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34C a p í t u l o
34.1. Introducción
Las asistencias ventriculares son dispositivos mecánicos que per-
miten generar fl ujo sanguíneo para sustituir parcial o totalmente
la función del corazón. Su uso comenzó en la década de 1950
con el desarrollo de los sistemas de circulación extracorpórea
para cirugía cardíaca y desde entonces se han desarrollado dis-
tintos tipos para dar soporte circulatorio a pacientes en situación
de insufi ciencia cardíaca (IC) aguda o crónica.
Existe una terminología propia de este ámbito para denominar
el uso de la asistencia mecánica circulatoria (AMC):
• Puente a la decisión (BTD, del inglés Bridge to Decision): se
indica una AMC para mantener al paciente con vida en ca-
sos de colapso circulatorio agudo refractario al tratamiento
farmacológico con riesgo inmediato de muerte, hasta que se
pueda realizar una evaluación completa de su estado y de las
opciones terapéuticas.
• Puente a candidatura (BTC, del inglés Bridge to Candidacy): para
mejorar la función de los órganos dañados por el bajo gasto y
conseguir que el paciente sea candidato a trasplante cardíaco.
• Puente al trasplante (BTT, del inglés Bridge to Transplant):
como soporte vital de pacientes de alto riesgo que están en
lista de espera hasta que haya un órgano disponible.
• Puente a la recuperación (BTR, del inglés Bridge to Recovery):
la AMC permite mantener al paciente con vida hasta que su
función cardíaca mejora lo sufi ciente para poder explantarla.
• Terapia de destino (DT, del inglés Destination Therapy): uso
de AMC de largo plazo como alternativa al trasplante en pa-
cientes que no son candidatos al mismo.
Como se puede ver, en las distintas posibilidades se incluyen,
en ocasiones, el trasplante cardíaco y la AMC en el mismo pa-
ciente, ya que son terapias complementarias para la IC avan-
zada.
34.2. Tipos de asistencias ventriculares
Las asistencias se pueden clasifi car según las características de
la propia máquina o según el uso que se necesite de la misma
(Tabla 34.1).
En los últimos años ha tenido lugar el desarrollo de una gran
variedad de dispositivos y cada uno tiene características pro-
pias en cuanto a técnica de implante, recomendaciones de
manejo e incidencia de complicaciones sin que haya dispo-
nibles estudios comparativos entre la mayoría de ellos. En
la Figura 34.1 se puede observar un esquema de los tipos
de bombas según el sistema y el fl ujo que producen. En las
bombas centrífugas la sangre accede por la cánula de entrada
para girar en el vórtice que genera el fl ujo y salir fi nalmente
por la cánula de salida (que es perpendicular a la entrada). Las
bombas axiales contienen un tornillo sin fi n o una hélice que
genera el fl ujo al girar sobre sí mismo y la sangre sigue siempre
la misma dirección. En las bombas pulsátiles el fl ujo se gene-
ra por el desplazamiento intermitente de la sangre situada en
una cámara que se separa de la cánula de entrada y de salida
por válvulas.
Indicaciones de asistencias ventriculares: ¿alternativa o puente a trasplante? Tipos de asistencias ventriculares
María Dolores García-Cosío Carmena
Unidad Insufi ciencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Cardio AgudosBloque 5 - As istencias ventr iculares y trasplante cardíaco
Según dispositivo
Flujo suministrado
· Continuo:
Rodillos: DeBakey®
Centrífugas: Biomedicus®, Rotafl ow®, HeartWare®, DuraHeart®
Axiales: Jarvik 2000®, CircuLite®, Impella®, INCOR®, HeartMate® II
· Pulsátil:
Impulso neumático: BVS® 5000, Thoratec® VAD, HeartMate® IP
LVAS, EXCOR®
Impulso eléctrico: HeartMate® I, Novacor®
Localización respecto al paciente
· Extracorpóreas: BVS® 5000, ® CentriMag
· Paracorpóreas: Thoratec® VAD, EXCOR®
· Intracorpóreas: HeartMate® I, Novacor®, INCOR®, HearMate® II,
HeartWare®, DuraHeart®, corazón artifi cial total
Según utilización
Tiempo de asistencia
· Corto plazo (1 semana): ECMO
· Medio plazo (hasta 1 mes): Levitronix® CentriMag, BVS® 5000,
Abiomed®
· Largo plazo (alta hospitalaria): INCOR®, HeartMate® II, HeartWare®,
DuraHeart®
Ventrículo asistido
· Izquierda: Levitronix® CentriMag, HeartMate® II, INCOR® Novacor®,
HeartWare®
· Derecha: Levitronix® CentriMag, BVS® 5000
· Biventricular: Levitronix® Centrimag, corazón artifi cial total, BVS®
5000, EXCOR®
Tabla 34.1. Tipos de asistencias ventriculares y algunos ejemplos
de cada tipo de dispositivo
En ocasiones resulta complicado seleccionar el dispositivo ópti-
mo entre dos de similares características disponibles en el merca-
do y, sin duda alguna, la experiencia de cada centro es un punto
importante en la elección de la asistencia ventricular a implantar.
En este capítulo se describirán las indicaciones y el uso de la AMC
atendiendo a conceptos generales del estado clínico del pacien-
te y de las posibles máquinas a utilizar, pero sin realizar valora-
ciones de cada dispositivo en concreto. El desarrollo de nuevas
bombas y sistemas es un proceso en continua evolución que
puede variar la disponibilidad de cada una en el mercado, por lo
que se hará hincapié en las características generales a tener en
cuenta en función de las necesidades del paciente.
Los factores más importantes implicados en la elección del dis-
positivo a implantar son la enfermedad de base, la situación clí-
nica del paciente y la intención con la que se quiere suplementar
el gasto cardíaco.
34.3. Indicaciones para el implante de una asistencia ventricular
La indicación de las asistencias ventriculares tiene dos vertientes:
su uso en el intervencionismo coronario para procedimientos de
alto riesgo y en la insufi ciencia cardíaca avanzada en situación
de shock refractario a las medidas habituales. En este capítulo se
orientará el uso de la asistencia circulatoria al tratamiento de pa-
cientes con IC.
A pesar de la diversidad de opciones que existen, a la hora de
la verdad se dan situaciones clínicas diferenciadas que permiten
agrupar el uso de las asistencias ventriculares en tres escenarios
fundamentales: corto plazo, medio plazo y largo plazo.
