cardiología 2004 hipertensión arterial

Cardiología 2004

Hipertensión arterial

Dr. José Ángel Rodríguez FernándezDr. José Ángel Rodríguez Fernández Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A CoruñaServicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

20032003

JNC VII(JAMA 2003)

20042004

ESH/ESC (J Hypert 2003)

SEC-HTA(REC 2003)

OMS/ISH(J Hypert 2003)

¿?¿?

Panorámica 2004…Panorámica 2004…

ESH/ESCESH/ESCJNC VIIJNC VII

180 110

Normal

Normal alta

Hipertensióngrado 1

Óptimo

Hipertensiónestadio 2

Hipertensiónestadio 1

Normal

Prehipertensión

Guías 2003: ClasificaciónGuías 2003: Clasificación

● JNC VII: valor de PA y la presencia de indicaciones específicas: insuficiencia cardíaca, post-infarto, elevado riesgo coronario, diabetes, enfermedad renal crónica, post-ictus

● ESH/ESC: estimación del riesgo CV global individual en base a:

– Valores de PA– Factores de riesgo cardiovascular– Presencia de daño orgánico (LOD o ECV)

Guías 2003: Enfoque terapéuticoGuías 2003: Enfoque terapéutico

Fármacos para indicaciones específicas

Otros antihipertensivos (diureticos, IECA, ARB, BB, CCB) según necesidades

Con indicaciones específicas

PA no se reduce (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal crónica)

Elección de fármaco

Medidas no farmacológicas

No se alcanza el objetivo de presión arterial

Optimizar las dosis y añadir los fármacos necesarios hasta alcanzar los objetivos.

Considerar consulta con especialista en hipertensión.

Estadio 2 hipertensión (PAS >160 o PAD >100 mmHg)

2 fármacos la mayoría (habitualmente tiazida ± IECA, ARA-II, BB, CCB)

Estadio 1 hipertensión(PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg)

Diuretico tiazídico la mayoría. Se puede considerar IECA, ARA-II, BB,

CCB, o combinacion.

Sin indicaciones específicas

Guías 2003: Algoritmo tratamiento JNC VIIGuías 2003: Algoritmo tratamiento JNC VII

Clasificación

(mmHg)

Cambios estilo de vida

Sin indicaciones específicas

Con indicaciones específicas

Normal

(< 120/80)

Recomendable

Prehipertensión

(120-139/80-89)

Sí No fármacos Fármacos(Nefropatía o DM

TA < 130/80)

Estadio 1

(140-159/90-99)

Sí Fármacos Fármacos

Estadio 2

(> 160/100)

Sí Fármacos Fármacos

Guías 2003: Enfoque JNC VIIGuías 2003: Enfoque JNC VII

Normal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

No otros Riesgo de referencia

Riesgo de referencia

Bajo riesgo Moderado riesgo

Alto riesgo

1-2 FRCV Bajo riesgo Bajo riesgo Moderado riesgo

Moderado riesgo

Muy alto riesgo

3 o más FRCV o

diabetes

Moderado riesgo

Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo

ECV Alto riesgo Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

FRCV- LOD

Guías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESCGuías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESC

Enfermedad cerebrovascular Ictus, AIT,

Hemorragia

Enfermedad cardíaca Cardiopatía isquémica

Insuficiencia cardíaca

Enfermedad renal Nefropatía diabética:• Proteinuria > 300 mg/24 h• Creatinina > 1,5 (V), > 1,4 (M) mg/dl

Enfermedad vascular periférica Claudicación intermitente

Retinopatía grados III/IV Hemorragias, exudados, papiledema

Guías 2003: Definición de ECV (ESH/ESC)Guías 2003: Definición de ECV (ESH/ESC)

> 55 a (V), > 65 a (M)

Fumador

Historia familiar ECV

< 55 a (V), < 65 a (M)

HVI por ECG o ECO

Dislipemia• CT > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl• HDL < 40 mg/dl (V), < 48 mg/dl (M)

Placa en la carótida o grosor IM > 0,9 mm

Obesidad abdominal

> 102 cm (V), > 88 cm (M)

Aumento ligero de creatinina:• 1,3-1,5 mg/dl (V), 1,2-1,4 mg/dl (M)

Proteína C reactiva > 1 mg/L

Microalbuminuria:• 30-300 mg/24 h• Alb/creat > 22 mg/g (V); > 31 mg/g (M) ó

>2,5 (V); 3,5 (M) mg/mmol

FRCV LOD

Guías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESCGuías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESC

Hipertensión

EnfermedadCV

Diabetes Mellitus

Colesterol

Interacción entre Factores de Riesgo Interacción entre Factores de Riesgo CardiovascularCardiovascular

