ca de cuello

UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPOSGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ

UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPOSGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ

DR. JOSÉ OBERTO.DR. JOSÉ OBERTO.

PROF. TITULARPROF. TITULAR

Virus del papiloma humano Virus del papiloma humano y cáncer cervical y cáncer cervical

Origen, etiología y prevención de la Origen, etiología y prevención de la enfermedadenfermedad

Virus del papiloma humano (VPH)

Cáncer cervicalmujer de 24 años (VPH 16 positiva)

DESCRIPCIÓN ANATÓMICA.-

GENERALIDADES.-

El cáncer cervicouterino es el segundo más frecuente después del CA de mama

La tasa de incidencia y mortalidad han declinado en casi todos los países desarrollado, sobre todo por la introducción de pruebas de detección.

Es un problema de salud pública importante, especialmente en poblaciones con servicios deficientes.

500,000 mujeres diagnosticadas por año500,000 mujeres diagnosticadas por año

270,000 muertes270,000 muertes

– Cada dos minutos muere una mujer por cáncer cervical Cada dos minutos muere una mujer por cáncer cervical

– 80% en los países en vías de desarrollo, donde es la causa principal de 80% en los países en vías de desarrollo, donde es la causa principal de muerte por cáncer en mujeresmuerte por cáncer en mujeres

Las proyecciones indican para 2050 >1 millón de casos nuevos de cáncer Las proyecciones indican para 2050 >1 millón de casos nuevos de cáncer cervical cada añocervical cada año

A pesar del impacto de las revisiones médicas periódicas (Papanicolau) en A pesar del impacto de las revisiones médicas periódicas (Papanicolau) en muchos países, las mujeres siguen estando en riesgomuchos países, las mujeres siguen estando en riesgo

1. Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004; 2. Yang BH y col. Int J cancer 2004; 109: 418–24; 3. Sankaranarayanan R y col. WHO Bulletin 2001; 79: 954–62; 4. Pisani P y col. Int J cancer 1999; 83: 18–29.

Cada año, se diagnostica cáncer cervical en aproximadamente 500,000 mujeres en el mundo

Mundialmente, cada dos minutos muere una mujer por cáncer cervical

Ferlay J y col. Globocan 2002. IARC 2004.

Nuevos casos por año: ~ 500,000Nuevos casos por año: ~ 500,000

Muertes por año: ~ 270,000 Muertes por año: ~ 270,000

AN + Europa

África

Asia

A. Latina

Cada 2 minutos muere una mujer por cáncer cervical

36,000

62,00033,000

143,000

75,000

79,00072,000

266,000

Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004.

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

Edad (años)

5

10

15

20

VP

H o

nco

gén

ico

(%

)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Bosch FX y col. J Clin Pathol 2002; 55: 24465.

Inci

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Número de AVP en mujeres, de 25 a 64 años de edad (millones)

AVP

Países desarrollados

Países en vías de desarrollo

Yang BH y col. Int J cancer 2004; 109: 418–24.

La causa principal de AVP La causa principal de AVP asociados con cáncer en Asia asociados con cáncer en Asia Central Sur, América Latina, Central Sur, América Latina, África Sub-SaharianaÁfrica Sub-SaharianaCausa de AVP más Causa de AVP más importante que SIDA, importante que SIDA, tuberculosis (TB) y tuberculosis (TB) y condiciones maternas en A. condiciones maternas en A. Latina, Europa, Japón, Latina, Europa, Japón, Australia y Nueva ZelandiaAustralia y Nueva Zelandia4.8 veces más común y causa 4.8 veces más común y causa 7 veces más AVP en países 7 veces más AVP en países en vías de desarrollo que en en vías de desarrollo que en los desarrolladoslos desarrollados

0

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1

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Yang BH y col. Int J cancer 2004; 109: 418–24.

Años de vida perdidos (ponderados) por cáncer cervical en mujeres, de 25 a 64 años de edad (2000)

La calidad de vida (CDV) disminuye en mujeres con cáncer La calidad de vida (CDV) disminuye en mujeres con cáncer cervical debido a alteraciones emocionales severas, cervical debido a alteraciones emocionales severas, ansiedad, discapacidad física, disminución en la respuesta ansiedad, discapacidad física, disminución en la respuesta sexual y preocupaciones por la relaciónsexual y preocupaciones por la relación

Las mujer con cáncer cervical tiene calificaciones de CDV Las mujer con cáncer cervical tiene calificaciones de CDV significativamente inferiores que las mujeres con cáncer de significativamente inferiores que las mujeres con cáncer de ovario o mamaovario o mama

53.5

2.3

2.2

1.4

1.3

1.2

1.0

0.7

0.6

0.5

0.3

1.2

4.4

2.6

17.2

6.7

2.9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

X

Otros

82

73

68

39

51

56

59

35

58

52

33

31

45

18

16 53.5%70.7%77.4%80.3%82.9%85.2%87.4%88.8%

Casos de cáncer cervical atribuidos a los genotipos VPH más frecuentes (%)

Munoz N y col. Int J cancer 2004; 111: 278–85.

