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Dr. Juan BonastreServicio de Medicina IntensivaH. Universitario La Fe ‐ Valencia
Cap on va la ventilaciò artificial?Barcelona dimarts 9 de febrer 2010
ECMO en la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
1. Componentes del sistema ECMO
2. Antecedentes del ECMO como soporte respiratorio
3. Organización equipo ECMO H. La Fe
4. Elección tipo ECMO en IRA
5. Indicaciones y contraindicaciones
6. Manejo y objetivos del ECMO
7. Desconexión
8. Conclusiones
Componentes sistema ECMO
CÁNULA ARTERIALRETORNO
CÁNULA VENOSADRENAJE
CONEXIÓN MEZCLADOR
AIRE/OXÍGENO
LÍNEA DE RELLENO
LÍNEA DE PURGADO
BOMBA CENTRÍFUGA
OXIGENADOR
Componentes sistema ECMO: cánulas y bombas
Venosa o de Drenaje: o 20 - 22 F (percutánea) y 22 - 26 F (quirúrgica)
Arterial o de Retorno: o 14 - 16 F (percutánea) y 16 - 20 F (quirúrgica)
Bypass Femoro - Femoral
LÍNEA VENOSA (drenaje)
LÍNEA ENTRE BOMBA y
OXIGENADOR (salida de bomba)
SENSOR DE FLUJO
Componentes sistema ECMO: oxigenador y circuito
Revoluciones/min Rueda giratoria selección revoluciones
Flujo litros/min
Componentes sistema ECMO: consola
Antecedentes
Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratoryfailure. Use of the Bramson membrane lungHill JD. NEJM 1972; 286: 629-634
Extracorporeal Membrane Oxigenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective studyZopol WM JAMA 1979; 242: 2193-2196
90 pacientes: 42 ECMO y 48 VM convencionalSupervivencia: 4 (9,5%) y 4 (8,3%)El ECMO puede mejorar el soporte respiratorio, pero no incrementa la
supervivencia de los pacientes con SDRA grave
Extracorporeal Membrane Oxigenation for fulminant Influenza pneumoniaLefrak AA. Chest 1974; 66: 385-388
Antecedentes
Extracorporeal Membrane Oxigenation for adult respiratory failurePeek GJ. Chest 1997; 112: 759-764
50 pacientes. SDRA refractario al tratamiento convencional tratados con ECMOSupervivencia al alta hospitalaria: 66%El ECMO debe considerarse en pacientes con SDRA refractario
Extracorporeal life support for 100 patients with severe respiratory failureSrinivas K. Ann Surg 1997; 226: 544-564
Supervivencia hospitalaria del 54%
Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults Hemmila MR. Ann Surg 2004; 240: 595-5607
255 pacientes con SDRA grave tratados con ECMOSupervivencia hospitalaria del 51%
Estudio CESAR
Lancet 2009; 374:1351–63
Estudio multicéntrico en Inglaterra (103 hospitales) con 180 pacientes (18-65 años)90 Tratamiento convencional90 Se considera ECMO y se remite H. de referencia . Se implanta en 68(75%)
Estudio CESAR
Lancet 2009; 374:1351–63
Grupo ECMO
Menor mortalidad + Incapacidad grave a los 6 meses
Mortalidad menor pero no significativa estadísticamente
Mayor estancia en UCI y hospitalaria
Riesgos en el traslado de los pacientes
o 3 pacientes inestables fallecieron antes del traslado
o 2 pacientes fallecieron durante el traslado
Coste asumible 19252 £ libras por QALY
Adultos y NiñosGripe A
01/06 - 31/08/09
4950Ingresan en
Hospital
187 UCIS15 con ECMOIngresan 252
201 V. Mecánica
68 ECMO(63 VV y 5 VA)133 NO ECMO
ECMO 30% de los pacientes con VM por gripe A
Recibieron VM y ECMO de forma prolongada ( medianas de 25 y 10 días).
