c onsejo preconcepcional atenciÓn a los principales problemas de salud de la embarazada de bajo...

CONSEJO CONSEJO PRECONCEPCIONALPRECONCEPCIONALATENCIÓN A LOS ATENCIÓN A LOS PRINCIPALES PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS DE SALUD DE LA EMBARAZADA DE DE LA EMBARAZADA DE BAJO RIESGOBAJO RIESGODra. Laura Pérez de la Fuente

C.S. Eras de Renueva

13- Abril-2012

Quiero quedarme embarazada

CONSEJO PRECONCEPCIONAL

SUPLEMENTOS DIETÉTICOSSUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Hipotiroxinemia materna Yoduro potásicoYoduro potásico: 200µg/ dia: 200µg/ dia Tres meses antes, todo el embarazo y lactanciaTres meses antes, todo el embarazo y lactancia Contraindicados antisépticos yodados

No evidencia significativa sobre el uso de suplementos dade Fe oral

Control en función de los niveles de hierro , ferritina y hemoglobina

YODOPROFILAXIS

SUPLEMENTOS DE HIERRO

SUPLEMENTOS DIETÉTICOSSUPLEMENTOS DIETÉTICOS

No recomendada suplementación con vitamina A, ni B6.

En pacientes vegetarianos suplementos de B12: 2mg/d y Vit D: 400UI/d

En mujeres con dietas pobres en calcio y riesgo de hipertensión

Calcio 1500-2000mg/dia

SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS

SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS

YODUKNATIFAR

NATIMED YODOCEFOL

YODUK COMPLEX

SUPLEMENTOS DIETÉTICOSSUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Suplementos de Ácido Fólico

-Desde 1 a 3 meses antes concepción

-Hasta 3 primeros meses embarazo

¿ tiempo?

¿Riesgo de defectos del tubo

neural?

¿Dosis?

Mujeres alto riesgo:-AP gestación con defecto tubo neural-historia previa familiar-DM insulindependiente-Epilepsia tratada con ac. Valproico o carbamacepina

Ac. Fólico: 4-5 mg/d

Ác. Fólico:0,4-0,8mg/d

SI

NO

Se recomienda:

-Administración como monofármaco

-Asociado a FE ↓ absorción

-Ácido folínico o Folinato cálcico: solo en pc con metotrexato

Padezco una enfermedad,

¿Qué debo hacer?

CONTROL DE CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICASENFERMEDADES CRÓNICAS

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :DIABETESDIABETES

Control metabólico 6 meses antes óptimoLas glucemias preprandiales: entre 70 y 100

mg/dlPosprandiales: NO > 120 mg/dl a las 2 h. Si ADO suspenderlos e iniciar insulina dosis

apropiadasDesaconsejada gestación (Según la GEDE) • HbA1c > 7%• Nefropatía grave:

Creatinina >2mg/dl; proteinuria>3gr/24h ; hipertensión de difícil control

• Cardiopatía isquémica • Retinopatía grave • Neuropatía autonómica

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICASCONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cifras óptimas: <140/90 Se recomienda control previo Sustituir medicación actual por

alfametildopa Enfermedades tiroideas

Aumentar dosis levotiroxina 30-50% Nuevo control en 3 semanas

Conectivopatías Planificar embarazo tras 6 meses de inactividad Prednisona aumenta R malformaciones orofaciales

Epilepsia Control con un fármaco Más recomendable Lamotrigina

Asma De elección vía inhalatoria No aumenta R malformaciones Importante buen control

Asma grave mal controlado se asocia:-Prematuridad-Preeclampsia-Retraso en el crecimiento¡¡Es peor el asma mal controlado que la medicación!!

Ya estoy embarazada

¿Qué debo comer?

¿Puedo tomar café?

¿Algo de alcohol?

¿Puedo viajar?

¿ Y mantener relaciones sexuales?

¿Qué deporte me conviene?

RECOMENDACIONES HIGIÉNICO DIETÉTICAS

RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS

Fármacos Evitar especialmente primer trimestre Guía de prescripción terapeútica:

http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?cDAw

Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) 91 822 24 35- 91 822 24 36 (Para embarazadas) 9 a 15 horas, de lunes a viernes

Radiaciones Se acepta dosis 1-10 rads, a partir 25 semanas Entre la 2-8s: R aparición de malformaciones Entre la 8 y15: R retraso mental

RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS

Hipertermia Exposición exógena – endógena :R de defectos

tubo neural

Tabaco La ansiedad generada por abstinencia es

perjudicial R de baja peso, prematuros, abortos y mortinatos

Alcohol Sd alcohólico fetal No hay dosis segura: abstinencia

Café Reducir a 50mg/dia

RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS

Alimentación No comer por dos 1 litro de leche al dia (siempre pasteurizada) Tomar alimentos cocidos o a la plancha Evitar los excitantes (cola, cafe) Alimentos elaborados con carne cruda

congelados al menos 24 horas a -20 oC Hay que evitar la ingesta de higado y de

pescados grasos de gran tamaño

Ejercicio Recomendable moderado. Desaconsejado buceo, deportes de impacto o

enérgicos

RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS

Relaciones sexuales, evitar si: amenaza de aborto cervix incompetente placenta previa antecedente de parto prematuro rotura prematura de membranas

