cancer de ovario
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CANCER DE OVARIO
Hallazgos pélvicos en tumores benignos y malignos del ovario
Hallazgo Clínico Benigno Maligno
Unilateral +++ + Bilateral + +++ Quístico +++ + Sólido + +++ Móvil +++ + Irregular + +++ Liso +++ + Ascitis + +++ Nódulo F. de saco - +++ Crecimiento rápido - +++
INCIDENCIAFrecuencia 1 de cada 55 mujeres
Edad media 60 años
Es el sexto CA en orden de frecuencia en la mujer después de Mama,Colo-rectal, Pulmón, Útero y Leucemia-Linfoma
Es la causa mas común de muerte por Cáncer ginecológico
Generalmente su Diagnóstico es tardío (Etapas III-IV)
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR :
Ca Ovario familiar de localización específica
Síndrome CA Ovario-CA Mama (Gen BRCA1 cromosoma 17)
Síndrome de Lynch II (Ca colorrectal asociado a Ca endometrio o Ca ovario y otros adenocarcinomas)
FACTORES DE RIESGO
Exposición peritoneal al Talco
Dieta rica en grasas
Infertilidad-Nuliparidad
FACTORES PROTECTORES :
USO DE ACO
EMBARAZO
LIGADURA DE TROMPAS ?
PREVENCIÓN.
Es necesario conocer los antecedentes familiares en relación con patología tumoral maligna, si así fuera, se aconseja el estudio en busca de mutaciones genéticas, evaluaciones periódicas con ecografía Doppler transvaginal, eventualmente marcadores tumorales en el plasma sanguíneo, someterse a chequeos ginecológicos preventivos rutinarios incluyendo examen ginecológico completo.
PREVENCIÓN.
Asimismo mujeres con otros factores de riesgo como obesas y mujeres sin hijos ni uso de anticoncepción oral, debieran asumir concientemente conductas preventivas,
a lo menos con visitas ginecológicas periódicasya que no obstante los importantes adelantos,
el ginecólogo desempeña una función clave en la atención de esta enfermedad dado que su diagnóstico oportuno es todavía
el factor más importante para mejorarel pronóstico de esta enfermedad.
La remoción de los ovarios durante la histerectomía por lesiones benignas con fines preventivos, es compartida por la mayoría de los especialistas en mujeres mayores de 50 años.
La práctica masiva de esta cirugía aún a edades menores,no ha logrado disminuir la incidencia de cáncer de ovario.
CLINICA
Más del 70 % de las pacientes están en Estadíos Avanzados (III y IV) en el momento del Diagnóstico
Largo Período ASINTOMÁTICO
Los Síntomas se presentan por Compresión de la Masa o por las Metástasis intraabdominales :
Molestias vagas abdominales, “Hinchazón”, Saciedad precoz, Dolor Abdominal, Sangrado vaginal
DIAGNÓSTICO
En la generalidad de los casos el diagnóstico precoz de cáncer de ovario es más cuestión de suerte que el resultado de
procedimientos científicos adecuados.
Su comienzo insidioso con molestias vagas abdominales pueden prolongarse durante largo tiempo antes del diagnóstico.
El tumor acompañado de ascitis o no, causa frecuentemente sensación de plenitud, presión y dolor.
Existe anorexia, saciedad, con presencia de vómitos cuando hay obstrucción intestinal por metástasis, o disnea por ascitis
importante o por derrame pleural.
Hasta la fecha, no hay un esquema diagnóstico específico que haya demostrado cambios significativos en términos de
disminuir la mortalidad.
DIAGNÓSTICO
Exámen Ginecológico : Masa Anexial de 5cms o más en Pacientes > 40 años
Hallazgo Ecográfico : Masa Anexial – Ascitis
Scanner abdominal
EXAMEN FÍSICO:
El primer signo de un cáncer de ovario precoz es generalmente una masa asintomática detectada durante el examen ginecológico abdomino-vaginal. Tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano pueden sufrir torsiones, con dolor intenso localizado, náuseas y ocasionalmente fiebre. Pero habitualmente el tumor ovárico maligno, por sus excrecencias tiende a fijarse a estructuras vecinas, lo que dificulta o imposibilita su torsión, restándole además movilidad.
EXAMEN FÍSICO:
La enfermedad metastásica generalmente se acompaña de ascitis por lo que es frecuente un aumento
del perímetro abdominal con la signología correspondiente.
La presencia de derrame pleural acompañando a la ascitis, no es signo patognomónico de lesión maligna, como se ve en el síndrome de Meigs.
Ocasionalmente las metástasis de la parte alta del abdomen, como en el omentum, pueden palparse.
Asimismo el compromiso de ganglios cervicales o inguinales en la enfermedad avanzada.
El edema de las extremidades inferiores, es provocado generalmente por compresión de las venas ilíacas.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.
