beck depresion inventory (n=60) - laff.eslaff.es/pdf/fmcollado2.pdf · umbral nociceptivo...

FibromialgiaFibromialgiaFisiopatologFisiopatologííaa

Dr. Antonio Collado

¿¿CCóómo se produce la mo se produce la experiencia del dolor en sujetos experiencia del dolor en sujetos

sanos?sanos?

DOLORDOLORcausascausas

• Estimulo potencialmente dañino• Lesión de algún tejido• Lesión del sistema de alarma

EstEstíímulo potencialmente damulo potencialmente daññinoino

ACTIVACION DE LOS NOCICEPTORESACTIVACION DE LOS NOCICEPTORES

• Falta de actividad espontánea en ausencia de estímulos nocivos.

• Se activan solo frente a estímulos intensos.

• Tipos:– Polimodales– Especificos de alto

umbral– Silentes

Estímulos

Umbral NociceptivoDolor

Estímulo potencialmente nocivo

Vías del Dolor

CONDUCCIONCONDUCCIONSistemas de InformaciSistemas de Informacióón n

en las Neuronas Perifen las Neuronas Perifééricasricas

• Información Electrofisiológica• Reflejo Axonico• Reflejo raíz Dorsal• Potenciales antidrómicos

• Transporte molecular por el axon (bidireccional)

• Fosforilación rápida retrograda• Oxido Nítrico Intracelular

Transmisión

Transmisión del estimulo doloroso

Fibras A delta:

– Fibras mielínicas.– Velocidad: 15-20 m/s.– Responsables del

primer dolor. – Desencadena: reflejo

de huida.– Responden:

pinchazos, pellizcos en la piel

Fibras C:

– Fibras amielínicas.– Velocidad: 1-2 m/s.– Responsables del segundo

dolor.– Nociceptores

“polimodales”.

Potenciales tras estimulación dolorosa

Registro de Potenciales Centrales

Medula

Tálamo Modulación

CCK NO DYN TRH NFF OFQ

Glicin Gal ENK GABA Ach Aden NPY NT

Sustancias Sustancias PronociceptivasPronociceptivas- Ácido Glutámico- Sustancia P- Neuroquininas- Peptido Relacion Gen Calcitonina- Trifosfato de Adenosina (ATP)- Bradiquinina- Neuromedinas (Bombesina, B,C)- Peptido Intestinal Vasoactivo- Colecistokinina- TRH (Hormona Lib. Tirotropina)- Prostaglandinas (E2,D2)- Citocinas (IL6,IL-1B)- Serotonina (5HT2)

Vías Ascendentes

Vías Descendentes

CCK NO DYN TRH NFF OFQ

Glicin Gal ENK GABA Ach Aden NPY NT

Sustancias Sustancias AntinociceptivasAntinociceptivas- GABA (A, B)- Glicina- Adenosina - Endorfinas (Encefalinas, Dinorfinas y B-endorfina) - Neuropeptidos (NPFF, NPY)- Galanina- Neurotensina- Somatostatina- Endocanabinoides- Acetilcolina- Noradrenalina- Serotonina (5HT3)

Modulación. Sistema de Alarma Apagado

Presencia de una lesiPresencia de una lesióónn

Mediadores perifMediadores perifééricosricosNucleótidos RECEPTOR

Adenosina AdenosinaRATP P2X 2,3

IonesProtones H+ DRASIC

ProstanoidesProstaglandinas PGE2-R

CitocinasIL-1B IL1-RIL-6 gp130Factor inhibidor leucocitario LIF-RIF-Ganma

Aminoácidos Excitatorios: Glutamato (GU) NMDAAspartato (A),. AMPA , mGluGABA GABA a, GABA b

Aminas BiógenasNoradrenalina Alfa 2Serotonina 5-HT 1,2,3,7Histamina Histamina 1,2