Viajes Cinturones de seguridad adaptados Vacunas Se puede realizar quimioprofilaxis de malaria Se puede volar hasta semana 36 R trombótico, no R abortos o hipoxia fetal

VACUNACIÓNVACUNACIÓN

Toxoide Tetánico Actualizar o iniciar inmunización a partir 28s Segunda dosis: 4- 6 s antes fecha probable del

parto Hepatitis B

Vacunar al inicio de la gestación si no inmunidad Gripe

Se recomienda vacuna en campaña a partir 14s Si FR vacunar primer trimestre

CONTRAINDICADAS Fiebre tifoidea oral, varicela, BCG Triple vírica : evitar embarazo 4s posteriores

Durante lactancia se puede administrar cualquier vacuna

PRINCIPALES PRINCIPALES PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE SALUD DE LA SALUD DE LA EMBARAZADAEMBARAZADA

DIGESTIVOSDIGESTIVOS

EMESIS- HIPERÉMESIS GRAVÍDICA Poca cantidad frecuente Mejor sólidos y fríos Se recomienda ingesta de jengibreSuccinato de doxilamina 10mg y piridoxina

10mg (Cariban) Inicio 2cp por la noche hasta 8cp al día Si preciso: añadir metoclopramida 10mg/8h Si hiperémesis, con signos deshidratación o no

tolerancia: derivar a urgencias

ESTREÑIMIENTO Formadores de bolo ( plantago ovata, pyllium,

ispágula, metilcelulosa) No suficiente evidencia sobre lactulosa Evitar supositorios de glicerina

DIGESTIVOSDIGESTIVOS

HEMORROIDES Medidas generales Calamina, aceite de hígado de bacalao,

glicerina en solución: uso externo e interno No usarlos en forma de supositorio No usar anaestésicos tópicos, solo perianales No corticoides tópicos

PIROSIS Se recomienda el uso de antiácidos no

absorbibles Se puede admisnistrar ranitidina (Evidencia B FDA) Menos seguro uso de omeprazol (Evidencia C) Ambos en estudio

RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS

Rinoconjuntivitis alérgica Síntomas nasales de obstrucción empeoran,

probabilidad de empeoramiento asma Cromoglicato sódico nasal 1 aplic/8h Beclometasona/ budesonida intranasal ( Si mucha

congestión) Antihistamínicos: cetirizina

Infección respiratoria adquirida comunidad Amoxicilina Si alergia o sospecha n. atípica: eritromicina

Gripe X 5 R de complicaciones Se recomienda vacunación

RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS

Asma Aumento de su incidencia en gestantes Estado de hiperventilación Si mal controlada: R de CIR, prematuridad y

preeclampsia Tto de base de elección : budesonida inhalada Tto de rescate: salbutamol inhalado Opción alternativa: bromuro de ipratropio Evitar salmeterol y formoterol, solo casos muy

seleccionados Evitar glucocorticoides via oral salvo R de

preeclampsia GCO aumentan R de malformaciones, sobretodo

macizo orofacial

PROBLEMAS GENITOURINARIOSPROBLEMAS GENITOURINARIOS

Prevalencia hasta 7% 30% evolucionan a pielonefritis Amoxicilina 500mg/8h; amoxicilina-clavulánico 500/8h;

cefuroxima acetilo 250/12h o fosfomicina 3gr /24h dos dias.Realizar urocultivo para evaluar

erradicación

Igual que previoUrocultivos mensuales

Precedida BA 80% Derivar a hospital ante sospecha

Bacteriuria asintomática

Cistitis

Pielonefritis

PROBLEMAS GENITOURINARIOSPROBLEMAS GENITOURINARIOS

Clotrimazol vaginal 100mg/ 7dias: 1º trimestreDosis única 500mg, 2º y 3º trimestre

Vigilar riesgo de infección pélvica Realizar cultivo exudado Si 1º trimestre: clotrimazol vaginal 100mg Si 2º y 3º: Metronidazol 500mg vaginal/ 10 d Tratar a la pareja: metronidazol 250mg/ 12h /

10 d

Baños de asiento Lavados externos

Vulvovaginitis candidiásica

Vulvovaginitis por tricomonas

Leucorrea del embarazo

OTRAS INFECCIONESOTRAS INFECCIONES

Virus de la Varicela

Aumento mortalidad perinatal 5% desarrollan varicela congénita Si contagio 5 dias antes o 2 después del parto:

50% varicela neonatal: 30% mortalidad

A cualquier gestante expuesta: realizar serología: Si IgG negativa e IgM positiva: gammaglobulina

específica primeras 96h

Coriorretinitis, cataratas, microftalmia, atrofia del n.óptico, encefalitis, atrofia cerebral

