calidad y seguridad del paciente up cayetano heredia

FUNDAMENTOS DE CALIDAD Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE: SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Dr. Juan Limo SalazarMédico Internista - Calidad y Seguridad Clínica

Profesor Auxiliar Medicina UPCH

Introducción a la Seguridad del Paciente

� Objetivos:

� Describir los conceptos fundamentales sobre la

ciencia de la seguridad del paciente.

� Revisar el tema del error médico, cómo se originan

15/02/2014Calidad y Seguridad del Paciente UPCH

� Revisar el tema del error médico, cómo se originan

cómo se detectan y cómo prevenirlos.

� Brindar conceptos básicos sobre riesgos, sobre

comunicación efectiva y trabajo en equipo.

Preguntas iniciales….

a) Los médicos somos infalibles.

b) La Medicina es una ciencia inexacta.

c) La provisión de la atención de salud es considerada

una ciencia.

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una ciencia.

d) Necesitamos sistemas que eviten las fallas o que

capturen los errores antes que lleguen al paciente.

e) Los Pacientes son el eje medular de la atención.

4

Seguridad para la Calidad

� Venta Boleto vía Web

� Tecnología de Punta: Air Bus 3210

� Primera Clase

Dr. Juan F. Limo Salazar

� Primera Clase

� Excelente servicio a bordo

� Tiempo vuelo: OK.

� Aterrizaje: Camino a la eternidad

Introducción a la Seguridad del Paciente

� La Atención de salud:

� Con complejidad variable y riesgos múltiples en el

proceso de atención al paciente.

� Los médicos trabajan en condiciones que

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� Los médicos trabajan en condiciones que

favorecen un incremento en la probabilidad de

errores.

� Los procesos de atención involucran excesivas

actividades y tareas donde la frecuencia de fallas

es significativamente alta.

XPaciente es

YPaciente

Es la atención de salud asi de simple ?

Paciente es

atendido por

el médico

Paciente

saludable y

satisfecho

Si solo fuera asi de fácil !

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No, parece mas así…

X 1

X 2 YX 4

Edad

Sexo

Coordinación de la

atención

X

X 3

YPaciente

saludable y

satisfecho

Paso 1 Paso 1 Paso 3

X 5

Sexo

Estado

funcional

Comunicación

En realidad es mas de esta manera, con múltiples interacciones entre las variables…

X 1

X 2 YX 4

Edad

Sexo

Coordinación de la

atención

X

X 3

YPaciente

saludable y

satisfecho

Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3

X 5

X n

Sexo

Estado

funcionalComunicación

Factor humano

15/02/2014Calidad y Seguridad del Paciente UPCH

y adicionalmente, con muchos riesgos

X 1

X 2 YX 4

Edad

Sexo

Coordinación de la

atenciónR1

R3Controles y

Barreras

R6

X 2

X 3

YPaciente

saludable y

satisfecho

Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3

X 5

X n

Sexo

Estado

funcionalComunicación

Factor humano

R4

R2

R5

Monitoreo

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La Paradoja de la Seguridad en la Atención

� La Paradoja de la Seguridad:

� A pesar de tener mejores equipos biomédicos, nuevas

drogas, nuevas guías y procedimientos basados en la

evidencia, mejores antibióticos y nuevos modelos de

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evidencia, mejores antibióticos y nuevos modelos de

atención…

� Los casos sobre daños al paciente son cada vez más

frecuentes, afectando notoriamente la calidad y la

seguridad de la atención.

Confusiones de género…

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Que hacer frente a esta situación…

� Esta brecha en la Paradoja de la Seguridad:

� Nos obliga a repensar la forma actual cómo se

planifica, organiza y se realiza la atención en los

sistemas de salud.

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� Reconocer que las fallas están principalmente en

los sistemas de atención es un primer punto de

inicio en el esfuerzo por mejorar la seguridad.

� La seguridad del paciente es tarea de todos los

actores en un sistema de atención.

Caso 1

Paciente adulto mayor frágil, hospitalizado en Emergencia porcuadro de Pie Diabético. Es evaluado por múltiples especialistas yse recomienda amputación de Miembro inferior derecho. Elpaciente es intervenido y se le realiza amputación de Miembroinferior Izquierdo. Posteriormente es reintervenido y amputado delMiembro inferior derecho.

Examinando el Caso 1

a) El paciente ha sufrido una complicación durante

la atención quirúrgica.

b) Existe un caso de Evento adverso grave.

c) La Lista de verificación de Cirugía segurac) La Lista de verificación de Cirugía segura

pudo prevenir el evento.

d) La causa básica es la negligencia del cirujano.

e) El sistema de atención del hospital favoreció

la ocurrencia del evento.

