aspectos políticos de la consulta clínica 2011 - apsa

Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein

Capítulo de Salud Mental en APS

Asociación de Psiquiatras Argentinos

Aspectos Políticos de la Consulta Clínica

Capítulo de Salud Mental en APS

¿Hacemos lo que decimos que hay que hacer?

Invitados Especiales

Dra. Sandra Fraifer, Presidente FAMFyGDelega su representación en Dr. Mario Acuña, CD

FAMFYG

Dr. Horacio Boggiano, Presidente FAMG

Coordinación Prof. Dr. Enrique SteinSecretario del Capítulo de SM en APS - APSAMiembro de honor de la FAMG

Jorge Bernstein

Presidente, Cap. de Salud Mental en APS, APSA

Coordinador, Comisión Salud Mental, FAMFyG Profesor de Medicina Familiar, Univ. Favaloro

Normas para ordenar el debate.• Los que quieran intervenir deberán solicitar la palabra al coordinador, Dr. Stein.• Solicitamos ser concretos y referirse al tema en debate. • El coordinador podrá limitará el tiempo a quienes se extiendan demasiado o se alejen del tema de debate acordado. • El expositor y los invitados especiales, por su rol asignado, tendrán prioridad en el uso de la palabra• quienes siguen el diálogo por internet podrán participar, por mails breves y concretos a

jorge.bernstein@gmail.com

Partimos de la

Teoría General de los SistemasSabiendo que desde otras perspectivas centradas en el cambio y la equidad se puede llegar a conclusiones similares.Y porque son productos de la sistémica en medicina

• El Paradigma biopsicosocial• La Medicina Familiar

• Todo sistema tiende a mantener su propio equilibrio, la “homeostasis”.

• El sistema de salud es un subsistema del sistema mayor que es el estado.

• La función del estado es mantener la homeostasis del sistema.

• El sistema de salud forma parte, participa, de los mecanismos de “homeostasis” del estado.

Teoría General de los Sistemas

Hasta aquí:

¿Qué divergencias tenemos?

¿cómo funciona esto en la consulta clínica?

• El sistema de salud forma parte, participa, de los mecanismos de “homeostasis” del estado.

Uno de los mecanismos del “mantenimiento de la homeostasis” es la enajenación de la capacidad del sujeto de ser actor (el dueño) de su propia historia. Pierde la capacidad de estar a cargo de su historia en salud.

Sujeto: tanto el individuo como el grupo

Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica

En la interacción entre el médico y el paciente, donde el profesional tiene la mayor responsabilidad y es el agente del sistema

Nosotros formamos parte del sistema de salud y no podemos estar afuera de los mecanismos de “homeostasis” del sistema.

Conocer éstos mecanismos es una herramienta para buscar alternativas

¿Solo viene de la mano del médico?

También viene con el paciente mismo, ya que aprendió eso durante toda su vida

La persona enferma, Freud

• Estado de indefinición, inermidad.• Reproduciendo el estado del

desvalimiento primario.

• Regresión.

La persona enferma Mc Whinney

• Se hace mucho más conciente de su cuerpo y las limitaciones que éste le impone.• Alteración de la conexión con el mundo.

En enfermedad crónica con perdida progresiva de la independencia y el control: duelo, tristeza; bronca; culpabilidad; remordimiento

• El miedo y ansiedad siempre están presentes.• Se puede afectar la facultad de razonamiento.• Cambio en el sentido del tiempo.

La persona enferma, Gérvas

Los conocimientos de médicos y pacientes se organizan sobre las creencias, de forma que la irracionalidad predomina en las elecciones frente a la salud y a la enfermedad

Juan Gérvas “Irracionalidad en la toma de decisión diagnóstica en atención primaria” 2009

… el paciente puede perder gran parte de su capacidad de decisión, pues el sufrimiento nos convierte en seres desvalidos y nos resta autonomía. Por ello no conviene añadir a la angustia del enfermar la angustia del decidir, y es prudente contar con que habrá pacientes que deleguen en el médico decisiones incluso importantes.

Juan Gérvas

los pacientes aprenden "a decir lo que tienen que decir"

desde la primera infancia

paciente, donde el profesional tiene la mayor responsabilidad y es el agente del sistema

En la interacción entre el médico y el paciente,

Hasta aquí:

¿qué pasa en la consulta?

En la consulta

En cada paso de la consulta médica, desde la adquisición del turno en adelante, pasando por la espera, el saludo, el examen físico, el diagnóstico, las indicaciones, etc., los médicos tienen una serie inigualable de oportunidades de perturbar a su paciente.

Bernstein, Galperin. “Cómo arruinarle la vida al paciente,

Conferencia Magistral del Dr. Galperstein” 1993 - 2008

En la consulta

Un ejemplo

• La culpao Cómo no consultó antes!!o Si hubiera tomado los remedios esto no

pasabao Yo le aviséo Dar indicaciones que el paciente sabe

que no va a (poder) cumplir

En la consultaEl paciente nota un malestar en casa. Pero en la

consulta el paciente se encuentra en una situación distinta a la de su medio familiar.