Mediadores perifMediadores perifééricosricosNeuropéptidos: RECEPTOR

Sustancia P (SP) NK1Neuroquinina A (NKA) NK1,2Péptido relacionado con Gen Calcitonina(CGRP) CGRP-RBradiquinina BK1,2Bombesina Bom-RAngiotensina II ANG-RNeuropeptido Y (NPY) Y1Somatostatina SOM-RFactor de liberación Corticotropina (CRF) CRF-RColecistokinina (CCK) CCK-RGalanina (GAL)Peptido Intestina Vasoactivo (VIP)

Factores ColinergicosAcetilcolina Nicotínicos: nAchR

Muscarínicos: mAchRPéptidos Opiodes

Endorfinas MuEncefalinas KappaDinorfina Delta

CannabinoidesAnandamida CB1,2

RECEPTOREsteroides

Corticosteroides GREstrógenos ER

Factores de CrecimientoFactor de crecimiento neural (NGF) trkA , p75 NTRFactor neurotrófico de origen encefálico (EDNF) trkB, p75Factor neurotrófico de origen glial (GDNF) GFRFactor neurotrófico ciliar (citocina) (CDNF) gp130Factor de crecimiento de los Fibroblastos FGF-R

Sustancias Exogenas

Capsaicina VR-1

Mediadores perifMediadores perifééricosricos

SensibilizaciSensibilizacióónn

Umbral Nociceptivo

Conducción

Dolor

Fenómenos producidos en la Sensibilización

Área de Dolor

Estímulos

Umbral NociceptivoDolor

• Fenómeno de SUMACION TEMPORAL

Estimulación repetida

Umbral Nociceptivo

Sumación Temporal

Fenomeno Wid-up del segundo dolor en sujetos sanosVierck, et al. J Neurophysiol 1997;78:992- 1002

¿¿QuQuéé Sucede en la Sucede en la FibromialgiaFibromialgia??

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

Alteración Neurosensorial: Los pacientes con FM detectan de forma normal los estímulos mecánicos, eléctricos y térmicos pero el punto en el cual estos estímulos provocan dolor estádisminuido

DISFUNCION NOCICEPTIVADISFUNCION NOCICEPTIVA

Aumento de sustancias pronociceptivas en L.C.R.Sustancia P, Factor de crecimiento neuronal

Disminución de las sustancias antinociceptivas en L.C.R.Metaencefalina-Arg-PheMPHG (metabolito norepinefrina)Precursores 5-HTRP y 5HIAA

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

Desmeules JA Arthritis Rheum 2003 ; 48: 1420-29

HIPEREXCITABILIDAD HIPEREXCITABILIDAD CENTRALCENTRAL

Los pacientes con Fibromialgia presentan un descenso del umbral en el REFLEJO DE FLEXIÓN NOCICEPTIVA mediante un registro Electromiográfico, lo que nos indica el estado de hiperexcitabilidad central del sistema de transmisión del dolor en estos pacientes.

Umbral Nociceptivo

Reflejo de Retirada óFlexion Nociceptiva

Estímulos

Middle and long latency somatosensory evoked potentials after painfullaser stimulation in patients with fibromyalgia syndrome

J. Lorenz a, K. Grasedyck b, B. BrommElectroencephalography and clinical Neurophysiology 100 (1996) 165-168

FS patients exhibited significantly lower heat pain thresholds thancontrols ( P < 0.05) and had higher amplitudes of LEP componentsNI70 ( P < 0.01) and P390 ( P < 0.05) in response to intensities of 20 W (beam diameter 5 mm, duration 20 msec, wavelength 10.6 /.~m).

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

Los pacientes con Fibromialgia presentan un aumento de los fenómenos de SUMACION TEMPORAL lo que pone en evidencia una Sensibilización Central mantenida, que puede estar modulada por un estimulo nociceptivo repetido.

