ateneo niño hipertiroidismo 1

ATENEOEndocrinología pediátrica

Dres. Christopher Rivera - Pamela SchouAsist. Dra. Rosa Finozzi – Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

- 8 años, 6/12, sexo masculino- Procedente de zona rural de Pan de Azúcar.

MC: TSH descendida

Fecha de ingreso CHPR- 23/3/15Fecha de Interconsulta a Endocrinología- 26/3/15

Antecedentes Familiares:

55 65 70 62 ACV HTA Hipotiroidismo

22 44 37Muerte súbita

19 8 13 Hipotiroidismo

Motivo de ingreso: taquicardia

-Consulta en emergencia de Pan de Azúcar (22/3/15)

Dolor torácico Palpitaciones Vómitos

Se constató: Taquicardia sinusal de 167 cpm → Hospital Maldonado

Antecedentes Enfermedad Actual

-Hospital de Maldonado (22/3/15)

• Fiebre

• Taquicardia sinusal --maniobras vagales

• adenosina 2 dosis 3-5 mg i/v → sin mejoría.

Amiodarona i/v (5mg/kg) →CHPR con FC de 100 cpm.

• CHPR se constata:

- Paciente con buen estado general, apirético, FC 104 cpm, PA 104 (<P5) /68 (<p5), tiempo de recoloración < 2 seg.

- CV: RR RBG sin soplos

- PP: eupneico. MAV + bilateral, sin estertores.

- ABD: s/p. Resto del examen sin otras alteraciones a destacar.

Planteo: Taquicardia supraventricular

Fecha de ingreso - 23/3/15

Conducta: (23/3/15)

Valorado por cardiólogo en emergencia se decide ingreso a sala para estudio.

Indicaciones: -Reposo en cama, dieta de salud libre de xantinas.-Controles de signos vitales

Evolución ePrimeras 48 hs:n sala CHPR

En la CV- No reitera palpitaciones ni dolor torácico

- Taquicardia de 106 – 110 cpm

En lo PPFiebre: 38° axilar + estertores subcrepitantes bilaterales

Planteo: IRA baja probablemente viral

PARACLÍNICA Rx Tx: infiltrado intersticial difuso bilateral

ECG: Taquicardia sinusal 105 cpm con algunos trastornos de la repolarización que no aparecen en ECG posteriores.

Drogas de abuso en orina: negativas

Ecocardiograma Doppler: normal (24/4/15)

Holter: (25/4/15) Ritmo sinusal con instancias de arritmia sinusal periódica fisiológica. FC promedio: 101. FC min: 61 cpm. FC max: 153 cpm. No se registraron otras arritmias ni alteraciones de la conducción. Intervalo QT normal. Adecuada respuesta cronotrópica

PARACLÍNICA Hemograma: Hb 12.1 (>11.5 g/dL)Leu 10. 4 (3.4- 9.5 x 10 9 ) Neu 51% (35-70)

PLT 276 (150- 450 x 10 9 )

INTERCONSULTA A ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA

por TSH disminuida

- 3er día de internación

- De la anamnesis surge:

Dolor torácico tipo puntada: - de 1 año de evolución aproximadamente - durante el ejercicio físico Labilidad emocional, irritabilidad e inquietud - de varios meses de evolución

Dificultad para dormir: - 3 días previos a la consulta

Niega: - disnea de esfuerzo ni en reposo. - intolerancia al calor. - sudoración - adelgazamiento - aumento del apetito - tumoración y dolor en cuello

- síntomas a nivel ocular

Peso 25,2 kg. (ZsP: - 0,42) (P 33) Talla 126 cm. (ZsT: - 0.69) ( P 24.5) IMC: 15.8.

Vigil, apirético, buen estado general. Sin temblor fino distal

Mirada brillante. No exoftalmos.

Cuello: Inspección - hiperpulsatilidad en hueco supraesternal. Bocio grado II sin nódulos. No frémito ni soplos.

