aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica

Caso clínico

• J.S.P., sexo masculino, 15 anos, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Salvador-BA. Mãe relata que há 8 dias o paciente iniciou quadro de poliúria, polidipsia, perda de peso e cansaço e que há 1 dia evoluiu com náuseas, vômitos e dor abdominal periumbilical. Há três horas começou a ficar sonolento, o que a motivou a procurar por assistência médica. Refere história de tosse produtiva com expectoração amarelada acompanhada de febre (38,5*C) há cinco dias.

Caso clínico

SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES

Caso clínico

POLIÚRIA

POLIDIPSIA

FADIGA

PERDA DE PESO

DIABETES MELLITUS

Caso clínico

Levando em consideração que:Paciente jovem Sem fatores de risco para DM tipo 2 Surgimento abrupto dos sintomas (8 dias)

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Caso clínico

NÁUSEAS

VÔMITOS

DOR ABDOMINAL

ABDOME AGUDOApendicite aguda - Obstrução intestinal - Úlcera péptica perfurada – Hérnia encarcerada - Perfuração intestinal - Diverticulite aguda - Diverticulite de Meckel - Síndrome de Boerhaave - Distúrbios intestinais inflamatórios - Gastrenterite aguda - Gastrite aguda - Adenite mesentética - Infecções parasitárias - Colecistite aguda -Colangite aguda - Abscesso hepático íntegro ou roto - Tumor hepático roto -Rotura espontânea do baço - Infarto e abscesso esplênicos - Cólica biliar - Hepatite aguda - Pancreatite aguda - Pielonefrite aguda - Cistite aguda - Infarto renal – Orquiepididimite - Colite isquêmica aguda - Trombose mesentérica

Caso clínico

NÁUSEAS

VÔMITOS

DOR ABDOMINAL

DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA

DO DM

Caso clínico

TOSSE PRODUTIVA

EXPECTORAÇÃO AMARELADA

FEBRE

INFECÇÃO DO TRATO

RESPIRATÓRIO

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE?

FATOR PRECIPITANTE?

Caso clínico

• Exame físico (dados positivos):Sonolento, desidratado 3+/4+, FC = 128bpm, FR = 32ipm. Dor difusa à palpação abdominal. Hálito adocicado. Aparelho respiratório - FTV aumentado, submacicez à percussão, MV diminuído com presença de creptos em 1/3 pulmonar inferior direito.

Caso clínico

QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR

Caso clínico

GLICEMIA

FÓSFORO

URÉIA

CREATININA

ELETRÓLITOS

ANÁLISE URINÁRIA

CETONÚRIA

GASOMETRIA

HEMOGRAMA

ECG

HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX

Caso clínico

• Exames laboratoriais: Glicemia 265mg/dL; pH arterial 7,08; Bicarbonato sérico 11mEq/L; Presença de cetonas na urina.

RX de tórax:

Caso clínico

Diagnóstico?

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Caso clínico

• Critérios diagnósticos:1. Glicemia ≥ 250 mg/dL

2. pH arterial ≤ 7,33. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L

4. Cetonemia ou cetonúria

Eduardo Cunha e Lara Guimarães

Complicações metabólicas agudas:Cetoacidose diabética

&Síndrome hiperosmolar

hiperglicêmica

Cetoacidose diabética

• Complicação aguda do Diabetes Mellitus caracterizada por:

HIPERGLICEMIA

ACIDOSE METABÓLICA

DESIDRATAÇÃO

CETOSE

Deficiência profunda de insulina

CAD - Epidemiologia• Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1

• Importante: Existem vários relatos publicados de CAD em indivíduos com DM2, inclusive em pacientes idosos acima de 70 anos NÃO É UMA COMPLICAÇÃO EXCLUSIVA DE DM1!