• Guías o documentos de consenso

• Epidemiología y manejo clínico de HTA

• Revisiones

• Ensayos clínicos y meta-análisis

– Comparación de fármacos en HTA

– HTA y DM

– Prevención primaria del ACV

– HVI

• Artículos originales

Panorámica 2004. Resumanos…Panorámica 2004. Resumanos…

American Diabetes Association (ADA)American Diabetes Association (ADA) 2004 Clinical Practice Recommendations2004 Clinical Practice Recommendations(Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S65-S67)(Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S65-S67)

• Suelen precisarse asociaciones de fármacos

• El régimen elegido incluirá un IECA o ARA II

• Tiazida, segunda línea

• En espera de más datos

– IECA: DM tipo 1 y cualquier grado de albuminuria

– IECA y ARA II: DM tipo 2 y microalbuminuria

– ARA II: DM tipo 2, macroalbuminuria e insuficiencia renal

• Revisiones

– HTA y DM

– HVI

The Prevalence of Prehypertension and Hypertension Among US The Prevalence of Prehypertension and Hypertension Among US Adults According to the New Joint National Committee GuidelinesAdults According to the New Joint National Committee Guidelines (A(Arch Intern Med 2004; 164: 2126-2134)

Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States, 1999-2000With Prehypertension in the United States, 1999-2000 (A(Arch Intern Med 2004; 164: 2113-2118)

Prevalencia PreHTA

Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. SEMERGEN.

Grado de control de la HTAGrado de control de la HTA Estudio PRESCAP Estudio PRESCAP 2002 (Medicina Clínica 2004; 122: 165-171)

Grado de control de la HTAGrado de control de la HTA Estudio PRESCAP Estudio PRESCAP 2002(Medicina Clínica 2004; 122: 165-171)

2F: 35,6%≥ 3F: 8,4%

Grado de control de la HTAGrado de control de la HTA Estudio PRESCAP Estudio PRESCAP 2002(Medicina Clínica 2004; 122: 165-171)

• Revisiones

– HTA y DM

– HVI

Systolic Hypertension in Older Persons. Clinical ReviewSystolic Hypertension in Older Persons. Clinical ReviewChaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of MedicineChaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine(JAMA 2004; 292: 1074-1080)

• Revisión completa de la literatura en HTA sistólica en edad avanzada

• Medline (1966- Jul 2004): “hypertension” AND “systolic” AND “aged”

• Selección de 1064 artículos– Ensayos clínicos randomizados (pref. morbimortalidad)

– Estudios observacionales

– Opinión de expertos

• 36 artículos finales

• Definición HTA sistólica:– JNC 1980: TAS > 160 y TAD < 90

– JNC 1993: TAS > 140 y TAD < 90

Evidencias del tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA-S definida como TAS > 160 mmHg y TAD < 90-95 mm Hg

• Sólidas evidencias para tratar HTA-S (>160 mmHg) de edades avanzadas

• El subgrupo de mayor edad (> 85 años) se beneficia igualmente de estos resultados. El tratamiento en esta subpoblación deberá decidirse tras un adecuado análisis riesgo/beneficio

• No existen grandes ensayos de intervención, en edades avanzadas, para TAS de 140 a 159 mmHg. Así, las recomendaciones se basan en estudios observacionales que confirman una relación gradual entre riesgo CV e incremento de TAS

• Mismos objetivos terapéuticos que para el resto de la población

• Tiazidas y calcioantagonistas de acción prolongada son fármacos de primera línea

Una aproximación a la HTA sistólica de la edad avanzada

Hypertension in Women. ReviewHypertension in Women. ReviewSafar ME, Smulyan H. Safar ME, Smulyan H. (Am J Hypert 2004; 17: 82-87)

• Revisiones

– Comparación de fármacos

– HTA y DM

– HVI

• Ensayo de morbimortalidad cardíaca en HTA a largo plazo

• Compara dos fármacos actuales: Valsartan vs Amlodipino

• HTA de alto riesgo (al menos uno: enfermedad coronaria, ACV o AIT previo, arteriopatía periférica o HVI con strain)

• Hipótesis: para el mismo nivel de control de TA, Valsartan alcanzará una disminución mayor de la mortalidad y morbilidad cardíaca que Amlodipino

• 15.245 p, > 50 años, 31 países

• Seguimiento medio: 4,2 años

• Objetivo primario: combinado de morbilidad y mortalidad CV

VALUE Trial:VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipinecardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine(Lancet 2004; 363: 2022-2031)

• Amlodipino signif. menor TA en cualquier momento

• Dif. global TAS: 2,23 mmHg

• Dif. global TAD: 1,59 mmHg

Valsartan(n = 7649)

Amlodipino(n = 7596)