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Terminología y Conceptos 1

� Error:

Es la falla en realizar una acción tal como se había

planeado o el uso de un plan equivocado para

ejecutar una tarea.

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� Riesgo:

Es la probabilidad que ocurra un evento.

� Evento o Incidente:

Cualquier desviación en la atención de salud que

tenga el riesgo de producir daño.

Caso 2

Paciente con DM2, admitida por celulitis de M.

inferior derecho, se inicia ATB vía EV y cursa con

hiperglicemia mayor de 200 mg/dl. Interno indica

Insulina Regular 5 unidades SC cada 6 horas,

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Insulina Regular 5 unidades SC cada 6 horas,

enfermera lee 50 unidades SC y aplica al paciente.

R1 detecta el problema e indica infusión de

Dextrosa 33% y monitoreo de glicemia cada 2

horas. Paciente curso con Glucosa: 58 mg/dl y leve

cefalea.

Examinando el Caso 2

� Con respecto al caso 1, cuál es la respuesta correcta.

a) Es un caso de negligencia médica.

b) Hubo un error de medicación

c) Existió una falta a la ética médica.

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c) Existió una falta a la ética médica.

d) El único responsable es el Interno de Medicina.

e) Es una complicación esperada en todo paciente que

recibe Insulina.

.

Terminología y Conceptos 2

� Incidente adverso potencial (Near miss):

Es un evento capaz de producir daño pero que no llega a

impactar al paciente.

� Evento adverso:

Es un evento en el que se produce un daño al paciente

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Es un evento en el que se produce un daño al paciente

como consecuencia de la atención de salud y no

atribuible a la enfermedad de fondo.

� Complicación

Una condición de deterioro en el estado del paciente que

aparece en el proceso de atención y que está relacionado

a su enfermedad subyacente.

Caso 3

Historia de un error grave y evento adverso fatal

Jesica Santillan, 17 años, natural de Mexico, Grupo de sangre O positivo fuesometida a un transplante de corazón pulmón en el Hospital de laUniversidad de Duke, el cuarto mejor hospital en EEUU en cirugía detransplantes, falleció luego de haber recibido por error los órganos de undonante de Grupo sanguíneo A.

Examinando el Caso 3

a) Los eventos adversos sólo le ocurren a los médicos que son

inexpertos y con poca experiencia.

b) Cuando ocurre un eventos adverso se debe castigar a los

responsables directos que cometieron el o los errores.

c) Por ningún motivo se debe aceptar que se ha cometido un

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c) Por ningún motivo se debe aceptar que se ha cometido un

error, dado el riesgo de denuncias medicolegales.

d) La decisión inmediata debe ser comunicar al paciente lo

sucedido y atender las necesidades prioritarias del paciente.

e) Los eventos adversos catastróficos deben ser analizados en

profundidad para establecer las causas raíz.

Que es Seguridad del Paciente

� Seguridad del Paciente

� Es tener cero daños durante la atención.

�Es Reducir y/o mitigar los errores.

�Con el uso de mejores prácticas basadas en la

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�Con el uso de mejores prácticas basadas en la

evidencia.

�Se define la seguridad del paciente como un

conjunto de métodos y acciones para prevenir

los errores y los eventos adversos.

�Es la meta esencial de una atención de calidad.

El Modelo del Queso Suizo

Algunos agujeros sonAlgunos agujeros sonfallas activas fallas activas PeligrosPeligros

Otros agujeros Otros agujeros son debido ason debido aFallas latentes Fallas latentes

Capas sucesivas de defensas, barreras preventivasCapas sucesivas de defensas, barreras preventivas

PérdidasPérdidas

La Importancia de la Cultura

Sólo la cultura de seguridad en el sistema puede ejercer

una influencia consistente para bien o para mal

Caso 4

FD, R1 de Medicina, recibe un paciente de EMG con

dificultad respiratoria severa , con Dx de Intoxicación

por Paraquat. FV: PA:110/70, FC:108 FR: 48 y T: 37. Lo

evalúa y decide que el manejo debe ser en UCI, llama

al R2 quien indica pase a UCI. Antes de transferirlo,

15/02/2014Calidad y Seguridad del Paciente UPCH

al R2 quien indica pase a UCI. Antes de transferirlo,

procede a colocarle una vía central. Luego de varios

intentos infructuosos, suspende procedimiento. Le

solicita una Rx de tórax que revela un hematoma

subpleural que ocupa 20% de Hemitórax derecho.

