biobanco hospital universitario de la princesa nº … · 2016. 7. 8. · biobanco hospital de la...

BbHUP-F_005 / Rev 00 / 26-04-2011

BIOBANCO-HUP. Instituto Princesa (IP). 7ª planta .C/ Diego de León, 62. 28006. Madrid

biobanco.hlpr@salud.madrid.org

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BIOBANCO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

SOLICITUD DE CESIÓN DE MUESTRAS Nº

La solicitud de cesión de muestras deberá ser enviada al Biobanco Hospital de La Princesa, donde quedará registrada su entrada y pasará a formar parte de la base de datos de la plataforma; así mismo, en el proceso de aceptación de dicha solicitud, será enviada una copia a los miembros de los Comités Externos, Ético y Científico, para que remitan al Biobanco su valoración de la misma, ya sea favorable, no favorable o favorable condicionada.

1.1.- DATOS DEL PROYECTO

Título del Proyecto:

Línea de investigación o Plataforma a la que pertenece el proyecto:

Investigador principal:

Identificador del Investigador: CIAS Otros

Contacto: Teléfono: Correo electrónico:

Financiación: SÍ NO

Órgano: Personal participante en el proyecto:

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1.2.- RESUMEN DEL PROYECTO

Definición de objetivos y metodología.

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1.3.- JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO

Hipótesis del estudio:

Objetivos principales del estudio:

Duración estimada del proyecto:

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1.4.- MATERIAL SOLICITADO

Criterios de selección de muestras (criterio de inclusión-exclusión):

Número de muestras que se requiere para el estudio (justificación numérica):

Tipo de muestra (plasma, células…) Cantidad por muestra (µl, número…)

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1.5.- JUSTIFICACIÓN DEL MATERIAL SOLICITADO

Incluir las pruebas a realizar con el material, justificación de las cantidades solicitadas.

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1.6.- BIBLIOGRAFÍA MÁS RELEVANTE

4.6.- OTRAS ACLARACIONES

El proyecto ha sido aprobado por:

Comité Ético de Investigación. Fecha de aprobación:

Comisión de Investigación. Fecha de aprobación: SE PRECISA EL ENVÍO DE UNA COPIA DEL DICTAMEN FAVORABLE EMITIDO POR EL COMITÉ JUNTO CON ESTA SOLICITUD DE CESIÓN.

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La cesión de muestras del Biobanco Hospital de La Princesa va asociada al compromiso, por parte del Investigador Principal que las solicita, del envío anual de la Memoria del Proyecto (Formato BbHUP-F_007) (documento que le facilita el Biobanco y que se encuentra a su disposición en la web del Instituto de Investigación Sanitaria Princesa www.iis-princesa.org – Plataformas de Apoyo - Biobanco).

Las muestras disponibles en el Biobanco Hospital de La Princesa están exentas de cualquier valor comercial. Las tarifas asociadas a la cesión de muestras, cuyo fin es sufragar los gastos de obtención, manipulación, mantenimiento, transporte y gestión de las muestras proporcionadas, se encuentran recogidas de forma general en el documento “Tarifas Aplicables” (documento que le habrá facilitado el Biobanco y que se encuentra a su disposición en la web del Instituto de Investigación Sanitaria Princesa www.iis-princesa.org – Plataformas de Apoyo - Biobanco).

Con el fin de dar mayor visibilidad científica al Biobanco se establece la política de autorías del Biobanco Hospital de La Princesa, que se encuentra recogida en el documento con el mismo nombre (BbHUP-P_004) (documento que le facilita el Biobanco y que se encuentra a su disposición en la web del Instituto de Investigación Sanitaria Princesa www.iis-princesa.org – Plataformas de Apoyo - Biobanco).

Documentos que se adjuntan:

Informe del Comité Ético de la Institución Solicitante.

Documentación acreditativa de la financiación del proyecto.

Copia del proyecto (opcional)

El Investigador Principal que solicita la cesión, Dr/a.……………………………………..……………….…En …………….a………..de…………………de 20…..

Recibida la solicitud en el Biobanco, .................................................................. En …………….a………..de…………………de 20…..