En general es imposible determinar sin el uso de métodos invasivos, la histología de una lesión del ovario, diagnóstico que es imperativo para el manejo de los tumores del ovario Así los procedimientos diagnósticos están fundamentalmente orientados a esclarecer el origen de la lesión, benigna o maligna, y su probable diseminación fuera del ovario.
Tradicionalmente se logra con métodos de diagnóstico por imágenes y el uso marcadores tumorales.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.
La ultrasonografía y el estudio del flujo Doppler colorpor vía endovaginal
proporciona información valedera para descartar malignidaden tumores del ovario
Las exploraciones rutinarias son capaces de descubrir 1 caso de cáncer de ovario por cada 10.000 mujeres
asintomáticas.
El marcador CA 125 ha demostrado ser útil en la evaluación de una masa pélvica,
aunque puede estar elevado por condiciones tanto ginecológicas como de otra localización
que resulten de tipo benignas. El nivel plasmático de CA 125,
está elevado en el 84% de todas las pacientes con cáncer avanzado del ovario
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
ORIENTA A ORIGEN BENIGNO
ORIENTA A ORIGEN MALIGNO
UNILATERAL
QUISTICO
< 5 CMS
UNILOCULAR
TABIQUES FINOS
SUPERFICIE LISA
BILATERAL
SÓLIDO5 CMS
TABIQUES GRUESOS
SUPERFICIE IRREGULAR
PRESENCIA DE EXCRECENCIAS, INCRESCENCIAS
EXAMEN GINECOLÓGICO = TUMOR ANEXIAL
ECOGRAFIA
QUISTE TU SOLIDO-QUISTICO UNILOCULAR < 8 CM. CA 125 α Fetoproteínas hCG
OBSERVACION ACO CIRUGIA
Indicación de Intervención quirúrgica
* masa ovárica es > de 8 cm.- * masa ovárica es sólida- * existen vegetaciones papilares en la pared del quiste- * no hay regresión en masas quísticas después de 2 meses observación o tratamiento con anovulatorios- * se sospecha torción o rotura
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOCLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOF.I.G.O.F.I.G.O.
Estadio I Crecimiento limitado a los ovariosEstadio I Crecimiento limitado a los ovarios Ia Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hayIa Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hay ascitis que contenga células malignas ascitis que contenga células malignas Estadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis queEstadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que contenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en lacontenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en la superficiesuperficieEstadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la Estadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rotasuperficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota o con ascitis que contenga células malignas, o lavados o con ascitis que contenga células malignas, o lavados peritoneales positivosperitoneales positivosEstadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensiónEstadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensión PélvicaPélvicaEstadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompasEstadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompasEstadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicosEstadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicosEstadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficieEstadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o
con ascitis que contenga células malignas o lavados con ascitis que contenga células malignas o lavados positivos. positivos.
Estadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritonealesEstadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión a intestino delgado o epiplón por histología extensión a intestino delgado o epiplón por histología Estadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdaderaEstadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembras microscópicas decon ganglios negativos, pero siembras microscópicas de de las superficies peritoneales abdominales por histología de las superficies peritoneales abdominales por histología Estadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamenteEstadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamente positivo en superficie peritoneal del abdomen, ningunopositivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno superando los 2 cm, ganglios negativos superando los 2 cm, ganglios negativos Estadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o gangliosEstadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivosretroperitoneales o inguinales positivosEstadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis Estadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia, derrame pleural con citología positiva, a distancia, derrame pleural con citología positiva, Metástasis en parénquima hepáticoMetástasis en parénquima hepático * Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano,* Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano, y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOCLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOF.I.G.O.F.I.G.O.
TIPOS HISTOLÓGICOS
ORIGEN EPITELIAL
ORIGEN CÉLULAS GERMINALES
ORIGEN CORDONES SEXUALES – ESTROMA OVÁRICO
BENIGNO BPM MALIGNO70 – 80 % 2 – 3 % 20 – 25 %
QUISTES CLINICA HALLAZGO HALLAZGO
E.P .