Paciente pasa a UCI con PA: 90/60.

Examinando Caso 4

a) Se trata de una complicación asociada a un

procedimiento invasivo.

b) El residente procedió de manera adecuada al

tomarle una radiografía posterior al tomarle una radiografía posterior al

procedimiento.

c) El caso es un evento adverso serio.

d) El sistema de atención pudo prevenir el daño

ocasionado al paciente.

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Sistemas efectivos

Error se abortó,

No ocurrió evento

Es posible recuperarse del error

El sistema requiere monitoreo

Recursos en el sistema son

limitados

From Reason

Ausencia de chequeos permiten que el sistema sea vulnerable

Actos Inseguros

Errores

Evento adverso en

Salud

Barreras ó

Defensas

Problemas en la

Atención de Salud

Dr. Juan F. Limo Salazar 29

Violaciones

de Normas

Errores activos

Procesos

Organizacionales

Condiciones de

Trabajo

Condiciones

que producen

error

Cultura

organizacional

Factores Contributorios

de la Práctica Clínica

Actos Inseguros

Errores

Problemas en la

Atención de Salud

30

Organizacionales

y

Decisiones

en la Gestión

Condiciones

que generan

violaciones

Violaciones

de Normas

Errores Latentes Condiciones que hacen posible los

errores

Errores activos

Los Tipos de errores en la atención

� Fallas activas:

Son aquellas que son resultado de las acciones o

decisiones del personal asistencial que están en

contacto directo con el paciente en el sistema de

atención.

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atención.

� Fallas latentes:

Son aquellas fallas en el diseño, la organización, la

formación o el mantenimiento que existen en toda la

institución y que están presentes mucho antes de que

ocurra el evento adverso.

Epidemiología de los eventos adversos

� Ocurren frecuentemente en pacientes con

condiciones complejas.

� Los adultos mayores y aquellos con múltiples

comorbilidades tienen mas riesgo de EA

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� En pacientes críticos: emergencia, UCI o aquellos

sometidos a cirugía.

� El resultado usual es una estancia prolongada, una

condición discapacitante o muerte injustificada.

Que eventos adversos se consideran prevenibles

a) Trauma obstétrico (ej: desgarro perineal).

b) Errores en el diagnóstico

c) Ulceras de presión.

d) Cirugía en el sitio equivocado

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d) Cirugía en el sitio equivocado

e) Caídas en pacientes hospitalizados.

f) Infección de herida quirúrgica.

g) Bacteremia asociada a catéter venoso central.

h) Infección urinaria asociada a catéter urinario.

� El Reporte “Errar es humano”:

Construyendo un sistema de salud

mas seguro, marcó un hito en el

conocimiento sobre la seguridad del

paciente:

� Casi 98,000 mueren al año como

Errar es humano, IOM, 1999.

� Casi 98,000 mueren al año como

causa de los errores en la

atención sanitaria en EEUU.

� Resaltó las fallas en los sistemas

como causa de los errores en la

atención de salud.

� Necesidad de evitar acciones

punitivas y mas bien rediseñar

los sistemas de atención.

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Calidad en Salud

Calidad en la Atención de Salud:

� Es el grado en el cual la atenciónde salud incrementa laprobabilidad de alcanzar losmejores resultados de acuerdo almejores resultados de acuerdo almejor conocimiento actual.

� Para individuos y la población engeneral.

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.

[http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=10027].

� El Reporte “Cruzando el Abismo de la

Calidad “ establece:

� Seguridad del Paciente como

propiedad del sistema de atención

� Metas para la Calidad de la atención

acuerdo al mejor conocimiento actual.

Cruzando el Abismo de la Calidad, 2002.

acuerdo al mejor conocimiento actual.

� Seguridad de la atención

� Centrada en el paciente

� Efectividad

� Eficiencia

� Accesibilidad

� Oportunidad

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 2002

[http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=10027].

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Metas de la Calidad en la Atención

Efectividad

Eficiencia

Centrada

Seguridad

AccesibilidadOportunidad

Centrada en el

Paciente

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.[http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=10027].

Mejora de la Seguridad del Paciente

� Promover una cultura de seguridad que haga

propicia la prevención de fallas durante la atención.

� Evitar la cultura punitiva.

� Establecer barreras preventivas en los procesos:

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Establecer barreras preventivas en los procesos:

�Listas de verificación, confirmación de la identidad

del paciente, marcado del sitio quirúrgico.

� Identificación de fallas y rediseño de procesos.

� Aprendizaje continuo basado en las causas

identificadas.

