cancer renal

CANCER RENAL

Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas

Cirujano UrólogoIMSS UAG

213/03/2007Cancer Renal

Dr. Guillermo Ayala

Cáncer Renal

Es el segundo en en frecuencia de los frecuencia de los canceres urolcanceres urolóógicosgicos..

2.3% de todos los 2.3% de todos los canceres en adultos.canceres en adultos.

Riñón normal

Dr. Guillermo Ayala

Procesos expansivos

renales

Benignos Malignos

Anatomía

Dr. Guillermo Ayala

Tumores Malignos:Adenocarcinoma.

( sinónimos )

Carcinoma de células renales.HipernefromaCarcinoma de células claras.Carcinoma alveolar.

Dr. Guillermo Ayala

Clasificación

Tumores Benignos:

QuistesAdenomasOncocitomasAngiomiolipomasLeiomiomaLipomaHemangiomaT. yuxtaglomerulares

Corte sagital riñón normal

Dr. Guillermo Ayala

Quistes Renales.

50 % en autopsiasParásitos (hidatídico)Ecografía.UrografíaTAC.

Tratamiento:Vigilancia PunciónEscisión

U.E. Quiste en hilio der. que deforma sistema colector

Quistes

Dr. Guillermo Ayala

Quistes

Quiste en polo superior renal que atrofio el riñón

TAC quiste que ocupa todo el riñón der.

Dr. Guillermo Ayala

Quistes

Quiste gigante renal der.

Riñón multiquistico

Quiste renal der. cara externa

Quiste renal izq. cara interna

Dr. Guillermo Ayala

Quistes

RM con quiste renal der. superior

Riñones poliquisticosRiñones poliquisticos

TAC riñones poliquisticos

Dr. Guillermo Ayala

Quistes

Pieza quirúrgica renal quiste hemorrágico

TAC riñones multiquisticos

Dr. Guillermo Ayala

Quiste con parásitos

Quistes multiloculados y también en hígado

Tumor en quiste

Dr. Guillermo Ayala

AdenomaLesión Benigna + común del parénquima renal. Se caracteriza por ser :

PequeñosGlandularesBien diferenciados en la corteza renal.AsintomáticoSe detectan de manera incidental o en la autopsia.

Adenoma tubulo papilar

Dr. Guillermo Ayala

OncocitomaBenigno o Maligno.Se encuentra en otras glándulas.3 al 5% de los tumores.H (2) a ( M) 1Solitario y unilateral

Dr. Guillermo Ayala

AngiomiolipomahamartomaTumores renales Benignos, poco frecuentesTAC (lesiones en sacabocado)Se dan con esclerosis tuberosaBilaterales y asintomáticoSe pueden romper espontáneamente.

Lesiones en forma de sacabocado

Dr. Guillermo Ayala

AngiomiolipomaEcografíaTAC

Lesiones múltiplesAlto contenido de grasaLesiones homogéneas

Anatomía patológica lesiones con gran contenido

Dr. Guillermo Ayala

Algoritmo diagnostico

Angiomiolipoma

ECO Arteriografía

Granneovascularizacion

Resonanciamagnética

Rotura

Espontáneahemorragia

Angiografía con rotura espontánea y sangrado

Dr. Guillermo Ayala

TM yuxtaglomerulares

Lesión rara.Gránulos secretores de renina.Encapsulados y localizados al área cortical.Puede causar hipertensión.Hallazgos en necropsia.

TM yuxta

Dr. Guillermo Ayala

Malignos

sinónimosAdenocarcinoma.Carcinoma de células renales.Hipernefroma.Carcinoma de células claras.Carcinoma alveolar.

Corresponde al:3 % de los canceres en los adultos85 % de los tumores renales primariosMayor frecuencia entre la 50-70 años.Relación hombre-mujer 2:1

Tumor en polo superior

Dr. Guillermo Ayala

Etiología

HereditariaEsporádica

Enf. Von Hippel-lindau (TM en múltiples órganos)Carcinoma renal papilar hereditario (bilaterales y múltiples)E. renal quistica

E. Vonhippel lindau

Dr. Guillermo Ayala

Patología

Epitelio tubúlo renal proximal2 riñones y al azar en el polo superior e inferiorDe la corteza crecen hacia el tejido perinéfrico, causa efecto de masa su detección en E de imagen.Se detecta en aprox. de 7-8 cm y pueden crecer al retroperitoneoSu color va del amarillo al naranja. (lípidos)

CARCINOMA INFILTRANTE R IZQ.