La clasifi cación de la New York Heart Association (NYHA) permite
clasifi car a los pacientes con IC según el grado de limitación en
su actividad, y ésta se relaciona con su pronóstico. Sin embargo,
resulta poco discriminativa para el grupo de pacientes en clase
funcional III-IV, ya que puede referirse tanto a pacientes que es-
tán en su domicilio gravemente limitados como a otros con shock
cardiogénico refractario y fracaso multiorgánico que están en una
unidad de cuidados intensivos intuba-
dos y con tratamiento con noradrenali-
na y balón de contrapulsación. Para una
mejor descripción de estos pacientes en
clase funcional avanzada se utilizan los
perfi les de INTERMACS (del inglés Inte-
ragency Registry for Mechanically Assisted
Circulatory Support)(1). INTERMACS es un
registro que se lleva a cabo en Estados
Unidos y que recoge información de
todos los pacientes a los que se les ha
implantado una asistencia ventricular de
larga duración que les permitiría a irse
de alta al domicilio. Se defi nieron siete
estadios con los que se etiquetaba a los
pacientes previamente al implante de la
Figura 34.1. Diferentes tipos de bombas según el fl ujo que producen. Las fl echas indican
la dirección del fl ujo sanguíneo que accede a la bomba por la cánula de entrada (CE)
y sale de la misma por la cánula de salida (CS) para volver de nuevo al paciente
34 Indicaciones de as istencias ventr iculares: ¿a lternat iva o puente a trasplante? T ipos de as istencias ventr iculares
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Perfi l Descripción
INTERMACS 1 Crash and burn. Inestabilidad hemodinámica pese a dosis crecientes
de catecolaminas y/o soporte circulatorio mecánico con hipoperfusión
crítica de órganos diana (shock cardiogénico crítico)
INTERMACS 2 Sliding on inotropes. Soporte inotrópico intravenoso con cifras aceptables
de presión arterial y deterioro rápido de la función renal, el estado
nutricional o los signos de congestión
INTERMACS 3 Dependent stability. Estabilidad hemodinámica con dosis bajas
o intermedias de inotrópicos e imposibilidad para su retirada por
hipotensión, empeoramiento sintomático o insufi ciencia renal progresiva
INTERMACS 4 Frequent fl yer. Es posible retirar transitoriamente el tratamiento
inotrópico, pero el paciente presenta recaídas sintomáticas frecuentes,
habitualmente con sobrecarga hídrica
INTERMACS 5 Housebond. Limitación absoluta de la actividad física, con estabilidad
en reposo, aunque habitualmente con retención hídrica moderada y un
cierto grado de disfunción renal
INTERMACS 6 Walking wounded. Menor limitación de la actividad física y ausencia
de congestión en reposo. Fatiga fácil con actividad ligera
INTERMACS 7 Placeholder. Paciente en clase funcional de la NYHA II-III sin balance
hídrico inestable actual ni reciente
Tabla 34.2. Escala INTERMACS para la clasifi cación de pacientes con insufi ciencia cardíaca avanzada
AMC y éstos resultaron un buen marcador del pronóstico con una
clara relación con la evolución del paciente a corto plazo y tras el
implante(2). Su uso se ha extendido en el mundo de la IC avanzada
y se ha validado también como indicador de la evolución de los
receptores de trasplante cardíaco urgente(3). En la Tabla 34.2 se
pueden ver los perfi les incluidos en la escala INTERMACS.
Asistencia mecánica circulatoria de corto plazo: reanimación del paciente crítico
En este grupo de pacientes se engloba el perfi l INTERMACS 1-2,
con un deterioro crítico resistente a tratamientos habituales, que
en España incluye generalmente el balón de contrapulsación in-
traaórtico (BCIA) si no hay contraindicaciones para su implante.
Han sido múltiples los estudios observacionales que describieron
el benefi cio hemodinámico del implante del BCIA en diferentes
cardiopatías, incluyendo el puente al trasplante cardíaco. Sin em-
bargo, los estudios aleatorizados publicados en el seno del infarto
han encontrado una falta de mejoría en la supervivencia con su
uso(4, 5) y existe poca evidencia para el implante del BCIA como tra-
tamiento del shock cardiogénico fuera del infarto. Se han busca-
do posibles explicaciones para justifi car estos ensayos negativos,
como puede ser la mala selección de pacientes para los estudios o
que el efecto del mismo se haya diluido en el gran benefi cio que
tienen los pacientes desde que se emplea la angioplastia primaria
como técnica de revascularización en el infarto agudo(6).
Las guías de práctica clínica entienden de hecho que el BCIA se
debe emplear como soporte circulatorio previo a la corrección
quirúrgica de complicaciones mecánicas, en las miocarditis agu-
das graves y en pacientes seleccionados
con isquemia o infarto. A pesar de ello,
en España es frecuente el uso del BCIA
como puente al trasplante cardíaco y
esto se debe en gran medida a las nor-
mas que rigen a los pacientes que están
en lista de espera de trasplante, que
obtienen prioridad regional para un ór-
gano cuando reciben soporte con este
dispositivo.
El paciente con un perfi l INTERMACS 1-2
tiene riesgo de muerte inminente en las
horas siguientes, por lo que precisa una
AMC de rápida instauración y que supon-
ga una agresión lo mínima posible para
evitar precipitar un daño mayor a este pa-
ciente tan críticamente enfermo. En gene-
ral en estas situaciones se busca un sopor-
te para estabilizar la situación del paciente
en unos días y poder tomar entonces la
siguiente decisión terapéutica.
Las complicaciones más frecuentes con estas AMC están relacio-
nadas con su inserción e incluyen isquemia de la extremidad, san-
grado, daño vascular, infección y embolia. También puede produ-
cirse hemólisis, pero la mortalidad y las complicaciones mayores
relacionadas directamente con el sistema son infrecuentes.
Asistencia mecánica circulatoria percutánea: Impella® LP 2.5 y TandemHeart®
Las asistencias percutáneas intentan dar un soporte suplementa-
rio más allá del balón de contrapulsación con la ventaja de man-
tener un abordaje mínimamente invasivo. En la Figura 34.2 se
puede ver un esquema de las AMC utilizadas en este ámbito.
El Impella® LP 2.5 es una bomba axial de fl ujo continuo para dar asis-
tencia al ventrículo izquierdo. Se inserta por vía arteria femoral (gro-
sor del catéter de 12 Fr) y se avanza por la aorta hasta el interior del
ventrículo izquierdo, de forma que la microbomba queda alojada en
el ventrículo y la zona de salida del fl ujo en la aorta ascendente. Se
puede dar fl ujo de hasta 2,5 l/min durante 1 semana y requiere anti-
coagulación completa durante su uso (existe otro sistema de inser-
ción quirúrgica que permite un mayor soporte y que se ha probado
en cirugía cardíaca, pero con el que no hay mucha experiencia para
tratar la IC avanzada). Una de las limitaciones que tiene este siste-
ma es la falta de estabilidad de la bomba a lo largo de los días, que
puede requerir su recolocación para que funcione correctamente.