Clifford GM Clifford GM y col.y col. Br J cancerBr J cancer. 2003; 88: 63. 2003; 88: 6373.73.

0

20

40

60

16 18 45 31 33

%%

Todos los casosTodos los casos

0

20

40

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16 18 58 52 45

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20

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60

16 18 31 33 45

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Norte América y AustraliaNorte América y Australia

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%%

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0

20

40

60

16 18 31 45 33

%%Centro y Sur AméricaCentro y Sur América

No previene infecciones por VPH ni el desarrollo subsiguiente de No previene infecciones por VPH ni el desarrollo subsiguiente de lesiones precancerosaslesiones precancerosasDemasiado demandante/costosa para muchas regionesDemasiado demandante/costosa para muchas regionesSensibilidad y especificidad limitadas para cáncer cervical; hasta 30% de Sensibilidad y especificidad limitadas para cáncer cervical; hasta 30% de resultados falsos negativosresultados falsos negativos11

Afecta a las mujeres con incomodidad, complicaciones y ansiedad por:Afecta a las mujeres con incomodidad, complicaciones y ansiedad por:– Procedimientos de la evaluaciónProcedimientos de la evaluación– Resultados positivos de la pruebaResultados positivos de la prueba– Investigaciones o tratamiento de seguimientoInvestigaciones o tratamiento de seguimiento

1. Renshaw AA y col. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 153–7.

El adenocarcinoma se desarrolla más profundamente en el El adenocarcinoma se desarrolla más profundamente en el tejido cervical que las células de superficie tomadas para tejido cervical que las células de superficie tomadas para un Papanicolaouun Papanicolaou

El adenocarcinoma cervical puede no ser detectado El adenocarcinoma cervical puede no ser detectado inicialmente, produciendo diagnósticos tardíosinicialmente, produciendo diagnósticos tardíos

Detección de lesiones clínicamenterelevantes

Tomar biopsias según los algoritmos del protocolo

Tratamiento y seguimiento

DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA.-

DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA.-

UNIÓN ESCAMO-CILINDRICA.-

Es un cuadro donde las células del epitelio cervical, muestran las mismas características del carcinoma invasor, que ocupa parcial o totalmente el espesor del epitelio, con integridad de la membrana basal.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL.-

Cuando las células malignas penetran la membrana basal subyacente del epitelio e infiltra el estroma con potencial de crecimiento y formación de depósitos metastásicos.

CÁNCER CERVICAL.-

CA. CERVICAL INVASOR.

CA. CERVICAL MICROINVASOR.

MÚLTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES.

COMPAÑEROS SEXUALES PROMISCUOS.

COITO A EDAD TEMPRANA.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

FACTORES DE RIESGO.-

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS.

TABAQUISMO.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Y BARRERA.

FACTORES DIETÉTICOS.

FACTORES DE RIESGO.-

TIEMPO DE TRANSICIÓN

ESTADIOS MEDIA DE AÑOS

Normal a displasia leve – moderada 1,62

Normal a displasia moderada – grave 2,20

Normal a carcinoma in situ 4,51

HISTORIA NATURAL.-

FISIOPATOLOGÍA.-EPITELIO CILINDRICO

METAPLASIA TEMPRANA

METAPLASIA FISIOLÓGICA METAPLASIA ATÍPICA

ZONA NORMAL DE TRASFORMACIÓN

ZONA ANORMAL DE TRASFORMACIÓN

EPITELIO PLANOBIEN DIFERENCIADO

RESPUESTA GENETICAINADECUADA

RESPUESTA GENETICAADECUADA

DETECCIÓNDISPLASIA

CA INSITUS

CARCINOMA INVASOR

pH VAGINAL BAJO

FACTORES EXTERNOS DELMEDIO AMBIENTE (VIRUS ?)

VIAS DE DISEMINACIÓN.-

Extensión directa.

Diseminación linfática.

Diseminación hematógena.

HÍGADO.

HUESO.

PULMÓN.

INTESTINO.

PERITONEO.

PIEL.

CEREBRO.

METÁSTASIS A DISTANCIA.-

Secreción vaginal acuosa teñida de sangre.

Sangrado post coital.

Hipermenorrea.

Dolor referido a flanco ó a miembro inferior.

Disuria, hematuria.

Rectorragia o estreñimiento.

Edema persistente de miembros inferiores.

Hemorragia masiva y uremia.

CLÍNICA.-

Ganglios Linfáticos.

Examinar Vagina y Cuello.

Tacto Recto-Vaginal Bimanual.

EVALUACIÓN.-

1.- Exploración Física:

Biopsia.

Colposcopia.

Conobiopsia.

Legrado Endocervical.

Cistoscopia.

Proctoscopia.

EVALUACIÓN.-

2.- Procedimientos:

TAC.

Ultrasonido.

Linfagiografia.

RM.

Laparoscópia.