Dr. Guillermo Ayala

Patología

TM en borde externo

Corte sagital

TAC con lesión periférica

Dr. Guillermo Ayala

Patología

Tumores vascularesdiseminan a través de la cápsula renal, la grasa peri-nefrítica, y estructuras viscerales adyacentes.Con extensión directa hacia la vena renal.Un tercio de la enfermedad es metastásica al momento de su detección, siendo mas frecuente en:

pulmón, hígado, hueso nódulos linfáticos adyacentes e ipsilateralesglándula suprarrenal y riñón opuesto.

Angiograma renal

Dr. Guillermo Ayala

Diagnóstico y tratamiento

El objetivo del Dx. Oportuno es el de seleccionar el tratamiento mas adecuado y mejorar el valor pronostico.Los estudios deben comprender:

Historia clínica.Exploración física.Paraclinicos.

B. hemática.Química sanguínea con funciones renales y hepáticas,Ego.

Estudios de imagen.TX.TAC abdomen y pelvis.Gamagrama óseo.RM si hay compromiso vascular.

Lo etapificamos por los hallazgos quirúrgicos, las características físicas y afectación vascular.

Dr. Guillermo Ayala

Clasificación de Robson

Dr. Guillermo Ayala

Clasificación TNM

Dr. Guillermo Ayala

Clasificación

Etapa I :TM. confinado al riñónEtapa II :TM. afecta a la grasa y suprarrenalEtapa III A :vena renal o cava.

Mejor pronostico

Dr. Guillermo Ayala

Clasificación

Etapa III C :vasos y nódulosEtapa IV A :TM. afecta otros órganosEtapa III B :nódulos linfáticosEtapa IV B: metástasis a distancia

Dr. Guillermo Ayala

Signos y Síntomas

TM. de los internistasTríada clásica solo 10%/15%Hematuria (60%), dolor lumbar y masa palpable(40%) Manifestación de enf. Avanzada.

Síntomas secundarios a enf. Avanzada

Tos, disnea, convulsiones, cefalea, dolor óseo, por Met. Lo encontramos en el 30 % de todos los tumores.

Dr. Guillermo Ayala

Síndromes Paraneoplásicos

Eritrocitosis 3-10%eritropoyetina por el tumor.

Hipercalcemia 20%Hipertensión 40%Disfunción hepática no metastasica 3-20 % (+ f alcalina, bilirrubinemia, hipoalbuminemia, T de prot. e hipergamablobulinemia.)Síndrome de stauffer.( fiebra, fatiga y peso, que se resuelve con la nefrectomía).

No confiere mal pronostico.

Deformidad renal con tumor y litiasis

Dr. Guillermo Ayala

Laboratorio

Depende del síndrome paraneoplasico que presente el paciente.

Anemia 30 %Eritrocituria 60 %Sedimentación globular aumentada 75 %Hallazgos inespecíficos

El encontrar cifras normales

NOdescarta el diagnostico de Carcinoma de Células renales.

Dr. Guillermo Ayala

Radiología

TAC (estándar de oro)UltrasonidoUrografía excretoraArteriografíaResonancia magnética nuclear

Es primordial seleccionar el estudio adecuado, para evaluar eficaz y eficiente al menor costo.

Dr. Guillermo Ayala

Radiología

Existe un gran número de técnicas de imagen.La tomografía es la principal para la detección y diagnostico de masa.Ultrasonido

(líquidos y sólidos )Resonancia magnética ( para afectación vascular)Arteriografía ( poco uso )

Ecografía con gran atrofia y crecimiento en polo

Dr. Guillermo Ayala

Urografía Excretora

Ante todo paciente que presente hematuria.

Por si sola tiene 75 % de exactitudSe requiere otros estudios para confirmar. Calcificación subyacente a la sombra renal es importanteDa efecto de masaDesplaza al sistema colector

U.E. con riñón desplazado por masa ocupativa en hilio renal

Dr. Guillermo Ayala

Urografía Excretora

tumor ó

Hidronefrosis

Ureterohidronefrosisder y tm izq.

Dr. Guillermo Ayala

Ecografía, Urografía excretora

Ecosonograma que revela masa tumoralSolo nos revela masa liquida o sólida.

Dr. Guillermo Ayala

Calcificaciones

TAC, esquema y pielografia acendente

Esquema

1 Hidronefrosis.

2 Tumor

3 Parénquima normal

Comparación de estudios

Dr. Guillermo Ayala

Tomografía Axial Computada

Estudio + sensibleMasa que se realza con el medio de contrasteDefine la lesión primariaMétodo de clasificación (visualiza hilio y tej. peri nefrítico, Vena renal, cava, suprarrenal, linfáticos y órganos adyacentes.)