• modificación del escenario familiar• con disminución del control que tiene el

paciente (p. ej. el médico hace preguntas que él debe contestar).

• pérdida de la intimidad familiar• se crea una intimidad diferente,

o el contacto corporal adquiere otro sentido o se puede relatarle al médico cosas que no se dirían en

familia, o decírselas a otro familiar presente en la consulta, etc.

• disminución de implícitos.

J. Bernstein “Construcción de Síntomas”. Medicina Familiar, Vol 5, Nº 3 y 4, 1993.

En la consulta• El médico hace preguntas que el consultante

no había pensado. Sigue la lógica del médico, que no es la del paciente, modificando las relaciones de causalidad

• El paciente se escucha relatando una serie de hechos, dándole una secuencia temporal y espacial, un orden narrativo que antes no tenía, modificando los elementos del relato que intervienen (como los personajes o su jerarquía en la descripción). Bernstein “Construcción de Síntomas”. Medicina Familiar, Vol 5, Nº 3 y 4, 1993.

En la consulta

• Los síntomas se construyen en la consulta en el diálogo médico paciente

• Se co-construyeo El paciente llega con una “molestia” y

se va con un síntoma

En la consulta

En el modelo biomédico hegemónico

• El médico se “apropia” del padecimiento

• El paciente se somete al tratamiento. Debe ser paciente

• El modelo explicativo de la enfermedad es el del médico.

Hasta aquí:

Construcción de alternativas

alternativas

Debemos estudiar como construir alternativas a este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia, de la pérdida de la capacidad de estar a cargo de su historia en salud.

alternativas

• Recuperando a la persona en el paciente

• Encontrando lo personal en su enfermedad

• Promoviendo la capacidad del paciente

• Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas

alternativas

Recuperando a la persona en el paciente

Ser reconocido como persona

El médico sabe con quién está hablandoEl médico demuestra que sabe con quién

está hablandoo familia (familigrama)o trabajoo contexto socialo intereseso el nombre del perro

alternativas

Lo personal dentro de su motivo de consulta del paciente• Los médicos tienden a igualar sufrimiento con

dolor y enfermedad.

• El sufrimiento es muy personal e incluye todas las dimensiones de la persona (física, mental, relacional, espiritual *)

* Proyectos de vida, aspectos ideológicos, ideas sobrevaloradas

alternativas

Lo personal dentro de su motivo de consulta del paciente

Hay una dimensión personal, individual dentro del padecimiento de una persona que le da a la consulta un carácter único (personal) que no se diluye ni en lo estadístico, ni la categorías diagnósticas, ni lo contextual.

Enfermedad vs Sufrimiento personal

• Las personas cuentan espontaneamente en la consulta lo que les parece “contable”, como creen que se le debe contar al médico

• Enfermedad vs Esta Jodida Enfermedado Cómo me jode a mi esto que me pasa y

que no es normalo Y que me trae a la consulta

• Dolencia vs Enfermedad

Encontrar lo personal en su padecimiento

• Qué piensa que es lo que le pasa• Cuales son sus sentimientos (temor) • Qué impacto concreto tiene en sobre su

vidao Qué le obliga a hacero Qué deja de hacero No es lo que el cree que se debe contar sino como

lo cambia a él estar enfermo.• Sus expectativas: qué espera del médico,

del tratamiento y la medicina en general

¿quién lo pregunta?

• La imagen que el paciente tiene del médico

• Confiabilidad

alternativas

Se podría definir buena parte del Trabajo Clínico como el • encontrar, • develar, • descubrir el problema que trae al paciente a la consulta

alternativas

Promoviendo la capacidad del paciente

Trabajar sobre el Contexto del problema (que es la entrevista misma)

Relación médico pacienteEs una relación de trabajo, de servicio

Herramientas clínicas específicaso Lenguaje y visión del mundoo Empatíao Aceptación o Autenticidad

• Uso del lenguaje y visión del mundo del paciente.o Cercano a los temas de interculturalidad,

pero partiendo de la base que siempre hay una diferencia entre ambos

• Modelos explicativos de la enfermedado Implica una negociación

empatía

la capacidad de percibir el marco de referencia interno del otro con exactitud y con los significados y componentes emocionales concernientes, como si uno fuera la otra persona, pero sin perder jamás la condición de “como si”

Alcuaz, A Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congreso de la FAMFyG

Aceptación incondicional o consideración positiva

• El interés mostrado por el médico hacia el paciente y su problemática.

• Aceptarlo como persona, más allá de sus conductas, tal vez contrarias al buen cuidado de su salud.

• No juzgar los sentimientos y reacciones del enfermo, aceptar el modo particular en que cada paciente vive su enfermedad, permitir y facilitar que fluyan sus emociones.