Enfermedad coronaria 45,6 % 46%

Arteriopatía periférica 13,8 % 14 %

ACV o AIT 19,8 % 19,8 %

HVI con Strain 5,9 % 6,1 %

• No hubo diferencias significativas en la tasa de discontinuación del tratamiento entre ambos grupos (V: 11,9% y A: 12,9%)

• Con amlodipino hubo más edema periférico

• Con valsartan hubo más mareo, cefalea y diarrea

Blood pressure dependent and independent effects of Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trialantihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial(Lancet 2004; 363: 2049-2051)

• 25.302 pacientes con HTA • 12 países• 24 semanas seguimiento

• Omapatrilato (10 ►80 mg/día)• Enalapril (5 ► 40 mg/día) • 3 grupos

Objetivo primario: Control de TA y necesidad de añadir más fármacos

OCTAVE Trial: OCTAVE Trial: Omapatrilat and Enalapril in Patients Omapatrilat and Enalapril in Patients With HypertensionWith Hypertension(Am J Hypert 2004; 17: 103-111)

Angioedema: Omapatrilato (274; 2,17%) y Enalapril (86; 0,68%). RR 3,17

OCTAVE Trial: OCTAVE Trial: Omapatrilat and Enalapril in Patients Omapatrilat and Enalapril in Patients With HypertensionWith Hypertension(Am J Hypert 2004; 17: 103-111)

HTA, DM y nefropatíaHTA, DM y nefropatía

• Según la OMS *– 2004: 170 millones de DM– 2030: 370 millones de DM

• 30-40% de diabéticos desarrollarán daño renal• Microalbuminuria, primer signo clínico

– incidencia anual: 2 a 5% • Microalbuminuria progresa a proteinuria en 20 a 40%• 10 a 50% de diabéticos con proteinuria precisarán diálisis o TR• 40 a 50% de diabéticos con microalbuminuria fallecen de ECV

– 3 veces más que diabéticos sin microalbuminuria• HTA en DM

– Prevalencia: x2 con respecto a no diabéticos– > 130/80

* Control World Health Organization. The Diabetes Program 2004. (Accessed September 21, 2004, at http//www.who.int/diabetes/en/.)

• Ensayo diseñado para valorar si trandolapril y verapamil, sólos o en combinación previenen la microalbuminuria en pacientes con HTA, DM tipo 2 y normoalbuminuria

• 1204 p, > 40 años, seguimiento medio 3,6 años • HTA (> 130/85)• DM tipo 2• Albúminuria < 20 μg/min• Cr < 1,5

• Objetivo de TA: < 120/80

• Objetivo primario: desarrollo de microalbuminuria persistente

BENEDICT Trial:BENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT)Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT)(N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951)

Verapamil retard(240 mg/día)

Trandolapril(2 mg/día)

Verapamil retard(180 mg/día) + Trandolapril

(2 mg/día)

Placebo

p = 0,01

p = 0,54

Trandolapril + Verapamil

Trandolapril Verapamil Placebo

5,7 % 6 % 11,9 % 10%

Casos de microalbuminuria al final del estudio

p < 0,001

p = 0,92

DETAIL Trial:DETAIL Trial: Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study GroupTelmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group(N Engl J Med 2004; 351: 1952-1961)

• Ensayo diseñado para comparar los efectos renoprotectores de un ARA II (telmisartan) frente a un IECA (enalapril)

• 250 p, > 35 años, 39 centros (Europa): • DM tipo 2 y HTA • Albúminuria: 11-999 μg/min• Cr < 1,6• Tasa de FG > 70 ml/min/1,73 m2

• Seguimiento medio 5 años• Objetivo primario: cambio en la tasa de FG• Objetivos secundarios: creatinina sérica, albuminuria y TA; % de IR

terminal y eventos CV; mortalidad por todas las causas

Telmisartán(80 mg/día)

n = 120

Enalapril (20 mg/día)

n = 130

DETAIL Trial:DETAIL Trial: Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study GroupTelmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group(N Engl J Med 2004; 351: 1952-1961)

• Primer estudio que compara ARAII e IECA en renoprotección

• Telmisartan y enalapril son igual de eficaces en renoprotección a largo plazo de pacientes con HTA, DM tipo 2 y microalbuminuria

• Los efectos en objetivos secundarios no fueron significativamente diferentes

• Al final de estudio, sólo el 75% de pacientes tenían TAS < 160 y el 42% < 140; no hubo diferencias significativas entre los dos grupos

• El grupo telmisartan presentó menos eventos adversos con suspensión del fármaco (17%) que el grupo enalapril (23%)

HTA, DM y nefropatíaHTA, DM y nefropatía

(N Engl J Med 2004; 351: 1934-1936)