TUMORES EPITELIALES
CANCER EPITELIAL DE OVARIOCANCER EPITELIAL DE OVARIO
Invasión: Invasión: Invasión Invasión Proliferación: Proliferación: en en del estroma en tumores Tumores de bajo del estroma en tumores Tumores de bajo potencial malignos maligno potencial malignos maligno (borderline) (borderline) sin sin invasión estromalinvasión estromal
Diferenciación: Diferenciación: lesiones benignaslesiones benignas no proliferativasno proliferativas
CANCER EPITELIAL DE OVARIO
EPIDEMIOLOGIA:
- tercer lugar entre los canceres del ap. genital femenino - es el más letal - mortalidad 1998 Chile 4 x 100.000 mujeres
- 12.9 Suecia - 2.1 Japón
- Pico máximo entre los 65 y 74 años
CANCER EPITELIAL DEL OVARIO
Más frecuente en Post menopausicasSon el 90 % de los CA OVARIO
SON CISTOADENOCARCINOMAS
TIPOS :SEROSO (45%)MUCINOSO (10%)ENDOMETRIODE (15%)INDIFERENCIADOS (17%)DE CELULAS CLARAS (6%)
CANCER EPITELIAL DE OVARIO
FACTORES DE RIESGO
AUMENTAN:- edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años)- ovulación reiterada sin hijos, pocos hijos- uso inductores de ovulación- obesidad - consumo de grasas- asbestos (talco via ascendente)- herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch)
DISMINUYEN:- embarazos (multiparidad)- uso de ACO
MARCADOR TUMORAL DEL CANCER OVÁRICO EPITELIAL
CA 125 > 35 u/ml
ES INESPECÍFICO
50 % aumentado en Estadío I
90% aumentado en Estadíos II-III-IV
ETAPIFICACIÓN DEL CANCER DE OVARIO
LA ETAPIFICACIÓN ES QUIRÚRGICA
PAUTAS DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DEL OVARIO
- Lavado peritoneal (pelvis, flancos,sup) - Biopsia de lesiones sospechosas - Inspección y biopsias de diafragma - Omentectomía infracólica - Linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica - En ausencia de implantes, Biopsia al azar de peritoneo prevesical espacios paracólicos, paredes laterales. - Histerectomía total mas anexectomía bilateral.
ETAPA I : Tumor limitado a Ovarios
IA Un solo Ovario, sin tumor en superficie externa, cápsula intacta, Sin Ascitis
IB Ambos Ovarios, sin tumor en superficie externa, cápsula intacta, Sin Ascitis
IC Uno o ambos ovarios con tumor en superficie externa, cápsula rota, Ascitis, o citológico +
ETAPA II : EXTENSIÓN A PELVIS
IIA Compromiso de Útero o las Trompas
IIB Compromiso de tejidos pélvicos
IIC IIA o IIB con tumor en superficie externa de ovario, cápsula rota, Ascitis o citológico +
ETAPA III : Compromiso peritoneal fuera de la pelvis o ganglionar
IIIA Implantes Microscópicos de peritoneo, sin ganglios comprometidos
IIIB Implantes < 2cms peritoneales, sin ganglios comprometidos
IIIC Implantes > 2cms peritoneales, o con ganglios comprometidos
ETAPA IV : METÁSTASIS
IV Metástasis a distancia :
Pulmón
Riñón
Hueso
Hígado
Cerebral, etc
DISEMINACIÓN DEL CANCER DE OVARIO
Exfoliación , implantación peritonealContinuidadLinfáticaHematógena
Diseminación y localizaciones específicas del cáncer epitelial del
ovario
CANCER EPITELIAL DEL OVARIO
El manejo del cáncer de ovario lo podemos dividir en:
1) Cirugía primaria.
2) Terapia coadyuvante postcirugía
3) Seguimiento y evaluaciones.
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
DETERMINAR LA ETAPA DEL CANCER
CITORREDUCCIÓN TUMORAL (ÓPTIMA < 2 CM PARA UNA MEJOR RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA)
ESTUDIO PREOPERATORIO
EXÁMENES GENERALES
CA 125
IMAGENOLOGÍA :
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL RX TÓRAXTAC ABDOMEN Y PELVISCISTOSCOPÍA - BPRECTOSIGMOIDOSCOPÍA - BP
PASOS DE LA CIRUGÍA
Laparotomía Media infraumbilicalInstilar 100 cc Suero fisiológico en Pelvis y espacios paracólicos, aspirar para muestra de estudio citológicoRevisión completa de Cavidad AbdominalCepillado de superficies de DiafragmasMuestreo de peritoneoTUMERECTOMÍA – BIOPSIA RÁPIDA +HISTERECTOMÍA TOTAL + SOBOmentectomía parcial Linfadenectomía Pélvica y Paraaórtica
QUIMIOTERAPIA
CIS PLATINO
TAXOL
PRONÓSTICO
ES MALO
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO III-IV OSCILA 15-30%
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO II 30-40 %
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO I 70%
Pronóstico.
La supervivencia después del tratamiento depende
principalmente del éxito de la primera cirugía, donde idealmente se debe erradicar la totalidad del tumor y sus implantes o
metástasis que se ubican dentro del abdomen.
La supervivencia en pacientes que tienen tumores de Bajo potencial maligno es en general de 95%.
Las etapas I tienen 98% de supervivencia que disminuye a
79% en etapas III.
Pronóstico.
La enfermedad de cáncer de ovario franco, detectada en
forma precoz, en que compromete solo el ovario, 80 a 90% de estas mujeres permanecen vivas a los 5 años de seguimiento.