Alcuaz, A. Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congreso de la FAMFyG

autenticidad• capacidad del médico de mostrarse tal cual es.• franqueza del médico con el paciente acerca

de lo que puede y lo que no, esperar de él y del tratamiento.

• capacidad del médico de transmitir los sentimientos que él mismo experimenta durante la consulta.

• capacidad de poder transmitir de un modo asertivo aquellas actitudes del paciente o del médico que generan ruido en la comunicación.

Alcuaz, A., Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congr. de la FAMFyG

El problema manejable

El efecto placebo es más probable cuando:• Buena relación médico paciente• Acuerdo sobre diagnóstico y tratamiento• La explicación de la enfermedad está en

concordancia con la explicación del paciente.• Sensación de haber podido discutir con el

médico.• La intervención curativa lleva a la

adquisición, por parte del paciente, de una sensación de dominio y control de la enfermedad.

Mc Whinney

El efecto placebo es más probable cuando:• Buena relación médico paciente• Acuerdo sobre diagnóstico y tratamiento• La explicación de la enfermedad está en

concordancia con la explicación del paciente.• Sensación de haber podido discutir con el

médico.• La intervención curativa lleva a la

adquisición, por parte del paciente, de una sensación de dominio y control de la enfermedad.

Mc Whinney

• Acuerdo sobre el diagnósticoo Formulación del diagnósticoo Teoría explicativao Tiempo para preguntaso Demostrarse adecuado para recibir

preguntas

• Acuerdo sobre el diagnóstico.

• Pudo hablar, incluso discutir, con su médico

• El paciente entendió claramente de que se trata.

• Se quedó con la idea que lo que lo suyo tiene un tratamiento adecuado.

alternativas

ponerse a cargo del problema

• La formulación del tratamiento, • El plan de trabajo, • Los roles (que se espera que haga

cada uno)

• La oportunidad

Modelo de Prochaska

Contemplación

PrecontemplaciónPreparación

AcciónMantenimiento

Recaida

Etapas del Cambio

Modelo de Prochaska

Precontemplación Información

Contenplación Analisis de ventajas y desventajas

Preparación Fijar meta mínima

Acción Reforzar

Mantenimiento Acompañar

Recaída Estímulo

Modelo Clínico Centrado en el Paciente

1.Exploración de la dolencia y la enfermedad en su conjunto.

2. Comprensión de la persona en forma integral.

3. Búsqueda de un campo común de trabajo entre el paciente y el médico: Definiendo los problemas; Estableciendo los objetivos; Identificando los roles de cada uno de los actores de la consulta.

Modelo Clínico Centrado en el Paciente

4. Aprovechamiento de cada oportunidad para la promoción de la salud y para la prevención de la enfermedad.

5. Construcción y cuidado de la relación médico paciente.

6. Ser realista: Ver el modelo como una aproximación a largo plazo; Planificar y organizar los recursos; Trabajar en equipo; Establecer prioridades; Plantear objetivos razonables y alcanzables;Controlar el tiempo y la energía emocional.

PROCESO CLINICO CENTRADO EN LA PERSONA

persona

Enfermedad

Dolencia

Construir la Relación Médico - Paciente

Utilizar todas las oportunidades de Promoción y Prevención

Ser realistas - tiempo, - recursos, - energía

Copiado de Siede

Explorar simultáneamente la dolencia y la enfermedad

Comprender integralmente a la persona

Encontrar un campo común

contextoDecisiones Decisiones

CompartidCompartidasas

Problemas

Objetivos

La atención de la salud es un trabajo en equipo entre profesionales y pacientes

Sistema terapéutico

La atención de la salud es un trabajo en equipo entre profesionales y pacientes

Cuando hablamos de los derechos humanos y de la dignidad de las personas en la consulta nos referimos tanto a los pacientes como a quienes los atienden

• Condiciones dignas de trabajo• Respeto para todos

(pacientes y profesionales)

• Formación académicapara seguridad de pacientes y profesionales

• Organización de pares• Sistema de salud justoBernstein, J. (E) Condiciones de Trabajo y Síndrome de Desgaste

Profesional,Documento de la FAMFyG

Conclusiones

Conclusiones • El sistema de atención en salud, como parte

del sistema del estado, favorece la enajenación de la capacidad del sujeto ponerse a cargo de su salud.

• Esto ocurre también en la consulta tanto por conductas del médico como de los consultantes.

• Es posible construir alternativas favoreciendo que estos se ponga a cargo de sus problemas.

Conclusiones

• Hay herramientas clínicas que pueden ser útiles

• Un instrumento de por si no garantiza cierto resultado. Debe estar integrada a una práctica comprometida a favor de la autonomía del paciente

• La Medicina Centrada en la Persona es una alternativa, esperemos que surjan más.

• No se puede defender los DDHH de los pacientes sin defender los DDHH y laborales de los trabajadores de la salud.

aspectos políticos de la consulta clínica 2011 - apsa

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