ANEMIA FERROPÉNICACAUSAS

Aumento necesidadesIncremento del volumen

plasmático

CRITERIOS SEGÚN LA OMS

PRIMER Y TERCER TRIMESTRES

Hb < 11g/dlHto < 33g/dl

SEGUNDO TRIMESTRE

Hb < 10,5g/dlHto<32%

SULFATO FERROSO

RIEGO ELEVADO

Edad> 35 añosIMC>30Macrosomia partos previosAP de DM gestacional o AGBAF de primer grado

O,Sullivan

En 1ºtrimestre

Realizar en 2º trimestre (24-28s)

Si Factoresde Riesgo

NO Factores de riesgo

Repetir 24-28sNegativo

UN valor >140: realizar SOG

Se considera positivo

Basal < 1051 Hora < 1902 Horas < 1653 Horas <145

DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

Iniciar dieta 25Kcal/d HdC 40% Grasas 40% Proteinas 20%

• Si GB >126 en 2 ocasiones • SOG positiva: DM• Una cifra al azar>

200mg/dl

DIAGNÓSTICO DE DM

Control adecuado• GB<95mg/dl• G. postprandial 1ªh

<140mg/dl• G. postprandial 2ªh

<120mg/dl

DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

BOLO BASAL NPH

1 Ó 2 DOSIS

0,2-0,3 UI/Kg

Si glucemia postprandial

elevada

Insulina rápida-Humana regular

-Análogos lispro y aspart

1 UI/ 10 gramos de H d

C

TRATAMIENTO CON INSULINA

PROBLEMAS TIROIDEOS: PROBLEMAS TIROIDEOS: HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo conocido

TSH previo embarazo NO > 2,5

Aumentar dosis T4 X30-50

Nuevo control en 3 semanas

Hipotiroidismo en el embarazo

0,1-0,3%, (tiroiditis autoinmune)

Inicio con levotiroxina 150µg/d

Nuevo control en 3-4 semanas

Hipotiroidismo subclínico

> R de abruptio placentae, parto pretermino, bajo peso al nacer

No mayor riesgo de alt. neurológicas

Se recomienda tto con levotiroxina

ESTADOS HIPERTENSIVOS

DIAGNÓSTICO

•TA>140/90 en 2 o más tomas separadas 6h

•Aumento 30mmHg sistolica o 15mmHg en TA diastólica separadas 6h o tras 10 min de reposo en cama a partir de la semana

20

SEGUIMIENTOA partir 26 semana: control / 2

semanas

A partir 30 semana: control semanal

ESTADOS HIPERTENSIVOS

Si R de preeclampsia: AAS 100mg/dia a partir 12 semanas↓Rmortalidad perinatal 21%

ALFAMETILDOPA tto de elección; 1-2g/día

LABETALOL como alternativa

Diuréticos IECA ARA-II Antagonistas del CaCONTRAINDICADOS

TTO FARMACOLÓGICO

•Si pese al reposo PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg•Con PA ≥ 140/90 mmHg asociada a otros factores de riesgo cardiovascular

Primer y Segundo Trimestres

•Alfametildopa (de 0,5 a 2 g al día en 2 o 3 tomas) o

•Atenolol (de 25 a 100 mg al día en 1 o 2 tomas) o

•Labetalol (de 200 a 1.200 mg al día en 2 ó 3 tomas)

Tercer Trimestre•Nifedipino retard (de 10 a 80 mg al día en 2 tomas) o

•Hidralazina (de 25 a 200 mg al día en 2 o 3 tomas)

REPOSO•Domiciliario

• PAS 140-149 mmHg y PAD 90-99 mmHg•Hospitalario

• PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg• Con proteinuria o hiperuricemia (en el embarazo > 5,5

mg/dl)

Si no control añadir

ESTADOS HIPERTENSIVOS Y LACTANCIA

PA 140-159/90-99 mmHg:Lactancia materna y evitar tratamiento

antihipertensivo farmacológico

PA <170/110 mmHg, lactancia materna y

labetalol (200-600 mg/día) o propanolol (10-80 mg/día)

PA ≥ 170/110 mmHg, lactancia artificial y

tratamiento antihipertensivo farmacológico

CRITERIOS DE DERIVACIÓN CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTEURGENTE

Fiebre> 40º o menor sin foco Pielonefritis aguda Neumonía Fiebre puerperal Dolor abdominal agudo Hiperémesis gravídica Cefalea intensa o ttnos visuales Preeeclampsia/eclampsia Accidentes o traumatismos graves Rotura prematura de membranas Cambio brusco de tamaño uterino Cese de movimientos fetales Ttnos psiquiátricos graves

BIBLIOGRAFÍA

Embarazo y puerperio. Protocolos. Formación médica continuada en atención primaria, 2011.

Las 50 principales consultas en atención primaria, 2011.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diabetes mellitus gestacional. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital de Sant Pau.Barcelona. España. Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):64-7

Documentos clínicos Semergen. Guía rápida de Diabetes Mellitus.

Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. The Endocrine Society , 2007.

Guía española de Hipertensión arterial, 2005.

gracias

MUCHASMUCHASGRACIASGRACIASMUCHASMUCHASGRACIASGRACIAS