Si no és possible retirada, perlongar finsa 6 setmanes

Reevaluar la necessitat de reimplant.Evitar si és posible els implants temporals.Temps de reimplant variable: - 72 h si absència de bacterièmia- 2 setmanes si afectació endocàrdica

Quin seria el següent pas?

a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC.

b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.

INGRÉS ACTUAL

Cura de la ferida. Sortida de líquid

serohemàtic.

15/03/17 11/04/17

Infecció local + febre 39ºC.

Sortida de sang i pus per la

ferida quirúrgica.

Exteriorització del marcapàs.

Descompensació d’IC.

13/04/17

Hemocultius positius

per a S. aureus MS.

Cloxacil·lina

18/04/17

Primers HHCC

negatius

INGRÉS ACTUAL

Extracció del sistema de

marcapàs DDD (Hospital Sant Pau) + implant de MCP

temporal

21/04/17 02/05/17

Implantació de marcapàs

DDD definitiu contralateral.

11/04/17

23/04/17

03/05/17

INGRÉS ACTUAL

Extracció del sistema de

marcapàs DDD (Hospital Sant Pau) + implant de MCP

temporal

21/04/17 02/05/17

Implantació de marcapàs

DDD definitiu contralateral.

18/05/17

Finalització de

tractament antibiòtic

(4 setmanes des

d’hemocultius

negatius).

ALTA a domicili

GRÀCIES