Mortalidad grupo ECMO
o 21% (14/68 pacientes confirmados o sospecha)
o 23%. (14/61 sólo los confirmados)
Mortalidad pacientes con VM sin ECMO (133 pacientes):
o 9% en UCI (9/133)
o 13 % en el hospital (17/133)
Mortalidad de los 252 pacientes que ingresaron en UCI en las 15 UCIs:
o 17% (31/252).
Antecedentes
Intensive Care Med 2009; 35:2105‐2114
1986‐1991
n = 52
1992‐1996
n = 304
1997‐2001
n = 517
2002‐2006
n = 600Horas en VM (mediana AIC)
Previo ECMO72
(12, 192)
120
(33, 192)
55
(18, 143)
42
(17, 139)
Supervivencia n(%) 19 (40%) 153 (50%) 268 (52%) 301 (50%)
ECMO VV n(%) 23 (44%) 209 (69%) 301 (72%) 419 (72%)
Duración ECMO en horas
(mediana AIC)192
(84, 323)
150
(80, 319)
166
(86, 301)
144
(67, 259)ECMO como puente a trasplante
n(%)1 (25) 0 (0%) 7 (1%) 11 (2%)
Registro ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) con 1473 pacientes
Equipo Asistencia Circulatoria
Dirección Enfermería
Dirección Gerencia
Servicios clínicos
Equipo Asistencia Circulatoria
Medicina Intensiva
Anestesia
Cirugía Cardiaca
Cardiología
Organización H. La Fe
IRA grave y reversibleIndicación ECMONo contraindicaciones ECMO
Valorar función Ventricular Izquierda con Ecocardiografía
FE VI < 30%
ECMO Veno - Venoso
FE VI > 30%
ECMO Veno - Arterial
Sistema ECMO como soporte respiratorio
1. IRA grave pero potencialmente reversible con al menos una de las siguientes característicasa) No respuesta tras 4 días de VM convencional optimizada y/o
reclutamiento y/o prono y/o Óxido nítrico y/o ventilación de alta frecuencia
b) Paciente con >3 puntos en la escala de Murrayc) Paciente que precise FiO2 del 100% y PEEP ≥ 15 durante más de
24 horas
2. Paciente en espera de trasplante pulmonar con deterioro agudo que precise intubación y VM (previo consenso – acuerdo con el equipo de trasplante pulmonar)
3. Paciente con fallo primario del injerto tras un trasplante uni o bipulmonar
No respuesta:PaO2/FiO2 <100P. meseta >30 cm H2OHipercapnia con pH<7,20
0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
PaO2/FiO2 ≥ 300 225‐299 175‐224 100‐174 <100
Rx tórax Normal 1 punto por cuadrante
1 punto por cuadrante
1 punto por cuadrante
1 punto por cuadrante
Compliance ≥80 60‐74 40‐59 20‐39 ≤19
PEEP ≤5 6‐8 9‐11 12‐14 ≥15
Indicaciones ECMO como soporte respiratorio
Contraindicaciones ECMO como soporte respiratorio
Absolutas1. Sepsis con FMO (≥ 2 órganos con ≥ 2 puntos en escala SOFA
sin contar el respiratorio)
2. Daño neurológico irreversible
3. Neoplasia no controlada
4. Edad >60 años
5. Ventilación mecánica >7 días
Relativas1. Afectación pulmonar grave crónica
2. Obesidad mórbida: IMC >40 Kg/m2
3. Contraindicación para anticoagular con heparina
Antes de colocar el ECMO el paciente y/o la familia deberá
ser informada de la situación clínica, las ventajas e
inconvenientes, así como las posibles complicaciones de la
técnica y firmará el CONSENTIMIENTO INFORMADO
Permite VM con
• Baja FiO2• Bajo Vt• FR baja• PEEP 5-10 cm H2O