CV: RR 88 cpm. No soplos

PNM: ROT normales

Examen físico

En suma

Escolar de 8 años 6/12AF: hipotiroidismo

muerte súbitaBuen crecimiento y desarrolloTSPV Tirotoxicoxis

Planteos diagnósticos:

- - Hipertiroidismo primario por EGB

Diagnostico diferencial

- Por amiodarona?- Hashitoxicosis (menos frecuente)

CONDUCTA:

Reiterar TSH, T4 y T3 Anticuerpos anti TPO Ecografía de tiroides Metidazol 15 mg/día (0,5 mg/kg) Sugerimos iniciar propanolol Continuar internado

Perfil tiroideo25/3/15

TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90

EVOLUCION

A los 4 días- 30/4/15 –MMI 15 mg/dl

Madre refiere buen descanso en la noche. No reiteró dolor torácico ni palpitaciones. Sin episodios febriles. Sudoración a predominio nocturno.

Apirético, FC 106 cpm. Cuello: disminución del tamaño del bocio

Valorado por cardiólogo: no indica propanolol

Perfil tiroideo

25/3/15 27/3/15

TSH (0,28-4,31) uUI/ml 0.02 0.03

T4L (1,08-1,72) ng/dl 2.41 1.83

T3L (2.48- 5.59) pg/ml 3.90 ------

30/3/15

CONDUCTA: 30/3/15

- Metimazol 15 mg/día.

- Sugerimos mantener internado por riesgo de reiterar taquicardia.

- Nuevo control en 1 semana

EVOLUCIÓN A los 7 días (6/4/15):

Alta - metimazol a 30 mg/día.?

A los 10 días del alta: el niño concurre con su madre a nuestra policlínica

Control en Policlínica MMI - 30 mg/día: últimos 9 días - 15 mg/día: 7 días previos

Sin síntomas de disfunción tiroidea

3 días previos: exantema cutáneo y artralgias. Consulta en Emergencia Clorfeniramina v/o Mejoría de los síntomas

Control en PoliclínicaPerfil tiroideo

Metimazol No No 30 mg/dia (últimos 9días)15 mg día (7días)

25/3/15 27/3/15 16/4/15

TSH (0,28-4,31) uUI/ml

0.02 0.03 1.18

T4L (1,08-1,72) ng/dl

2.41 1.83 1.16

T3L (2.48- 5.59) pg/ml

3.90 ------ --------

CONDUCTA: Se desciende dosis de metimazol a 15 mg/día.

Control en 1 mes con: TSH, T4L y T3L

….…..2014 22/3/15 26/3/15 16/4/15

Dolor torácicoInquietudLabilidad emocionalIrritabilidadDescenso IMC

IRA viralTaquicardia

Amiodarona1 dosis

Taquicardia en apirexia

Bioquímica:HipertiroidismoPrimario

Metimazol

Mejoría De síntomas

FC normal bocio

Bioquímica:Eufunción tiroidea

Metimazol

Ef adv leves dosis

INTERNACIÓN

Revisión

Hipertiroidismo (HT) en el Niño Enfermedad rara en la edad pediátrica

Presente aproximadamente en el 0,02% de los niños.

La incidencia anual se sitúa desde aproximadamente 0,1/100 000 en niños prepúberes hasta 3/100 000 en adolescentes.

5% de casos totales de HT.

Más frecuente en el sexo femenino.

C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Clasificación Etiológica:

95% de los casos de HT en edad pediátrica se deben a Enfermedad de Graves Basedow (EG)

Bocio difuso Tirotoxicosis Oftalmopatía infiltrativa (exoftalmos) y dermopatía (mixedema pretibial)

Más frecuente en niños con otras patologías autoinmunes

Prevalencia 20 veces inferior a la de un adulto

La incidencia aumenta entre los 11 y 15 años y afecta más al sexo femenino (4:1)

Causada por acción de anticuerpos IgG antireceptor de TSH.

Anticuerpos estimulantes (TSI) en el 93% de los pacientes.

75% anticuerpos antiperoxidasa (ATPO)

25- 55% antitiroglobulina (ATG)

- C. Iglesias Fernández. MD Rodríguez Arnao. Hipertiroidismo. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:129-40 . Unidad de Metabolismo/Endocrinología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

- Esteban Mayayo, José Ignacio Labarta y M.Mar Gil. Enfermedad tiroidea. An Pediatr Contin. 2006;4(6):361-74

Etiología del Hipertiroidismo.