El TandemHeart® es una bomba centrífuga de fl ujo continuo para
dar soporte al ventrículo izquierdo que se inserta por vía femoral
(15-21 Fr). La cánula de entrada se lleva hasta la aurícula izquierda
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Cardio AgudosBloque 5 - As istencias ventr iculares y trasplante cardíaco
por la vena femoral a través de punción transeptal y la cánula de
salida se introduce en la arteria femoral proporcionando un fl ujo
de 3,5-5 l/min. Aunque requiere anticoagulación, ésta se puede
reducir cuando el fl ujo de la asistencia sea mayor de 2 l/min. Su
uso se limita a días. Uno de sus inconvenientes es que se necesita
experiencia para su colocación, ya que es más laboriosa por ne-
cesitar la realización de una punción transeptal.
En ambos casos se logra mejor fl ujo que con el balón de contra-
pulsación y se mantiene la ventaja de que el paciente puede estar
extubado. Desafortunadamente este aumento en el soporte no se
ha acompañado de mejores resultados clínicos en cuanto a mejo-
ría de la supervivencia y comporta un mayor riesgo de complica-
ciones(7). No está claro, por tanto, el papel de las AMC percutáneas
como tratamiento de los pacientes con IC avanzada y su uso está
reservado a las experiencias individuales en algunos centros.
ECMO (sistema de oxigenador de membrana extracorpórea)
El ECMO es un dispositivo diseñado para realizar soporte respi-
ratorio y/o circulatorio de los pacientes con fallo cardíaco, res-
piratorio o cardiorrespiratorio grave refractario al tratamiento
habitual. Consiste en una modifi cación del sistema de circulación
extracorpórea que no tiene reservorio ni sistema de recuperación
de sangre y es más transportable. La cánula de entrada recoge la
sangre desde una vena central del paciente, una bomba centrí-
fuga impulsa la sangre haciéndola pasar a través de la membrana
de intercambio de gases (para el aumento de la oxigenación y/o
eliminación de CO2) y, a través de la cánula de salida, la devuelve
a una arteria en caso de soporte circulatorio (ECMO-VA) o una
vena si se proporciona únicamente soporte respiratorio (ECMO-
VV). En la Figura 34.3 se pueden ver los distintos componentes
del sistema.
Las indicaciones del ECMO-VA son(8):
• Pacientes en shock cardiogénico re-
fractario, con deterioro hemodinámi-
co progresivo a pesar de tratamiento
máximo que incluya soporte inotrópi-
co/vasoactivo y BCIA, y con una causa
reversible que hace prever una mejo-
ría de la situación cardiovascular en
las siguientes semanas (puente a la
recuperación). Algunos ejemplos son
shock postinfarto agudo de miocar-
dio (incluyendo la tormenta eléctrica
refractaria, así como las complicacio-
nes mecánicas del mismo tales como
ruptura de músculo papilar, comuni-
cación interventricular o ruptura de
pared libre del ventrículo izquierdo),
contusión cardíaca, miocarditis fulmi-
nante, fracaso primario del injerto tras
el trasplante cardíaco o rechazo agu-
do postrasplante.
• Pacientes candidatos a trasplante de corazón en situación
de shock cardiogénico refractario a tratamiento máximo que
incluya soporte inotrópico/vasoactivo y opcionalmente BCIA
(como puente al trasplante).
• Pacientes en los que no se logra salir de circulación extra-
corpórea tras cirugía cardíaca a pesar de realizar un soporte
máximo (shock poscardiotomía).
Las indicaciones del ECMO-VV son(9, 10): paciente con insufi ciencia
respiratoria grave potencialmente reversible (neumonía, contu-
sión pulmonar, estatus asmático) que cumpla al menos alguna
de las siguientes características:
• No responde a los primeros días del inicio de ventilación
mecánica convencional optimizada y maniobras de recluta-
miento y ventilación en decúbito prono (según experiencia)
con tratamiento médico máximo.
• Paciente con síndrome de distrés respiratorio del adulto.
• Paciente con una FiO2 del 100% y una PEEP > 15 cmH
2O du-
rante más de 24 h.
• Paciente en lista de espera de trasplante pulmonar con dete-
rioro agudo que precise intubación y ventilación mecánica.
Esta indicación es muy controvertida y se considera una con-
traindicación para trasplante pulmonar en algunos centros
por el aumento de la mortalidad exponencial que supone.
• Pacientes con fracaso primario del injerto pulmonar.
Se puede hacer implante con canulación central (aurícula dere-
cha y aorta) o periférica (vena y arteria femoral generalmente).
Esto último es lo que se prefi ere para los pacientes en INTER-
MACS 1-2 para evitar las frecuentes complicaciones que tienen
en una cirugía mayor. Una de las principales ventajas del ECMO
es que presenta una gran versatilidad, accesibilidad y facilidad de
Figura 34.2. Diferentes sistemas de asistencias ventriculares percutáneas. A: TandemHeart®,
bomba de fl ujo continuo centrífuga; B: Impella®, bomba de fl ujo continuo axial
34 Indicaciones de as istencias ventr iculares: ¿a lternat iva o puente a trasplante? T ipos de as istencias ventr iculares
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implante. Además, dada su transportabilidad, permite hacer un
traslado interhospitalario con relativa facilidad.
Aunque se puede hacer a pie de cama y mediante técnica de
Seldinger, lo más frecuente (y recomendado) es que se implante
con cirugía abierta de la zona de acceso, dado que así se puede
elegir mejor el tamaño de la cánula (18-23 Fr, factor fundamental
para su buen funcionamiento) y se minimizan las complicaciones
vasculares locales. La cánula arterial puede implantarse median-
te una conexión terminolateral con un tubo de Gore-Tex® inter-
puesto, aunque la mayoría de los centros realizan el implante
mediante una canulación intravascular
del mayor tamaño posible. Esta cánula
suele comprometer el fl ujo distal de la
extremidad, por lo que hay que recor-
dar la colocación de un bypass desde
la cánula arterial hasta la zona distal de la
extremidad para reducir esta complica-
ción. Las tubuladuras son largas, lo que
puede producir hipotermia en el pacien-
te (fácilmente corregible por el módulo
de temperatura que suele incluirse en el
sistema)(11).