Mejorar: Requiere mucho Re-pensar

Cultura de Seguridad del Paciente

� Cultura de Seguridad:

Es un patrón de comportamiento individual y

organizacional, basado en creencias y valores

compartidos, que busca reducir al mínimo el daño

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compartidos, que busca reducir al mínimo el daño

que podría sufrir el paciente como consecuencia de

los procesos de atención de salud.

� Hospital de Alta Confiabilidad

Cuyo nivel de cultura promueve una preocupación

constante ante la posibilidad de fallas y la aplicación

de medidas correctivas y preventivas.

Gestión de Riesgos

� Riesgos de Seguridad:

Aquellos debido a condiciones o fallas del sistema al

ser identificadas en forma precoz serían mitigados o

eliminados para evitar un evento adverso. Ej: No se

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eliminados para evitar un evento adverso. Ej: No se

realizó la evaluación preanestésica antes de cirugía.

� Riesgos Clínicos

Aquellos que son inherentes a la enfermedad del

paciente y que pueden ser controlados con el manejo

médico. Ej: Sangrado en un paciente con arritmia en

anticoagulación crónica.

Aspectos claves en Seguridad Clínica

� Error en el Diagnóstico

� Tomar una HC completa, tener la cronología clara.

� Realizar un examen clínico minucioso y completo.

� Consolidar los hallazgos e Interpretarlos adecuadamente.

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� Hacer una lista para el Diagnóstico diferencial.

� Razonamiento Diagnóstico:

� Enfoque hipotético deductivo

� Reconocimiento de patrones

� Enfoque de algoritmos

� Enfoque basado en frecuencia.

Son Aspectos claves en Cirugía segura?

a) Verificación de Marcado de Sitio Quirúrgico.

b) Profilaxis Antibiótica oportuna y apropiada

c) Valorar del riesgo de intubación difícil.

d) Firma de Documento de Exoneración de

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d) Firma de Documento de Exoneración de

responsabilidad.

e) Evaluación Pre-anestésica.

f) Consentimiento informado

g) Control de Glicemia.

h) Conteo de gasas e instrumental.

Verificar insumos

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Verificar insumos

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Entendiendo la Comunicación

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Comunicación efectiva

� Comunicación asertiva.

� Uso de Protocolo estructurado en situaciones de

crisis asegura una mejor capacidad de respuesta

ante incidentes.

� Comunicación horizontal: abierta, independiente de

los niveles de autoridad y basada en una cultura de

respeto y confianza permite identificar riesgos y

descubrir errores.

� Código PIS (Preocupado, Incómodo, Asunto de

Seguridad) ante la detección de un riesgo.

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Protocolo SBAR

� Protocolo SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) permite la comunicación uniforme entre el personal y los equipos de trabajo, con respecto a una situación riesgosa en el paciente.

� Se utiliza los siguientes aspectos:� Se utiliza los siguientes aspectos:

� Situación actual: Situación del paciente, que ocurre?

� Antecedentes: Historia previa del paciente.

� Evaluación: Evaluación clínica: A/EF/Lab.

� Recomendación: Respuesta ante la situación.

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Competencias del Externo para Trabajar en Equipo

� Reconocer su rol y limitaciones y buscar ayuda en el momento oportuno

� Trabajar estrechamente con sus pares, residentes y personal de enfermería.

� Capacidad de adaptación a situaciones cambiantes.

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� Capacidad de adaptación a situaciones cambiantes.

� Proactividad en su labor diaria.

� Defensa del paciente, por encima de otros intereses.

� Listo para dar apoyo a otros miembros del equipo

� Contribuir a un clima positivo en el equipo de trabajo

Con un Trabajo en Equipo óptimo:

� Los equipos toman mejores decisiones cuando se

reciben consejos de todos los miembros.

� Los equipos deben ser capaces de integrarse en

actividades saludables fuera del trabajo.

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actividades saludables fuera del trabajo.

� Los errores durante el trabajo se comparten y

sirven para el aprendizaje continuo.

� Las discrepancias se discuten en un clima de

respeto mutuo y con el paradigma Ganar- Ganar.

Pautas para empezar el día

� Que problemas tuvo el paciente durante la noche?

� Cuáles son los resultados de las pruebas de ayer?ayer?

� Cuál es el plan de manejo para hoy ?� Cómo va la evolución del paciente, está en

condiciones de alta?� Hay preguntas o inquietudes del paciente o la

familia?

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Correo: juan.limo.s@upch.pe

LinkedIn: Juan Limo Salazar

Twitter: @j_limo