Dr. Guillermo Ayala

TACMasa tumoral en

cara anteriorMasa tumoral en cara

posterior

Tumor en riñon izq.Tumor en cara

posterior

Dr. Guillermo Ayala

Tumor riñon der. con necrosis en su interior

Tumor con crecimiento posterior

y calcificación

Tumor en riñón en herradura

Dr. Guillermo Ayala

TACTumor renal der. gigante con necrosis periférica y

calcificaciones

Tumor que ocupa toda la cara anterior

r izq.

Tumor renal der. con necrosis

central

Tumor renal der. en cara posterior

y necrosis

Dr. Guillermo Ayala

Gamagrama

Es de utilidad en la evaluación de los pacientes que son alérgicos al medio de contraste.

Gamagrafia renal con tm

Dr. Guillermo Ayala

Gamagrafía

La Gamagrafíaósea es la mas exacta para la detección de metástasis.

normal

Dr. Guillermo Ayala

Gamagrafía ósea metástasis

Dr. Guillermo Ayala

Resonancia Magnética

Estudio equivalente a la tomografía pero mas costosoVentajas para valoración de sospecha de extensión vascular ( oro )No requiere de ningún material de contrasteSe puede paracticar arteriografía ( gadolinio)

Rm tumor en vena renal y cava

Dr. Guillermo Ayala

TAC y ResonanciaTumor renal der. en cara

gigante en RM

Tumor renal der. con

necrosis RM

Dr. Guillermo Ayala

Resonancia

RM con tm renal

der. e inf cava

Pieza quirúrgica con

tm y vena C

RM sagital con tr der. y deformidad de

cavaRM con tm renal

der. gigante

Dr. Guillermo Ayala

Tratamiento y Pronostico

Enfermedad localizadaNefrectomía radical (con todo y la facia que lo cubre y la suprarenal ipsolateral, mitad proximal del uréter y ganglios linfáticos, hasta los vasos).Es la única terapia curativa disponible.El tratamiento depende de la etapa del tumor

Retirar el tumor y un margen de tej. Normal. El pronostico de los pacientes con etapa I,II,III A, (invasión solo la vena renal). Es similar.Se utiliza la embolizacion para tumores grandes e irresecables. La radioterapia y quimioterapia se usan como neadyuvantes y no son curativas.Puede invadir los espacios vasculares y hasta aurícula derecha.

Dr. Guillermo Ayala

Tratamiento y Pronostico

Entre el 5 y 10 % tienen algún grado de afección a la vena cava.Los trombos no invaden la pared vascular.La nefrectomía radical laparoscopica da el mismo resultado.

Los tumores bilaterales o el riñón único, difieren del enfoque habitual. Se detecta en 3%. Se realiza la nefrectomía parcial, con márgenes adecuados.

Dr. Guillermo Ayala

Seguimiento y Pronostico

Seguimiento, cada tres meses el primer año, y dependiendo del progreso de la enfermedad, signos y síntomas; tórax, ultrasonido, paraclinicos.Hay que ser mas agresivo con los pacientes que presenten metástasis.

Se relaciona con la estapa de la enfermedad al momento de su presentación.

sobrevivenciaEtapa 1: 91-100 %Etapa 2 : 74-96%Etapa 2b : 59-70%Etapa III y Mts 16-32%

Dr. Guillermo Ayala

Anatomía Patológica

Pieza quirúrgica Abierto sagitalmente

Dr. Guillermo Ayala

Anatomía Patológica

Tm en polo superior Tm en polo inferior

Acercamiento Tumor en polo inferior hemorrágico

Dr. Guillermo Ayala

Anatomía patológica

Tumor con infiltración a vena renal y cava

Tumor en polo superior e hilio

Dr. Guillermo Ayala

Tumor Renal en la Infancia

Nefroblastoma oTumor de wilms

5% ca infanciaMax 3 años Sexo indistintoUnilaterales10% con malformaciones congénitasLinfáticos loco regionales 25%Diseminación por extensión directa atraves de la cápsula vía hematógena a través de la v. renal y cava, linfática10/15% Mets raras a pulmón 85/95%, hígado.