La bomba de fl ujo continuo (rotafl ow)
puede llegar a proporcionar 7 l/min de
fl ujo (lo habitual es en torno a 4-5 l/min),
muy dependientes del manejo hemodi-
námico del paciente. Durante el soporte
se requiere anticoagulación completa
del paciente, que normalmente se mo-
nitoriza con ACT (del inglés Activated
Clotting Time, tiempo de coagulación ac-
tivado) de 200 s. La duración del soporte
se sitúa entre 15 días y 1 mes. Se puede
emplear para fracaso ventricular dere-
cho, izquierdo o biventricular, si bien es
cierto que en depresiones muy graves
de la contractilidad no llega a descargar
el ventrículo izquierdo correctamente y
existen dudas de su papel en estos ca-
sos como puente a la recuperación. En la
Figura 34.4 se presentan imágenes de
alguno de los componentes del sistema.
Se considera que son contraindicacio-
nes para el implante de ECMO:
• Patología cardíaca o pulmonar no re-
versible y no candidata a trasplante.
• Contraindicación para recibir anti-
coagulación con heparina.
• Disección aórtica.
• Insufi ciencia aórtica grave.
• Edad avanzada.
• Sepsis con fracaso multiorgánico.
• Daño neurológico irreversible.
• Neoplasia no controlada.
• Obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2).
Sus inconvenientes principales son, por un lado, la complejidad
de manejo para mantener correctamente al paciente y, por otro,
la tasa de complicaciones, en gran medida asociadas al estado de
base del paciente. Además, resulta insufi ciente para proporcionar
un soporte total de la función cardíaca y puede necesitar asociar
Figura 34.4. Imágenes de algunos componentes del sistema ECMO Maquet®. A: membrana de
oxigenación; B: zona de inserción de las cánulas con cirugía abierta con detalle del bypass para
perfusión distal del miembro (*); C: situación de los diferentes componentes del sistema
Figura 34.3. ECMO: esquema de los componentes del sistema de oxigenador con membrana
de extracorpórea. Aunque se pueden hacer funcionar otros tipos de bombas como ECMO al
intercalar un oxigenador, lo más frecuente es que se utilicen los sistemas preformados que
resultan, además de prácticos, más económicos
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Cardio AgudosBloque 5 - As istencias ventr iculares y trasplante cardíaco
una AMC percutánea tipo Impella®, balón de contrapulsación o
escalada a otro tipo de asistencia de mayor fl ujo.
Hay una alta frecuencia de fenómenos cerebrales, tanto hemo-
rrágicos como embólicos, que son difíciles de manejar por las
alteraciones hematológicas que suelen tener estos pacientes,
incluyendo resistencia a la heparina, coagulopatía de consumo
o hemólisis.
Generalmente los pacientes permanecen conectados a un respi-
rador e inmovilizados y presentan infecciones asociadas a la ven-
tilación mecánica o por catéteres que, unidas a la miopatía del
paciente crítico si el soporte se prolonga, condicionan en gran
medida el devenir de los mismos.
Como norma general se asume que el ECMO es un sistema de
reanimación que permite asistir a los pacientes sacándolos de la
situación más crítica y que da una ventana de actuación de
aproximadamente 7-10 días. Tras la primera semana, la inciden-
cia de complicaciones comprometerá su pronóstico, por lo que
hay que tener claro cuáles son las opciones siguientes: explante
por mejoría (típico de la miocarditis fulminante o del fracaso
primario del injerto tras el trasplante cardíaco), trasplante car-
díaco urgente (para lo que el ECMO permite prioridad nacio-
nal) o implante de otro dispositivo de mayor durabilidad(12). El
ECMO es, por todo esto, el dispositivo estrella como puente a
la decisión.
Asistencia mecánica circulatoria de medio plazo: ganando tiempo
En este grupo de pacientes se encuadra el perfi l INTERMACS 2-3
o pacientes que se recuperan desde una asistencia de corto pla-
zo y que necesitan algo más de tiempo (o un mayor soporte)
sin llegar a ser candidatos a un implante de una AMC de larga
duración en el momento en que se valoran. Los casos de shock
cardiogénico agudo suelen necesitar por norma una AMC biven-
tricular, aunque se deban a enfermedades que afecten al corazón
izquierdo como un infarto anterior. Clásicamente se han implan-
tado varios dispositivos en este contexto, como la BVS® 5000, que
producía un fl ujo pulsátil mediante un sistema extracorpóreo de
bombas en forma de columnas cuyo funcionamiento dependía
en parte de la altura de las mismas respecto al paciente y podía
dar soporte ventricular derecho, izquierdo o biventricular. Tam-
bién es otro ejemplo la bomba extracorpórea centrífuga BioMe-
dicus® empleada en muchas ocasiones para el shock poscardio-
tomía. Estos dispositivos se enmarcan en el seno de pacientes
graves, generalmente intubados e ingresados en unidades de
cuidados intensivos cardiovasculares, por lo que los resultados
con los mismos oscilan entre un 30% y un 60% de supervivencia
al alta según la selección de los pacientes (si el soporte es como
rescate en shock establecido, la supervivencia esperable en cen-
tros con experiencia ronda el 40%).
En las guías de práctica clínica de IC no se diferencia entre los dis-
positivos percutáneos, el ECMO y las AMC denominadas en este
tema “de medio plazo”, ya que todos se incluyen en el apartado
de soporte circulatorio de corto plazo. Sin embargo, las indica-
ciones de estas bombas son un poco diferentes, ya que permiten
mantener al paciente con mayor seguridad y son una buena op-
ción como puente a la recuperación o como puente al trasplante,
asegurando el buen estado del paciente.
Sus complicaciones más frecuentes son los fenómenos trom-
boembólicos (incluidos los del sistema nervioso central), las
infecciones y las alteraciones hematológicas como la plaqueto-
penia y la hemólisis.
Levitronix®-CentriMag
Es el dispositivo que se utiliza más hoy en día en este grupo de
pacientes y se tiene una amplia experiencia tanto en Europa
como en Estados Unidos. Esta AMC extracorpórea es una bom-
ba centrífuga que proporciona un fl ujo continuo generado en
un rotor que levita en un campo magnético. Gracias a este sis-
tema su hemodinámica es menos traumática, por lo que parece
producir menor grado de hemólisis y de trombosis, lo que hace
que las necesidades de anticoagulación sean algo menores
(ACT por debajo de 100 s).