• Beneficios de IECAs o ARA-II mas allá del descenso de TA

• No está claro, sin un gran ensayo comparativo si el ARA-II es mejor que IECA o viceversa. Así, cualquiera de ellos puede usarse en diabéticos con o sin microalbuminuria

• Tampoco está claro si la asociación IECA y ARA-II es superior a la monoterapia

SCOPE Substudy:SCOPE Substudy: Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)(JACC 2004; 44: 1175-1180)

• HTA-S aislada, forma predominante de HTA en ancianos. ACV, complicación CV más frecuente

• Evidencias: SHEP (clortalidona), Syst-Eur y Syst-China (nitrendipino)

• ¿Efecto dependiente del control de TA?, ¿Beneficios adicionales según fármaco? (Ej. LIFE)

• Población: estudio SCOPE, 4964 p, 70 a 89 años

• Subgrupo predefinido: 1518 con HTA-S (TAS > 160 y TAD < 90)

Candesartan(8 mg/día)n = 754

¿Placebo? n = 764

Cand: TA ▼ 22,2 / 6 mmHgNo Cand: TA ▼ 20,2 / 4,8 mmHg

p = NS

SCOPE Substudy:SCOPE Substudy: Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)(JACC 2004; 44: 1175-1180)

STOP-Hypertension-2 Substudy:STOP-Hypertension-2 Substudy: Cardiovascular events in elderly Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2)Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2)(Blood Press 2004; 13: 137-141)

• STOP-Hypertension-2 analizó mortalidad y morbilidad CV en ancianos con HTA, comparando tres estrategias: convencional (diuréticos y BB), IECA y calcioantagonistas

• Población: estudio STOP-2, 6614 p, 70 a 84 años

• Subgrupo predefinido: 2280 con HTA-S (TAS > 160 y TAD < 95)

IECA (Enalapril o Lisinopril)

CAA(Felodipino o

Isradipino)

Convencional (BB o

Diuréticos)

STOP-Hypertension-2 Substudy:STOP-Hypertension-2 Substudy: Cardiovascular events in elderly Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2)Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2)(Blood Press 2004; 13: 137-141)

• Prevención de mortalidad CV similar en los tres grupos

• ACV no fatales significativamente inferiores (25%) en subgrupos de IECA y CAA en comparación con grupo convencional (p = 0.027)

• No se detectaron diferencias entre los tres grupos con respecto a los riesgos de IAM, MS o IC

• En grupo CAA hubo 43% más de casos nuevos de FA (p=0.037)

Convencional(n = 717)

IECA(n = 724 )

CAA(n = 708)

▼ TA (TAS / TAD) 35 / 13 mmHg 34 / 12 mmHg 35 / 13 mmHg NS

Calcium Channel Blockade to Prevent Stroke in HypertensionCalcium Channel Blockade to Prevent Stroke in HypertensionA Meta-Analysis of 13 Studies With 103,793 Subjects(Am J Hypert 2004; 17: 817-822)

Atenolol in Hypertension: is it a wise choice?Atenolol in Hypertension: is it a wise choice?Meta-análisis 9 estudios atenolol(Lancet 2004; 364: 1684-1689)

• Se excluyeron 6 ensayos (STOP, STOP-2, CAPP, NORDIL, CONVINCE, INVEST) donde atenolol fue uno de muchos fármacos de primera línea en el mismo brazo de tratamiento• Se excluyeron 3 ensayos (SHEP, INSIGHT y ALLHAT) donde atenolol fue fármaco de segunda línea

Atenolol in Hypertension: is it a wise choice?Atenolol in Hypertension: is it a wise choice?Meta-análisis Atenolol Studies(Lancet 2004; 364: 1684-1689)

Atenolol vs placebo

o no tratamiento

p = NS

Atenolol in Hypertension: is it a wise choice?Atenolol in Hypertension: is it a wise choice?Meta-análisis Atenolol Studies(Lancet 2004; 364: 1684-1689)

Atenolol vs otros fármacos antihipertensivos

THOP Trial:THOP Trial: Antihypertensive Treatment Based on Blood Pressure Antihypertensive Treatment Based on Blood Pressure Measurement at Home or in the Psysician’s OfficeMeasurement at Home or in the Psysician’s Office(JAMA 2004; 291: 955-964)

HTA e HVIHTA e HVI

LIVE Substudy:LIVE Substudy: Prognostic Significance of Left Ventricular Mass Prognostic Significance of Left Ventricular Mass Change During Treatment of HypertensionChange During Treatment of Hypertension(JAMA 2004; 292: 2350-2356)

• Revisiones

– HTA y DM

– HVI

HTA, no sólo un problema de mmHg…HTA, no sólo un problema de mmHg…

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