Ocupa todo el parénquima

Dr. Guillermo Ayala

Sarcoma

Poco frecuente de 1 a 3 % de todas las neoplasias renales50 años y más en varonesDolor en flanco o abdominal y pérdida de pesoLeiomiosarcoma 50% (2:1 mujeres)

El resto 40-50% (fibrosarcomas, liposarcomas, hemangiopercitomas.De origen capsularTambién con diseminación local agresiva y metástasis a pulmón e hígadoNefrectomía radical para el tumor localizado

Dr. Guillermo Ayala

Tumores Renales Secundarios o metastáticos

Sitio frecuente de diseminación metatasicos, de tumores solidos y hematológicosInvasión capsular y del estroma, diseminación a la pelvis renalAfección bilateral 50%Albuminuria y hematuria común

Son raros dolor e insuficiencia renalEnfermedad metastasica secundaria a riñón es tardío, generalmente cuando hay enfermedad diseminada, con pronostico malo.

Tumor metastático de ca broncogénico

Dr. Guillermo Ayala

Metastático

Lesiones tumorales múltiples de ca renal metastático

Dr. Guillermo Ayala

Actualmente el 50% de los casos de cáncer tienen tratamiento curativo por presentación en estadios tempranos.

Los pacientes con enfermedad avanzada tienen mal pronostico.

Es fundamental que los médicos de primer contacto conozcan los signos y síntomas iniciales que pueden hacer sospechar de su existencia.

Dr. Guillermo Ayala

Tumores benignos raros:Leiomiomas, Hemangiomas, Lipomas, y de Células Yuxtaglomerulares.

Se hace el diagnostico por histopatología, después de la cirugía.

Dr. Guillermo Ayala

Signos de Alarma

- Cambios en el hábito intestinal o miccional - Fiebre de origen desconocido- Hematuria sin causa evidente

- Perdida de peso, sin dieta- Síndromes para neoplásicos

La principal herramienta diagnostica con la que cuenta el médico es por tanto una buena

anamnesis sistemática.

Dr. Guillermo Ayala

Es muy importante la detección precoz de los

tumores asintomáticos.

El diagnóstico precoz disminuye la

morbi-mortalidad de los pacientes.

Dr. Guillermo Ayala

Ante cualquier hematuriaNos debe hacer sospechar de:

Tumor renalTm renal der. con trombo en v

Dr. Guillermo Ayala

Tumor en riñón transplantado

Dr. Guillermo Ayala

Algoritmo diagnostico

Dr. Guillermo Ayala

No confundir con tumor de urotelio (cualquier tejido que tenga contacto con la orina).

Tumor de células transcicionales.

Dr. Guillermo Ayala

Tumor urotelio bilateral

El tumor anula el riñón izq

Dr. Guillermo Ayala

Masculino de 63 años. Inicia con dolor sordo y masa abdominal de 2 meses de evolución, + síndrome de prostatismo.Tiene antecedentes de: hipertensión controlada, hematuria hace 2 años, leve, que cedió con tratamiento medico.

A la exploración varicocele bilateral, masa palpable en flanco der. tórax con mets y en la TAC encontramos el riñón derecho tumor en todo el parénquima; riñón izquierdo tumor parcial polo inferior.

Caso clínico

Dr. Guillermo Ayala

Caso clínico

Dr. Guillermo Ayala

Caso clínico

Dr. Guillermo Ayala

Caso clínico

Dr. Guillermo Ayala

Caso clínico

Dr. Guillermo Ayala

Caso clínico

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Tac angiomiolipoma

Patología amlTumor en cara

MisceláneaAngio rm con desplazamiento

Vena cava

Con trombo en cava

Tumor que no capta y separado

Anatomia patologicatrombo cava

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Tac trombo cava

Tumor que no capta medio de contraste

Tumor área central hemorrágica

Tumor en renal en herradura

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Cava con trombo

Oncocitoma desplaza

Dr. Guillermo Ayala

MisceláneaPielo xanto

granulomatosa Tumor urotelial bilateral

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Adenoma tubulopapilar

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Dr. Guillermo Ayala

Misceláneahamartoma

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Invasión grasa

Dr. Guillermo Ayala

Invasión

Invasión linfática

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

leiomiosarcoma

Osteolisis

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Leiomioma

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Mets columna Oncocytoma

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Oncocitoma

Angio quiste

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Quiste con hemorragia

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Quiste y tumor

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Recurencia local

Quiste

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Tumor de 1 cm

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Tumor en

quiste

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Tumor invade sistema

Tumor invade pelvis

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Dr. Guillermo Ayala

Miscelánea

Metastasispulmonares

leiomiosarcoma

Preguntas Comentarios

gayala@uag.mx

Bibliografía. Urología general de Smith 13 edición.

Cambell Urology 8 edition.

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