Clínica. Generalmente de presentación discreta Retrasa el diagnóstico:

Ocho meses en los niños prepúberes Cinco meses en los púberes

Nerviosismo: en los niños se puede manifestar: Trastorno del aprendizaje Falta de atención Irritabilidad Insomnio Cansancio

Si el HT se inicia antes de la pubertad, puede retrasar el inicio puberal

Niñas postmenárquicas : polimenorrea u oligoamenorrea. En varones puede existir ginecomastia.

Manifestaciones graves aunque poco frecuentes: Fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca Miopatía tirotóxica y mixedema pretibial Manifestaciones oculares graves

Oftalmopatía relacionada con la EG: No siempre aparece al mismo tiempo que el HT No se relaciona con la severidad bioquímica presente en 25-60% de los pacientes

Diagnóstico

Clínica Paraclínica:

Niveles elevados de T4L y T3L con TSH suprimida

En EG frecuentemente se encuentran valores de T3l que triplican los valores de T4l.

En las tiroiditis: VES elevada, se puede encontrar niveles elevados de tiroglobulina. Valores de T4l mayores que T3l.

En el caso de un tumor secretor de TSH, existirían clínica de Hipertiroidismo y bocio, valores elevados de T4L y también de TSH

Para la valoración morfológica de elección solicitamos ecografía tiroidea

En caso de bocio nodular se puede complementar la valoración con gammagrafía tiroidea.

Tratamiento. Existe controversia sobre el tratamiento óptimo en niños y

adolescentes.

Betabloqueantes para controlar la mayoría de los síntomas mientras comienza el efecto de los fármacos antitiroideos (2 semanas)

Propranolol (en dosis de 0,5-2 mg/kg/día) cada 8hrs.

Fármacos antitiroideos Tionamidas: Antitiroideos de Síntesis: propiltiuracilo

(PTU), metimazol (MTZ) y carbimazol (CBZ)

Siguen siendo el tratamiento de primera elección en niños y adolescentes.

Las principales ventajas MTZ frente al PTU: Puede administrarse en una sola dosis diaria. Menor incidencia de efectos secundarios graves.

Dosis inicial de MTZ es 0,5-1 mg/kg/día (máximo 30 mg/día)

Disminuir progresivamente las dosis de fármacos antitiroideos hasta alcanzar niveles normales de T4L y TSH.

Reevaluación a las 2-6 semanas con TSH, T4l.

Tratamiento entre 2-4 años

En menos del 30% se consigue la remisión de la enfermedad después de dos años de tratamiento

Factores relacionados con menor tasas de remisión: Sexo masculino Menor edad en el momento del diagnóstico Gran bocio Pacientes prepúberes Menor índice de masa corporal Oftalmopatía Recaídas previas Niveles elevados de T4L o de TSI.

Cirugía

Es una alternativa cuando: No se tolera la medicación antitiroidea, o recidiva tras ella Oftalmopatía (sobre todo si es severa), Grandes bocios, multinodulares o nódulos autónomos de

gran tamaño.

Posibles complicaciones: Hipoparatiroidismo transitorio o permanente lesiones del nervio laríngeo recurrente cicatrices queloideas.

Radioyodo Controversia acerca de su uso por el potencial riesgo de

desarrollo de tumores.

Si se opta por RY se recomienda usarlo en dosis altas. Minimizando el riesgo de neoplasia en el tejido remanente.

Hacen falta estudios, sobre todo en niños menores de 5 años, por mayor riesgo de tumores en edades tempranas.

Actualmente no recomendado en menores de 5-10 años.

Gracias

Control en políclinicaAl examen:

Vigil, bien perfundido. PyM: Normocoloreadas. Pápulas eritematosas tipo urticaria en piel de brazos y rodillas.

BF: sin alteraciones

Cuello: se palpa tiroides pequeña, sin nódulos. No adenopatías.

CV: RR 88 cpm sin soplos. NormotensoABD: sin alteracionesGenitales masculinos infantiles. Testículos en bolsas 2 / 2 cc

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