Esta cifra disminuye a 20 o 30%, cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor, quedando pequeños residuos
de él.
En los cánceres mas diseminados o en los que quedaron residuos tumorales mayores de 2 cm. la supervivencia llega
solo a 5% a los 5 años.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES
El procedimiento mas invasivo con fines de evaluar la efectividad del tratamiento lo constituye la intervención quirúrgica de revisión.Valora el efecto de la quimioterapia, declarando en algunos casos a pacientes libres de enfermedad.
Tradicionalmente después de una segunda cirugía con resultado negativo, el control con examen físico, CA 125 y exámenes sonográficos y radiológicos se realiza cada 3 meses durante 2 años. Posteriormente cada 6de por vida en la Unidad de Oncologia
SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES
La condición de bienestar que relatan las pacientes es un muy buen indicador de la evolución de la enfermedad, por lo que plantear algún tipo de esquema intensivos de seguimiento en pacientes tratadas que están asintomáticas, resulta dificultoso por lo que las opiniones están divididas.
TUMOR BORDERLINE DE OVARIO
10 – 20 % DE TODAS LAS NEOPLASIAS
TUMOR DE BAJO POTENCIAL MALIGNO
30- 35 % ANTES DE LOS 40 AÑOS
DIAGNÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS > 80 %
RECIDIVAN POCO 5 – 10 %
ELEVADA SUPERVIVENCIA: ESTADIO I A 5 AÑOS 99 % / ESTADIO III A 5 AÑOS 55- 75 %
TUMOR BORDERLINE DE OVARIO
HISTOLOGÍA : PUEDEN SER SEROSOS, MUCINOSOS, ENDOMETRIOIDES, DE CELULAS CLARAS.CARACTERÍSTICAS : MITOSIS Y ATIPIAS CELULARES ESCASAS, HIPERPLASIA EPITELIAL CON PSEUDOESTRATIFICACIÓN CON PATRÓN CRIBIFORME O MICROPAPILAR, SIN INVASIÓN DE ESTROMA OVÁRICOTRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES EN EDAD FÉRTIL NO TIENE UTILIDAD LA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
CANCER DE OVARIO NO EPITELIAL
DE CÉLULAS GERMINALES
DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA OVÁRICO
TUMORES DE OVARIO DE CELULAS GERMINALES
BENIGNOS
95%
Teratoma Quistico Maduro
Mujeres jóvenes
MALIGNOS
< 3%
A menor edad mayor probabilidad de ser Maligno
CLÍNICA
Abdomen Agudo 10 %
Pseudopubertad precoz
Sangrado vaginal
Dolor Abdominal, molestias vagas
TIPOS HISTOLÓGICOS
DISGERMINOMA
TERATOMA INMADURO
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
TUMOR MIXTO
CORIOCARCINOMA NO TROFOBLÁSTICO
CARCINOMA EMBRIONARIO
POLIEMBRIOMA
MARCADORES TUMORALES
hCG AFP LDH CA125 NSE
Disgerminoma Tu seno endodérmico
Disgerminoma Disgerminoma
Tu seno endod
Disgerminoma
Tu mixto Tu mixto Tu mixto
Coriocarcinoma
Teratoma inmaduro
Teratoma inmaduro
Teratoma inmaduro
Carcinoma embrionario
Carcinoma embrionario
ESTUDIO PREOPERATORIO
EXÁMENES GENERALES
RX TÓRAX
MARCADORES TUMORALES
CARIOTIPO (Disgenesia gonadal)
CIRUGÍA
Laparotomía media infraumbilicalEstudio citológico de lavado de cavidadSALPINGOOOFORECTOMÍA UNILATERAL Biopsia RápidaEvaluar Biopsia de Ovario contralateralEn pacientes con Paridad cumplida HT+SOB
QUIMIOTERAPIA
SON QUIMIOSENSIBLES
QMT POST OPERATORIA
SEGUIMIENTO : TAC, MARCADORES TUMORALES
TUMORES DE OVARIO DE LOS CORDONES SEXUALES
BENIGNOS
Fibroma
Tecoma
MALIGNOS
La mayoría se diagnostica en estadío I
Tu células de la granulosa
Tu células de Sertoli
Tu células de Leydig
Ginandoblastoma
CLÍNICA
Dolor Abdominal
Abdomen Agudo
Metrorragia
Pubertad precoz isosexual
Virilización
CIRUGÍA Y QUIMIOTERAPIA
SIMILAR AL DESCRITO EN LOS TU DE CÉLULAS GERMINALES
TUMORES METASTÁSICOS DE OVARIO
DERIVADOS DE CA PRIMARIOS :
ÚTEROTROMPASMAMADIGESTIVO (TUMOR DE KRUKEMBERG)
SON POCO FRECUENTES: 1 -1,5 % DE TODOS LOS CANCERES DE OVARIO
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