Puede producir un fl ujo de hasta 10 l/min y es fácilmente trans-
portable con baterías que duran 1 h, lo que permite trasladar al
paciente a realizar pruebas complementarias o incluso a otros
centros. Entre sus ventajas se incluyen su sencillez de uso (única-
mente hay que ajustar las revoluciones por minuto a las que rota
la bomba, véase la Figura 34.5) y su versatilidad, ya que puede
dar soporte a ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, biventri-
cular o como el ECMO si se intercala un oxigenador, y hacer canu-
lación central o por acceso quirúrgico periférico(13).
La canulación como regla general se hace mediante esterno-
tomía con acceso central, en el que se implanta una cánula
auricular derecha y otra en la arteria pulmonar en el caso de
asistencia derecha y una cánula de entrada en el ápex del
ventrículo izquierdo con salida a la aorta para asistencia ven-
tricular izquierda. Clásicamente se recomendaba la canula-
ción de entrada de la asistencia izquierda en la aurícula sobre
la base de que el ventrículo izquierdo se mantenía intacto
y así se favorecía su recuperación. Con el paso del tiempo
se describieron casos de trombosis intracavitarias por falta
de fl ujo en cavidades izquierdas y, además, se observó una
falta de descarga del ventrículo. Además, ahora se sabe que
es posible retirar con seguridad una cánula apical en casos
de mejoría del paciente que permitan el explante del dispo-
sitivo, por lo que la aproximación preferida en la actualidad
es implantar la cánula de entrada en el ápex del ventrículo
izquierdo(14, 15).
34 Indicaciones de as istencias ventr iculares: ¿a lternat iva o puente a trasplante? T ipos de as istencias ventr iculares
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La Levitronix® CentriMag está aprobada para proporcionar so-
porte durante un plazo de 30 días, aunque se han documentado
experiencias más prolongadas sin incidencias (fuera de las reco-
mendaciones de la casa comercial). Una de sus mayores ventajas
es que puede permitir avanzar en el cuidado de los pacientes
llegando a extubarlos, movilizarlos e incluso hacer rehabilitación
y nutrición enteral adecuada con una correcta fi jación de las cá-
nulas(16) (Figura 34.5).
Asistencia mecánica circulatoria de largo plazo: una alternativa real
El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección establecido
para los pacientes con IC avanzada refractaria al tratamiento ha-
bitual. Sin embargo, en los últimos años en España se está repro-
duciendo la situación que ya se vivía en otros países desde hace
décadas, y es que el número de candidatos es cada vez mayor
y los donantes disponibles se reducen progresivamente(17). Este
desequilibrio ha creado la necesidad de buscar alternativas para
el tratamiento de la IC terminal, lo que unido al desarrollo tecno-
lógico de la última década hacen que hoy en día la AMC de largo
plazo (que permite que el paciente se vaya de alta al domicilio)
sea una posibilidad real para el tratamiento de estos pacientes.
Aunque desde hace años se conocía casos aislados en los que
se empleaba AMC para el tratamiento de los pacientes (gene-
ralmente como puente al trasplante), el punto de infl exión que
permitió incluir esta terapéutica en el día
a día fue la realización del primer ensayo
clínico aleatorizado en este campo: el
estudio REMATCH(18). Se aleatorizaron 129
pacientes con IC terminal (70% depen-
dientes de inotrópicos) no candidatos
a trasplante cardíaco a recibir una AMC
pulsátil intracorpórea (HeartMate® I) y se
observó un aumento en la superviven-
cia al año y a los 2 años de seguimiento.
Además, se mejoró signifi cativamente
la calidad de vida y la clase funcional
en el grupo tratado con AMC, aunque
su mortalidad a los 2 años fue elevada
debido a sepsis y a fallos del dispositivo.
Un estudio posterior comparó el mismo
dispositivo 1:2 con una AMC intracorpó-
rea de fl ujo continuo axial (HeartMate®
II) y se observó una nueva mejoría en
la supervivencia de los pacientes, que
además tuvieron una menor tasa de
eventos cerebrales y de fallos del dis-
positivo(19), lo que reforzó el uso de AMC
como terapia de destino. Como puente
al trasplante los dispositivos pulsátiles se
habían aprobado con anterioridad, por
lo que la mayoría de los estudios publicados son no aleatoriza-
dos y constatan unos buenos resultados con un 75% de supervi-
vencia, trasplante o recuperación al año de tratamiento(20). Existe
un interesante trabajo de los hospitales Royal Brompton y Ha-
refi eld en el que se logró la recuperación de la función cardíaca
tras dar soporte circulatorio a 15 pacientes con un HeartMate® I
asociado a tratamiento médico intensivo de la IC y clembuterol,
posteriormente ampliado al uso del HeartMate® II en otros 20 pa-
cientes(21, 22). Aunque fueron resultados muy esperanzadores en
el potencial de la AMC como tratamiento defi nitivo de la IC, es
el único centro que ha logrado esta reversibilidad y no está claro
cómo reproducir los excelentes resultados de un 70% y un 60%
de éxito libre de AMC y/o trasplante.
Desde ese momento se comenzó a desarrollar un nuevo campo
en el que había mucho por conocer: ¿cómo hacer el seguimiento
de los pacientes?, ¿qué limitaciones se han de establecer en su
actividad diaria?, ¿cómo mejorar la selección para el implante?,
¿qué complicaciones específi cas se pueden derivar del uso de
estas AMC, que en la mayoría de los casos cambian la circulación
del paciente reduciendo su pulsatilidad sanguínea?
El número de implantes ha crecido en pocos años y desde junio
de 2006 éstos se han recogido en el registro INTERMACS(23), de
participación obligatoria en los centros autorizados para implan-
te de AMC de larga duración en Estados Unidos que cuenta hoy
en día con información de más de 10.000 implantes de AMC de
Figura 34.5. Levitronix® CentriMag. A: detalle de la bomba centrífuga; B: consolas en un caso
de soporte biventricular durante una prueba de destete a bajas revoluciones por minuto;
C: como soporte biventricular en una paciente con miocardiopatía dilatada. Se observa la
deambulación de la paciente con las bombas extracorpóreas que van alojadas en el carro
448
Cardio AgudosBloque 5 - As istencias ventr iculares y trasplante cardíaco
larga duración de diferentes tipos. Este registro está actualmente
en proceso de generalización a la Sociedad Internacional de Tras-
plante de Corazón y Pulmón y se ha activado ya la inclusión de
pacientes en el registro IMACS (International Society of Heart and
Lung Transplantation Registry for Mechanically Assisted Circulatory
Support) para poder recoger datos de todo el mundo (si bien la
participación en éste es voluntaria).