• Pode ser a forma de apresentação clínica inicial do DM

• Responsável por metade das mortes em pacientes com DM1 com menos de 24 anos

• O prognóstico depende das condições de base do paciente, com piora em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas

CAD – Fatores precipitantes

PNEUMONIA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

OMISSÃO DA INSULINOTERAPIA

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

PANCREATITE AGUDA

CAD – Fatores precipitantes

TRAUMA GESTAÇÃO ABUSO DE ÁLCOOL

USO DE DROGAS USO DE MEDICAMENTOS

CAD - FisiopatologiaRedução na concentração de

insulina+

Liberação excessiva de hormônios contrarreguladores

Aumento na produção hepática e renal de glicose;

Redução da captação pelos tecidos periféricos

Hiperglicemia e consequente hiperosmolaridade

Desidratação e glicosúria

Liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo

(lipólise)

Oxidação em corpos cetônicos no fígado

Cetonemia e acidose metabólica

CAD - Fisiopatologia

CAD – Manifestações clínicas• Período antecedente a CAD Poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso,

cansaço

• Instalação da CAD Anorexia, náuseas, vômitos, cefaléia, mal-estar, parestesia, dor abdominal

• Progressão da CAD Alteração do nível de consciência (apenas 10% dos casos)

• Exame físico:Cetoacidose Taquipnéia, respiração de Kussmaul, hálito cetônicoDesidratação Pele e mucosas secas, extremidades frias, hipotonia muscular, agitação, pulso rápido Atraso no tratamento da acidose e desidratação pode evoluir para CHOQUE HIPOVOLÊMICO e MORTE

CAD – Manifestações clínicas

CAD - Diagnóstico

QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR

CAD - Diagnóstico

GLICEMIA

FÓSFORO

URÉIA

CREATININA

ELETRÓLITOS

ANÁLISE URINÁRIA

CETONÚRIA

GASOMETRIA

HEMOGRAMA

ECG

HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX

CAD - Diagnóstico

• Critérios diagnósticos:1. Glicemia ≥ 250 mg/dL

2. pH arterial ≤ 7,33. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L

4. Cetonemia ou cetonúria

CAD - Diagnóstico

CAD - Tratamento

• Metas:1. Manutenção das vias respiratórias pérvias

2. Correção da desidratação

3. Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básico

4. Redução da hiperglicemia e da osmolalidade

5. Identificação e tratamento do fator precipitante

CAD - Tratamento

Caso 2H.M.L. 76 anos vem a emergência do HGESF com queixa de poliúria, polidipsia, inapetência, vômitos, febre (38,5º C ) e ardência ao urinar há 3 dias. Paciente desorientado, REG e anictérico. Sem história de hipertensão na família, diabético há 20 anos em uso de insulina NPH 100 U 2 x ao dia ( uma dose após café da manhã e outra dose a noite antes de dormir), nega outras doenças relatadas. Ao exame físico:Peso: 88kg Altura: 1,67m FC : 80 bpm rítmico e simétrico FR: 23 ipm PA: 140X80mmHg Temperatura axilar: 39ºcCabeça e pescoço: sem alterações Tórax: simétrico, boa expansibilidade, macicez á percussão de bases pulmonares , FTV aumentado em bases pulmonares, presença de crepitações difusas em hemitoráx direito e esquerdo. Cardiovascular: Ictus visível em 5º EIE, LMC, palpável, bulhas rítmicas e normofonéticas. Ausência de sopros.Abdome: RHA + com dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E Extremidades : Enchimento capilar aumentado ( 4 seg) em MMSS, ausência de edema em membros.Foram solicitado exames...

Exames laboratoriais:

Hb: 11,5 mg/dl (N) Leucócitos: 16.000 ↑ com desvio á esquerda.Plaquetas: 160.000 (N) Glicemia de jejum: 650 mg/dl ↑Na: 110 ↓ K: 1,8 ↓ Uréia: 35 mg/dl (N) Creatinina: 1,0mg/dl (N)

Gasometria arterial:pH: 7,2 HCO3: 14 pCO2: 30

Urina I: 13 leucócitos/ campo Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+Nitrito +

Solicitado Rx de toráx em PA

Alguns questionamentos...