EVALUACIÓN.-

3.- Estudios Opcionales:

A.-Carcinoma de Células Escamosas:

Queratinizante.

No Queratinizante.

Verrugoso.

Condilomatoso.

Papilar.

Similar al Linfoepitelioma.

B.-Adenocarcinoma:

Muscinoso.

•De Tipo Edocervical

•De Tipo Intestinal.

Endometroide.

De Células Claras.

Seroso.

Mesonéfrico.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA.-

Según el Grado de Diferenciación Celular (BRODERS).Grado 1: Bien Diferenciado.Grado 2: Moderadamente Diferenciado.Grado 3: Mal Diferenciado.

CARCINOMA PRE-INVASOR.ESTADIO 0: CA IN SITU

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (FIGO).-

ESTADIO I: CA CONFINADO A CERVIX UTERINO. (Omitir extención al cuerpo uterino)ESTADIO Ia: CA MICROINVASOR (Invación precoz del estoma).

ESTADIO I b: LESIÓN CLINICAMENTE VISIBLE CONFINADA AL CERVIX UTERINO.

CARCINOMA INVASOR.

ESTADIO II: EL CARCINOMA SE EXTIENDE MÁS ALLA DEL CUELLO, SIN LLEGAR A LA PARED PELVICA. AFECTA LA VAGINA SIN LLEGAR AL TERCIO INFERIOR

ESTADIO III: EL CANCER SE EXTIENDE A LA PARED PELVICA Y/O A TERCIO INFERIOR DE VAGINA (Debe incluir todos los casos con hidronefrosis).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (FIGO).-

CARCINOMA INVASOR.

ESTADIO IV:EL CARCINOMA SE EXTIENDE MAS ALLA DE LA PELVIS O HA AFECTADO CLINICAMENTE A LA MUCOSA DE VEJIGA O RECTO.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (FIGO).-

TRATAMIENTO.-

Ca CERVICO-UTERINO INVASIVO

CLASIFICACIÓN POR ETAPAS

MICROINVASIVOINVASIÓN DE

3mm Ó MENOR

ETAPA TEMPRANAIb Ó IIa

ENFERMEDADAVANZADA ÓVOLUMINOSA

BIOPSIA EN CONOÓ HISTERECTOMIA

SIMPLE

TRATAMIENTOMULTIMODAL/PROTOCOLOS

DE INVESTIGACIÓN

RADIOTERAPIAPÉLVICA

HISTERECTOMIARADICAL Y

LINFADENECTOMIAPÉLVICA

CANCER Y EMBARAZO.-

CONDUCTA ANTE UNA CITOLOGÍA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.-

CITOLOGÍA CERVICAL ANORMAL

NIC MICROINVACIÓN Ca INVASOR

CITOLOGÍANO MALIGNA

CONIZACIÓNDIAGNÓSTICA

ZONA NORMAL DE TRASFORMACIÓN

EPITELIO PLANOBIEN DIFERENCIADO

Ca INVASIVOMICROINVACIÓN

DETECCIÓN

Tx ADECUADO

CITOLOGÍAMALIGNA

Tx ADECUADO

CANCER Y EMBARAZO.-

ETAPA 1B2

>20 SEMANAS

EXTRACCIÓN YTRATAMIENTO A

LAS 4 SEM. SIGUIENTESAL TRATAMIENTO

< 20 SEMANAS

EXTRACCIÓN YTRATAMIENTO

ETAPA 1B1

-CONSIDERAR RETRASO DEL TRATAMIENTO.

-COLPOSCOPIA C/6 - 8 Sem.

OBJETIVO GENERAL.

Realizar acciones de prevención mediante la detección

temprana, tratamiento adecuado y referencia oportuna de la

paciente con lesiones precancerosas y/o factores de

riesgo, para lograr la reducción de la morbi-mortalidad.

PREVENCIÓN.-

DISPOSICIONES GENERALES.

•Diagnostico y tratamiento oportuno mediante la información, educación y comunicación con participación de la comundad y prestadores de servicio.

•Toma de citologia a grupos de riesgo (25 – 64 años) que participan o no en la consulta de salud sexual y reproductiva.

•Consulta de atención a la mujer debe convertirse en un puente de comunicación y educación hacia la comunidad, a fin de motivar a la población de riesgo.

PREVENCIÓN.-

DISPOSICIONES ESPECIFICAS.

•En todo establecimiento de atención integral se debe pacticar citología vaginal.

•En caso de CA Cervico-Uterino, debe asegurarse el tratamiento médico-quirurgico y oncológico oportuno.

•Actividades de educación relacionadas con la prevención son de carácter obligatorio en todos los establecimientos de salud de cualquier nivel de atención.

•Es indispensabe la sospecha clínica, alteraciones citológicas, colposcópicas ó histopatológicas, para establecer el diagnóstico.

PREVENCIÓN.-

CONDUCTA ANTE UNA CITOLOGÍA ALTERADA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.

CONDUCTA ANTE UNA CITOLOGÍA ALTERADA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.

PREVENCIÓN.-