Este cambio de escenario se ha visto refl ejado en las guías de
práctica clínica de la Sociedad Europea y Americana de Cardio-
logía. Según éstas, las indicaciones para el implante de una AMC
de larga duración son(24, 25):
• Se recomienda el implante de una AMC izquierda o biven-
tricular en pacientes seleccionados afectados de IC termi-
nal a pesar de tratamiento óptimo y que son candidatos a
trasplante cardíaco con la intención de mejorar los síntomas,
reducir las hospitalizaciones por IC y el riesgo de muerte pre-
matura mientras esperan el trasplante (recomendación I, ni-
vel de evidencia B en la Sociedad Europea y, en la Americana,
IIa con evidencia B).
• Se recomienda el implante de una AMC izquierda en pacien-
tes altamente seleccionados no candidatos a trasplante car-
díaco con IC terminal a pesar de tratamiento óptimo y que
tengan un pronóstico vital de más de 1 año con la intención
de mejorar los síntomas, reducir las hospitalizaciones por IC y
el riesgo de muerte prematura (recomendación IIa, nivel de
evidencia B).
Llama la atención la escasa información de AMC que se puede
encontrar en las guías de práctica clínica de insufi ciencia cardíaca
y esto se debe probablemente a que el campo es tan amplio pero
a la vez tan específi co, que requiere una atención especial y unas
guías propias en las que se pueda especifi car recomendaciones
concretas en cuanto a la selección, el implante y el manejo de los
pacientes (tanto agudo como tras el alta domiciliaria). En los úl-
timos 2 años hay disponibles unas recomendaciones para el uso
de AMC de la Sociedad Americana de Cardiología(26) y más recien-
temente las guías de la Sociedad Internacional de Trasplante de
Corazón y Pulmón(27), si bien hay que remarcar que la mayoría
de recomendaciones tienen un nivel de evidencia C.
En España, hasta ahora, el soporte circulatorio no era la práctica
habitual y, de hecho, no estaba necesariamente disponible en to-
dos los centros que realizan trasplante (que es la indicación más
frecuente). Los tiempos de espera para un corazón, incluso en si-
tuación de urgencia, se han prologado y ahora mismo mantener
a un paciente con un BCIA o un soporte circulatorio de corto pla-
zo no constituye ya una alternativa segura, lo que favorecerá el
uso de AMC de largo plazo como puente al trasplante. En cuanto
a la AMC como terapia de destino, está muy poco desarrollada
y se ciñe a casos anecdóticos en algunos centros. Aunque se
aboga por el tema económico como principal causa del infrade-
sarrollo de la AMC en España, hay otras técnicas que sí están pro-
gresando y que tienen también un alto coste como las terapias
inmunológicas. Seguramente la coyuntura de la crisis económica
en el momento de la explosión de la AMC como terapia de des-
tino haya infl uido, pero también juega un papel fundamental la
escasa experiencia y, por tanto, la falta de especialización (que es
tan necesaria) para el desarrollo exitoso de un programa de AMC.
Los potenciales receptores de una AMC de largo plazo son pa-
cientes con síntomas graves de IC a pesar de tratamiento óptimo
y, además, uno de los siguientes: fracción de eyección ventricular
izquierda menor del 25% (y si hay disponible medición de consu-
mo de oxígeno por debajo de 12 ml/kg/min), tres o más hospita-
lizaciones por IC sin una causa clara en el último año, dependen-
cia de tratamiento con inotrópicos, daño orgánico progresivo
por hipoperfusión a pesar de presiones de llenado adecuadas y
deterioro de función ventricular derecha.
Se han desarrollado sistemas de puntuación para valorar el riesgo
del implante, pero no hay uno exclusivo que se pueda generalizar
para todos los dispositivos. Sin embargo, existen varios factores
que coinciden en los distintos trabajos y que están relacionados
con un mayor riesgo, entre los que se encuentran:
• Edad.
• Perfi l de INTERMACS: riesgos aceptables con perfi l mayor de 2.
• Cirugía cardíaca previa.
• Asistencia mecánica previa.
• Ventilación mecánica.
• Infección previa.
• Implante urgente.
• Hipoalbuminemia.
• Deterioro de la función renal.
• Coagulopatía.
• Volumen de implantes del centro.
En la selección de un paciente para el implante de una AMC de
largo plazo se debe realizar una valoración minuciosa de los fac-
tores que pueden complicar la evolución del paciente después
de la cirugía, con especial atención en los siguientes aspectos:
• Accidentes vasculares cerebrales previos. Hay un riesgo
de hemorragia y/o isquemia cerebral en pacientes con
AMC de largo plazo y la frecuencia es mayor si el paciente ya
tenía antecedentes.
• Alteraciones hematológicas. Dado el riesgo de sangrado
y/o trombosis tras el implante, se debe investigar posibles
trombofi lias o anemias por sangrado de causa no aclarada.
• Infecciones. Una de las mayores complicaciones que podrá
aparecer es la infección, por lo que se ha de asegurar que
no hay infección o que está bajo control en el momento del
implante. Se ha de elegir la profi laxis antibiótica según la si-
tuación particular de cada paciente.
• Nivel intelectual y soporte familiar. Dado que el paciente
deberá cuidar de la AMC tras el alta hospitalaria, debe inda-
garse las posibilidades de ayuda que tendrá. Un mal sopor-
34 Indicaciones de as istencias ventr iculares: ¿a lternat iva o puente a trasplante? T ipos de as istencias ventr iculares
449
te familiar y un mal cuidado de la AMC equivalen a un alto
riesgo de fallo o infección del dispositivo que puede llegar a
desencadenar la muerte del paciente.
• Estado nutricional y de masa muscular. Es uno de los fac-
tores que se relacionan con la evolución de los pacientes y
que se debe mejorar en la medida de lo posible previamente
al implante.
Lo más frecuente es que las asistencias de larga duración sean
para soporte del ventrículo izquierdo (LVAD), por lo que su uso
está limitado en casos de fracaso biventricular y éste es su prin-
cipal talón de Aquiles. El fracaso de ventrículo derecho tras el
implante de una LVAD se defi ne en este contexto como la ne-
cesidad de AMC derecha, de óxido nítrico durante más de 48 h
o tratamiento inotrópico durante más de 14 días. Su incidencia
oscila entre un 15% y un 30% según las series y ha sido un tema
relevante de estudio. En la evaluación de un paciente para el im-
plante de una LVAD una información fundamental es, por tanto,
la valoración del riesgo de fracaso de ventrículo derecho. En la
Tabla 34.3 se pueden observar los factores de riesgo para el fra-
caso de ventrículo derecho descritos.