1- Quais informações o avaliador deixou de obter do paciente? 2- O exame físico foi adequado?3- Existe algum outro exame que poderia ter sido solicitado pelo médico?

Raio X de Tórax em PA

Raio X com presença de infiltrado bilateral (broncograma aéreo) com distribuição perihilar.

Lista de problemas1. Poliúria2. Inapetência3. Vômito4. Febre ( 39º C)5. Ardência miccional6. Rebaixamento do nível de consciência7. Enchimento capilar aumentado8. Macicez em bases pulmonares9. FTV ↑ em bases pulmonares10. Dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E 11. Creptos em base de hemitoráx D e E12. Leucócitos: 16.000 com desvio á esquerda.13. Glicemia: 650 mg/dl14. Urina I: 13 leucócitos/ campo 15. Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+16. Broncograma aéreo em bases pulmonares ( RX)

Suspeitas...

1. Diagnóstico Sindrômicoa) Síndrome Hiperosmolar/ hiperglicêmicab) ITRc) ITU d) Síndrome metabólica e) 2. Diagnóstico etiológicof) DM tipo 2 g) Pneumonia bacteriana h) Uretrite

Náuseas, vômitosDor abdominal

Fisiopatologia da CAD e do EHH

Glicogênio Glicose

GlicerolAGL

Aminoácidos

Cetona

GlicogenóliseGliconeogênese hepáticaCetogênese

GlucagonCatecolaminasGHCortisol

Diabetes Mellitus – Joslin 14a Edição

Ácido Acetoacético

B-OH-butirato

Glicosúria

InsulinaDesidratação

Hiperglicemia

Hiperosmolaridade

Cetoacidose

Lactato

Consumo de álcalis

ObnubilaçãoTorpor, coma

Disf. renal

Inibição da captação de glicose

Polis

HiperventilaçãoAlcalose respirat.Resp. KussmaulHálito cetônico

Acidose metab.

Emagrecimento

↓Na+, Cl-, K+, PO4-, Mg++, Ca++

Diagnóstico Diferencial

CAD

Hipoglicemia cetóticaCetose Alcoólica

Cetose de Inanição

Acidose

Cetose

Acidose LáticaAcidose Hiperclorêmica

SalicilismoAcidose Urêmica

Acidose Medicamentosa

Hiperglicemia

EHHIntolerância à glicose

Hiperglicemia de estresse

Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36

NIH publ.no.: 59-1468,1995

CAD e EHH - Considerações Gerais

CAD EHHTipo DM DM 1 DM 2

Idade Jovens Idosos

Glicemia (mg/dL) > 250 >600

pH arterial (VN: 7,35-7,45) < 7,3 > 7,3

HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26) < 15 > 18

Cetonemia/Cetonúria ++++ 0/+

Osmolaridade Sérica (mOsm/kgH2O) (VN: 290±5) Variável > 330

Ânion Gap (mmol/L) (VN: 7-9) > 10-12 < 12

Índice de Mortalidade < 5 % 15%

Diagnóstico Clínico-Laboratorial

Leve Moderada GraveGlicemia(mg/dl) > 600 >750 >1000

pH arterial 7.25 - 7.30 7.24 – 7.00 <7.00 HCO3(mEq/L) 18 - 15 15 - 10 <10

Cetonúria/Cetonemia negativa Positiva Positiva

Osmolaridade (mOsm/Kg) Variável Variável Variável

Ânion Gap (mEq/L) > 10 >12 >12

Nível de Consciência Alerta Alerta/Sonolência Torpor/Coma

UTI

EHH: Tratamento

Hidratação

Reposição de Insulina

Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)

Correção do Fator Precipitante

Referências Bibliográficas

• BARONE et al. Cetoacidose diabética em adultos – Atualização de uma complicação antiga. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo, Rio de Janeiro, vol.51, n.9, pg.1434-1447, 2007.

• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014. Disponível em: http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/201405/diretrizes-sbd-2014.pdf