Reduce• Volutrauma• Barotruma• Toxicidad O2
Consigue
• Oxigenación correcta• Eliminación CO2 adecuada• “Reposo pulmonar”• “Recuperación proceso”
Sistema ECMO como soporte respiratorio
Sistema ECMO como soporte respiratorio
V.Mecánica durante inserción
Control volumenFiO2 100%Vt 6-8 ml/KgPEEP 10 cm H2OP. Meseta ≤ 30 cm H2O
V.Mecánica tras inserción
Control volumenFiO2 50%Vt 4-6 ml/KgPEEP 8-10 cm H2OP. Meseta ≤ 20 cm H2O
Manejo mezclador de gases - caudalímetro
FiO2 100%Flujo 1:1 con respecto al de la bomba (50-80 ml/Kg)Modificar parámetros 30 min. tras colocación ECMO según gasometría
Sistema ECMO: objetivos respiratorios
Saturación arterial: 85‐92%
PaO2 paciente: > 60 mmHg
PaO2/FiO2 paciente: >200
PaCO2 paciente: 35 – 45 mmHg
pH: 7,35 – 7,45
PaO2/FiO2 ECMO >150
Incrementar FiO2 100%Repetir gasometría en 1 h
Si <150. Cambiar oxigenador en las 4 h
siguientes
Sistema ECMO: desconexión
Criterios inicio desconexiónPaO2/FiO2 >200FiO2 ECMO < 60%PEEP ≤ 10 cm H2OpH > 7,30P. meseta < 25 cm H2OMejoría radiológicaTemperatura < 38ºC
Plan desconexiónReducir flujo ECMO en 0,5 lGasometría en 2 horasSi PaO2/FIO2 >200. Reducir FiO2 del ECMO hasta 30%Si PaO2/FIO2 >200. Reducir flujo ECMO Incrementar Vt hasta 6-7 ml/Kg y FR hasta 10-15Cuando flujo ECMO sea 1 – 1,5 l/min durante 24 horas
valorar criterios de estabilidad para retirar
Criterios estabilidadPaO2/FiO2 >200FiO2 ECMO ≤30%P. meseta ≤ 25 cm H2OMejoría radiológicaTemperatura < 38ºC
DESCONEXIÓN
Sistema ECMO: conclusiones
1. Alternativa terapéutica en pacientes con IRA sin mejoría con tratamiento
convencional y decúbito prono
2. Equipo multidisciplinar
3. Centros específicos: adecuada formación y entrenamiento
4. Establecer claras indicaciones y contraindicaciones
5. Elaborar protocolos para referencia desde otros hospitales
44%N=18
37%N=15
12%N=5
7 %N=3
Motivos de colocación ECMO
miocardipatía dilatada IMA rechazo agudo miocarditis aguda
41 pacientes (68% varones)Edad 51,6 10 añosTodos en shock cardiogénicoTiempo en ECMO 5 4 días (rango 1-15)
ECMO en asistencia circulatoria: experiencia H. La Fe
ECMO en asistencia circulatoria: experiencia H. La Fe
• 7 retirada por futilidad (78% de los exitus en ECMO)
• 1 fallo bomba• 1 rotura cardiaca• 1 hematoma abdominal• 1 muerte encefálica
21 PUENTE
TRASPLANTE (51%)
9 PUENTE
RECUPERACIÓN (22%)
11 EXITUS
EN ECMO (27%)
30 pacientes (73%)
CUMPLIDO OBJETIVO DEL ECMO
SUPERVIVENCIA 30 días de ECMO 66% (27/41)
SUPERVIVENCIA HOSPITALARIA 58,5% (24/41)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Euros/Paciente
Euros/Paciente 2758 3251,71 2271,16
2007 2008 2009
Coste / día = 380 €
Personal 1 puesto guardia médica localizada (6380 €/mes)
1 puesto enfermería guardia localizada (3190 €/mes)
Refuerzo turno de enfermería (1 enfermera en 1ª 24 h)
Cirujano cardiaco de guardia
Enfermería quirófano de urgencias
ECMO: costes fungible y personal H. La Fe
Coste / mes = 10000 €
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