Factores de riesgo para el fracaso de ventrículo derecho
· Demográfi cos:
Sexo femenino
Superfi cie corporal pequeña
Miocardiopatía no isquémica
Intubación orotraqueal
Asistencia ventricular previa
Tratamiento con inotrópicos
· Analíticos:
Creatinina
Bilirrubina
Transaminasas
Plaquetas
· Ecocardiográfi cos:
Diámetro ventricular izquierdo pequeño
Área fraccional del ventrículo derecho
Insufi ciencia tricúspide grave
Ratio entre diámetro corto y largo de VD
Ratio entre diámetro de AI y VI
· Hemodinámicos:
Presión de aurícula derecha alta
Gradiente transpulmonar alto
Presiones pulmonares bajas
PAD > PCP
Step-up pressure < 15 mmHg
RVSWI < 400
(VD: ventrículo derecho; AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo;
PAD: presión de aurícula derecha; PCP: presión de enclavamiento
pulmonar; step-up pressure: presión pulmonar media – presión de aurícula
derecha; RVSWI: índice de trabajo del ventrículo derecho)
Tabla 34.3. Predictores de fracaso de ventrículo derecho tras
el implante de una asistencia mecánica circulatoria izquierda
Curiosamente son los factores clínicos (elevación de transa-
minasas y/o bilirrubina, deterioro renal) y hemodinámicos (de-
pendencia de inotrópicos, step-up pressure, índice de trabajo
del ventrículo derecho) los que más están asociados con esta
complicación, mientras que la valoración con ecocardiografía
habitual no permite utilizar los mismos límites de referencia
para valorar correctamente este cuadro y se han tenido que
desarrollar nuevos índices como la relación entre el diámetro
del ventrículo derecho respecto al izquierdo o entre el tamaño
auricular y ventricular izquierdos.
Cuando los pacientes reciben una asistencia biventricular en lu-
gar de una LVAD, la mortalidad aumenta exponencialmente, por
lo que en algunos centros se considera que puede llegar a ser una
contraindicación para el implante de una AMC de largo plazo. Sin
duda alguna, el campo del soporte circulatorio biventricular tiene
mucho por crecer y, con las opciones actuales, está reservado a al-
gunos centros que implantan corazón artifi cial total con resultados
peores a LVAD (seguramente condicionados por las circunstancias
de los pacientes que presentan este tipo de enfermedad).
Asistencia pulsátil
En este grupo se incluyen las asistencias paracorpóreas (Thora-
tec® VAD, Berlin Heart EXCOR®, Abiomed AB 5000®) o intracorpó-
reas (Thoratec® IP o HeartMate® I). En la Figura 34.6 se muestran
algunos ejemplos. Desde el desarrollo de la LVAD de fl ujo con-
tinuo con mejores resultados, el uso de este tipo de asistencias
se reserva fundamentalmente para casos en los que se necesita
soporte biventricular. Además, el EXCOR® se emplea como AMC
en niños en todo el mundo por la gran variedad de tamaño de
ventrículos y cánulas de que dispone. Hay otra indicación que
no se hace en Estados Unidos pero que es frecuente en nuestro
medio, y es el uso de asistencia paracorpórea pulsátil para sopor-
te de ventrículo izquierdo como soporte de largo plazo puente
al trasplante. Este sistema tiene un menor coste que las bombas
de fl ujo continuo intracorpóreas, lo que tiene importancia en un
sistema sanitario público. Al tener una AMC de largo plazo, el pa-
ciente adquiere una prioridad regional para recibir un corazón,
que suele tardar alrededor de 1 mes desde que se activa en la
lista de espera. Aunque no se dispone de estudios aleatorizados
para comparar resultados, en general el tiempo de soporte ne-
cesario para recibir un corazón es más corto que en otros países,
por lo que el riesgo-benefi cio parece razonable, ya que el tiempo
de exposición a posibles complicaciones se reduce.
En general, la canulación se realiza con cánula de entrada en au-
rícula derecha y de salida en pulmonar para la asistencia derecha
y con cánula de entrada desde ápex de ventrículo izquierdo con
salida a la aorta ascendente para la asistencia izquierda. Las cánu-
las atraviesan la piel por debajo de la parrilla costal y las bombas
quedan alojadas sobre la superfi cie del abdomen (Figura 34.7).
El sistema se conecta a la consola de control en la que se progra-
450
Cardio AgudosBloque 5 - As istencias ventr iculares y trasplante cardíaco
man parámetros para su funcionamiento (frecuencia de la bomba,
porcentaje de sístole, presión de succión o de eyección) y que van
unidos a corriente eléctrica o baterías según el tipo de consola em-
pleada. En el caso del HeartMate® I, Novacor® o Thoratec® IP los
ventrículos artifi ciales quedan alojados en la cavidad abdominal.
Tienen válvulas de entrada y de salida en el ventrículo artifi cial,
que pueden tener riesgo de trombosis en el caso de ser mecá-
nicas o de degeneración si son biológicas. Requieren que el pa-
ciente reciba tratamiento con antiagregación (con dos fármacos
en algunos dispositivos) y anticoagulación a dosis plenas.
Sus principales ventajas son la capacidad para dar soporte biven-
tricular y la posibilidad de adaptación del tamaño necesario de
ventrículo según la superfi cie corporal. Además, en los casos de
bomba paracorpórea, puede monitorizarse la aparición de trom-
bos o complicaciones a nivel del ventrículo de forma precoz, que
se pueden solucionar en muchas ocasiones con el recambio del
ventrículo sin necesitar una nueva cirugía.
Asistencia intracorpórea de fl ujo continuo
Dentro de estos sistemas se incluyen HeartMate® II, Berlin Heart
INCOR® (que no está aprobado en Estados Unidos), DuraHeart®
(centrífuga de levitación magnética),
Jarvik 2000® y HeartWare® (centrífuga
en uso en Europa y en fase de desarro-
llo de ensayo clínico en Estados Unidos;
Figura 34.8). Todos ellos proporcionan
asistencia ventricular izquierda exclusi-
vamente y, aunque hay casos descritos
de asistencia biventricular con Heart-
Ware®, son sólo series de casos y esta
indicación no está recomendada por la
casa comercial(28).
El implante varía según el dispositivo
concreto, pero todos ellos tienen una cá-
nula de entrada en el ápex del ventrículo
izquierdo y una cánula de salida que se
conecta a la aorta. No hay válvulas que
separen el sistema de producción del
fl ujo de las cavidades del paciente, por
lo que son bombas especialmente de-
pendientes del estado del paciente y su
funcionamiento puede verse compro-
metido de forma fácilmente reversible
en casos de hipovolemia o hipertensión
arterial. La bomba tiene una línea de sali-
da que se distribuye por el tejido celular
subcutáneo del abdomen y sale al exte-
rior para conectarse al controlador y las
baterías.