Staud R et al Pain 2001; 91:165-175

SENSIBILIZACION CENTRALSENSIBILIZACION CENTRAL

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

La activación cerebral de las regiones de procesamiento del dolor se produce en FM con estímulos de presión más pequeños que en controles sanos

....Insertar imagen

Gracely RH et al . Arthritis Rheum 2002 ; 46: 1333-43

SENSIBILIZACION CENTRALSENSIBILIZACION CENTRAL

Diferencias entre Depresión y Fibromialgia

Thorsten Giesecke, Arthritis & Rheumatism 2005, 52: 1577–1584

FM DEPRESION

Fibromialgia(n=30)

Depresión Mayor (n=26)

Nº Puntos Sensibles

16,5 (2,2) 1,3 (2,5)

Nivel Depresión 41,9 (5,4) 58,2 (5,6)

Nivel Síntomas Neurovegetativos

21 (7,6) 15,5 (8,3)

Fassbender K. Clin Rheumatol 1997; 16: 76-9

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

DISMINUCION DEL CONTROL INHIBITORIO NOCIVO DIFUSO (DNIC)

-- EstimulaciEstimulacióón Tn Téérmica Trmica Tóónica Dolorosa y no Dolorosa del pie, nica Dolorosa y no Dolorosa del pie, incrementa el Umbral de Dolor con Estimulaciincrementa el Umbral de Dolor con Estimulacióón Eln Elééctrica delctrica delantebrazo en Sanos y no en FMantebrazo en Sanos y no en FM(Lautenbacher et al Clin J Pain 1997;13: 189-196)

- Estimulacion Dolorosa por torniquete isquémico en brazo, incrementa el Umbral del Dolor en Sanos y no enFibromialgia (Kosek and Hanson Pain 1997;70:41-51)

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

• Alteración Neurovegetativa:

– Los pacientes con Fibromialgia tienen NIVELES NIVELES ELEVADOS DE ACTIVACIELEVADOS DE ACTIVACIÓÓN SIMPN SIMPÁÁTICA EN REPOSOTICA EN REPOSO(medido por los registros de frecuencia cardiaca y flujo sanguíneo e incremento de Norepinefrina Urinaria)

0

1

2

3

4

5

6

16 18 21 0 3 5 10 13 16

FMCS

Martinez-Lavin 1998

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

• Alteración Neurovegetativa:– Sin embargo La ACTIVIDAD SIMPLa ACTIVIDAD SIMPÁÁTICA PERIFTICA PERIFÉÉRICA SE RICA SE

REDUCE (REDUCE (Respuestas AtenuadasRespuestas Atenuadas) DURANTE LA ) DURANTE LA ESTIMULACIESTIMULACIÓÓN conN con :

• Test de Inclinación (Furlan et al. J Rheumatol2005;32:1887-93,..),

• Ejercicio (Elam et al Pain 1992;48:371-5,..), • Hipoglicemia (Adler et al. Am J Med 1999;106:534-43), • Respiración profunda (Ulas et al. Rheumatol Int 2005;30:1-

5), • Posición Supina Mantenida (Cohen et al J Rheumatol

2001;28:581-9,..),• Estimulación Auditiva ó con Frió (Quiao et al J Rheumatol

1991;18:1383-9,..)

¿Cuales son las principales alteraciones detectadas en la Fibromialgia?

• Alteración Neuroendocrina: Los pacientes con Fibromialgia presentan signos de disfunción del eje hipotálamo-hipófisario-suprarenal en su participación de la respuesta al estrés.– Disminución ó retraso de la respuesta ACTH a estímulos

como CRF, hipoglicemia inducida por insulina ó IL-6– Disminución en la producción

• Insulin like Growth Factor• Dehidro-epiandrosterona

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20

40

60

80

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140

-15 0 30 45 60 90 120 180

FMC.Sanos

IL-6

¿Cuales son mecanismos en el desarrollo de la Fibromialgia?

• Ante una situación de predisposición genética muy ligada al genero mujer, una estimulación periférica tónica o repetitiva puede originar un aumento de la hiperexcitabilidad neuronal que provoque un estado de sensibilización central y se convierta en una estimulación nociva de larga duración

• Una estimulación nociva de larga duración (física ópsicológica) puede originar un daño en el sistema nervioso que de lugar a cambios de larga duración, manifestados por una hiperexcitabilidad neuronal de la medula o centros cerebrales más altos (sensibilización central).