Aunque sean de fl ujo continuo, siempre tienen cierta pulsatilidad
debido a que funcionan con interdependencia con el ventrícu-
lo derecho del paciente, que tiene que tener una contractilidad
aceptable. En los ajustes a realizar se debe programar las revolu-
ciones por minuto y, según las mismas y el estado de precarga y
poscarga, se dará un fl ujo que puede alcanzar hasta los 10 l/min
en condiciones ideales.
Requiere tratamiento con anticoagulación y al menos un antia-
gregante.
La reducción en la pulsatilidad de la circulación de los pacientes
acarrea una serie de complicaciones específi cas. Se ha observado
que se puede producir fusión de los velos de la válvula aórtica e
insufi ciencia aórtica secundaria debido a que el paciente deja de
abrir la válvula si todo el fl ujo sanguíneo va a través de la LVAD.
Esto se puede prevenir intentando ajustar las revoluciones de la
bomba para que el gasto cardíaco se produzca a medias entra la
asistencia y el corazón del paciente, que abrirá la válvula aórtica
de forma intermitente. Se ha observado un aumento de sangra-
do en estos pacientes y esto puede deberse a dos factores: el de-
sarrollo de malformaciones arteriovenosas intestinales (supues-
tamente debidas a la pérdida de la pulsatilidad) y el desarrollo
A B C
Figura 34.7. Implante de una asistencia ventricular izquierda pulsátil de larga duración Berlin
Heart EXCOR®. A: inserción de cánula de entrada en ápex de ventrículo izquierdo; B: cánula de
salida suturada a la aorta ascendente; C: salida de ambas cánulas a través de la piel y conexión
con el ventrículo artifi cial
Figura 34.6. Detalles de algunos dispositivos pulsátiles de larga duración. A: controlador de
HeartMate® I; B: soporte biventricular con Thoratec® VAD; C: controlador y baterias en el carro
transportable de Berlin Heart EXCOR®
34 Indicaciones de as istencias ventr iculares: ¿a lternat iva o puente a trasplante? T ipos de as istencias ventr iculares
451
del défi cit de Von Willebrand adquirido, que es reversible tras el
explante de la LVAD.
Estas asistencias son los sistemas con mejores durabilidad y
resultados en la actualidad para el soporte ventricular izquier-
do aislado. Sin embargo, la mayoría de los datos de los que se
dispone provienen del HeartMate® II y hay que tener en cuen-
ta que las tasas de trombosis, infección, fallo del dispositivo o
sangrado pueden variar en cada AMC en concreto. Además,
el eterno debate de fl ujo continuo frente a fl ujo pulsátil no
se puede dar por terminado ya que, aunque la información
actual parece favorecer el uso del fl ujo continuo como asisten-
cia circulatoria a largo plazo, no está claro qué consecuencias
pueden tener las complicaciones específi cas del mismo a muy
largo plazo ni si surgirán sistemas pulsátiles con una durabili-
dad sufi ciente para poder establecer comparaciones de igual
a igual.
Corazón artifi cial total
El corazón artificial total es un sistema de AMC biventricular
que sustituye los ventrículos del paciente por unos artifi-
ciales que se alojan en la cavidad pericárdica. Los dispo-
sitivos disponibles son fundamentalmente CardioWest® y
AbioCor®.
Los resultados en cuanto a mortalidad y complicaciones son
peores que con las asistencias continuas totalmente implan-
tables, lo que podría explicarse al menos en parte porque el
perfil de paciente que recibe la AMC es muy diferente.
Su ventaja fundamental es la posibilidad de soporte biventricu-
lar, pero no existen estudios que comparen este dispositivo con
otros capaces de darlo, como las bombas paracorpóreas pulsáti-
les. Su uso reconocido es como puente al trasplante porque ha
demostrado una mejoría en la supervivencia de los pacientes
tanto al trasplante como después del mismo respecto al trata-
miento estándar(29).
El gran inconveniente es que, dado que
se retiran los ventrículos del paciente, el
fallo del dispositivo conlleva la muerte
del paciente y, en caso de requerir re-
cambio por infección, la única opción
de tratamiento sería el trasplante o el re-
cambio por un nuevo corazón artifi cial.
La experiencia se concentra en muy po-
cos centros, fundamentalmente en Esta-
dos Unidos y en el Hospital de La Pitié
en Paris, y los resultados son más depen-
dientes del centro implantador que para
cualquier otro tipo de AMC.
Ideas para recordar
La asistencia mecánica circulatoria permite sustituir parcial o
totalmente la función cardíaca y está indicada en insufi cien-
cia cardíaca refractaria a los tratamientos habituales.
El dispositivo de asistencia a implantar depende de la situa-
ción clínica y de las necesidades de soporte. Se diferencian
tres grupos fundamentales: corto, medio y largo plazo.
En la insufi ciencia cardíaca avanzada deben utilizarse los
perfi les de INTERMACS para describir diferentes situaciones
clínicas que se relacionan con el pronóstico de los pacientes
y ayudan a guiar la estrategia terapéutica.
En los pacientes con shock establecido (INTERMACS 1) la asis-
tencia circulatoria a emplear debe ser de corto plazo, míni-
mamente invasiva y con la intención de rescatar al paciente
en horas. Algunas posibilidades son las asistencias percutá-
neas y el ECMO.
Las asistencias de medio plazo (1 mes) permiten asistir mejor
al paciente y sustituir completamente la función del corazón,
pero requieren por lo general una cirugía con esternotomía
para su implante.
En pacientes con insufi ciencia cardíaca crónica dependien-
tes de inotrópicos (INTERMACS 3) se puede implantar una
asistencia ventricular izquierda de largo plazo en casos se-
leccionados para reducir la mortalidad y hospitalizaciones, y
mejorar la calidad de vida.
La asistencia circulatoria de largo plazo se puede utilizar como
puente al trasplante o como alternativa en pacientes no can-
didatos a trasplante y es un campo muy específi co de gran
desarrollo en el mundo que está infrautilizado en España.
Figura 34.8. Sistemas intracorpóreos de fl ujo continuo. A: monitorización invasiva de presión
arterial en el que se observa la pérdida de pulsatilidad; B: línea de salida en la que se observa
infl amación y supuración, ambas sugerentes de infección; C: bomba axial tras su colocación
en la cavidad pericárdica (Berlin Heart INCOR®); D: bomba centrífuga (HeartWare®)
452
Cardio AgudosBloque 5 - As istencias ventr iculares y trasplante cardíaco
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