asma bronquial
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ASMA ASMA BRONQUIALBRONQUIAL
Concepto, Epidemiologia, Etiologia, Concepto, Epidemiologia, Etiologia, Patogenia, Patologia, Patogenia, Patologia,
Fisiopatologia, Clinica, Diagnostico, Fisiopatologia, Clinica, Diagnostico, Complicaciones y TratamientoComplicaciones y Tratamiento
ASMAASMA - - ConceptoConcepto
Entidad clinica bien reconocida, no se tiene Entidad clinica bien reconocida, no se tiene aun definicion totalmente satisfactoria.aun definicion totalmente satisfactoria.
Enfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas a de las vías aéreas a la que se asocia intensa la que se asocia intensa hiperreactividad hiperreactividad bronquialbronquial frente a estímulos diversos. frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la ocasionan la obstrucción bronquial reversibleobstrucción bronquial reversible (espontánea o terapéutica).(espontánea o terapéutica).
““asma” del griego “jadear” (dificultad asma” del griego “jadear” (dificultad
respiratoria)respiratoria) Galeno: crisis subitasGaleno: crisis subitas Trousseau: mejor descripcion clinicaTrousseau: mejor descripcion clinica
ASMAASMA - - EpidemiologiaEpidemiologia
Prevalencia, severidad y mortalidadPrevalencia, severidad y mortalidad han aumentado han aumentado en USA y otras partes del mundo estas 2 ultimas en USA y otras partes del mundo estas 2 ultimas decadasdecadas
Entre los esquimales el asma es Entre los esquimales el asma es extraordinariamente raroextraordinariamente raro
En la isla Tristan de Cunha, uno de cada tres En la isla Tristan de Cunha, uno de cada tres habitantes padece de asma. habitantes padece de asma.
En los En los países con mayor prevalenciapaíses con mayor prevalencia (Australia, (Australia, Nueva Zelanda) el asma afecta a 25% de los niños.Nueva Zelanda) el asma afecta a 25% de los niños.
Mortalidad por asma como epidemia: Gran Bretana Mortalidad por asma como epidemia: Gran Bretana por los 60 (isoproterenol) y Nueva Zelanda por los por los 60 (isoproterenol) y Nueva Zelanda por los 80 (Fenoterol)80 (Fenoterol)
En USA: 5% de la poblacion; raza negra 3-6 veces En USA: 5% de la poblacion; raza negra 3-6 veces mas de morir por asma que raza blanca (pobreza)mas de morir por asma que raza blanca (pobreza)
ASMAASMA - - EtiologiaEtiologia Asma, enfermedad heterogenea.Asma, enfermedad heterogenea. Asma alergicaAsma alergica o extrinseca o extrinseca (alergeno (alergeno
que precipita el ataque): Nique precipita el ataque): Niñños >5 aos >5 añños os y adultos jovenes, antecedentes de y adultos jovenes, antecedentes de atopia como rinitis alergica, eccema o atopia como rinitis alergica, eccema o urticaria, aumento de IgE total en suerourticaria, aumento de IgE total en suero
Asma idiosincraticaAsma idiosincratica o intrinseca o intrinseca (no (no se puede identificar el alergeno, no se puede identificar el alergeno, no historia familiar de atopia, IgE normal): historia familiar de atopia, IgE normal): NiNiñños < 5 aos < 5 añños y adultos > 40 aos y adultos > 40 añños.os.
Clasificación del asma (GINA Clasificación del asma (GINA 2006) 2006)
Estadio Sintomas de dia
Sintomas de noche
VEF1 Variabilidad del FEM
LeveIntermitente
≤ 2d/sem≤ 2 noche/mes ≥ 80% < 20%
Leve persistente
> 2d/sempero < 1/d
3-4 noches/mes
≥ 80% 20 – 30%
Moderada persistente Diariament
e
≥ 5 noche/mes 61-80% > 30%
Severa persistente Continua Frecuente ≤ 60% > 30%
ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia Hiperreactividad bronquial e Inflamacion Hiperreactividad bronquial e Inflamacion
de las vias aereasde las vias aereas HRB consecuencia de la inflamacion de las HRB consecuencia de la inflamacion de las
vias aereasvias aereas Inflamacion responsable de todas las Inflamacion responsable de todas las
caracteristicas del asma: aumento de la HRB, caracteristicas del asma: aumento de la HRB, edema de vias aereas, secrecion excesiva de edema de vias aereas, secrecion excesiva de moco e infiltracion de celulas inflamatoriasmoco e infiltracion de celulas inflamatorias
Estimulando receptores beta-2 adrenergicos Estimulando receptores beta-2 adrenergicos se produce broncodilatacion (noradrenalina)se produce broncodilatacion (noradrenalina)
Estimulando receptores colinergicos o alfa Estimulando receptores colinergicos o alfa adrenergicos se produce broncoconstriccion adrenergicos se produce broncoconstriccion (acetilcolina)(acetilcolina)
ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia
Celulas inflamatorias responsables:Celulas inflamatorias responsables: Mastocitos, eosinofilos, macrofagos, neutrofilos Mastocitos, eosinofilos, macrofagos, neutrofilos
y linfocitosy linfocitos Celulas epiteliales de las vias aereas y celulas Celulas epiteliales de las vias aereas y celulas
nerviosas nerviosas Linfocitos Th1 (IL-2) y Th2Linfocitos Th1 (IL-2) y Th2 (IL-3, IL-4, IL-5) (IL-3, IL-4, IL-5) Eosinofilos y mastocitos activados contienen: Eosinofilos y mastocitos activados contienen:
histamina, prostaglandina D2 y leucotrienoshistamina, prostaglandina D2 y leucotrienos Celulas cebadas tienen en su superficie Celulas cebadas tienen en su superficie
receptores para IgEreceptores para IgE reaccion reaccion alergicaalergicadesgranulacion celulardesgranulacion celular
Asma alergica - Asma alergica - Cambios Cambios patogenicospatogenicos
Mastocito
Tejidolinfoide
IgE
Antigeno
Capilar
AMPc
Contraccion
Mediadores: Histamina Leucotrienos Fact. Quimiot eo Bradiquinina Serotonina, FAP
Permeabilidad
ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia Mediadores quimicos: Mediadores quimicos:
Histamina, eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y factor activador de las plaquetas (PAF).
Histamina: Broncoconstrictora. Antihistaminicos no ayudan
Eicosanoides: cicloxigenasa (prostaglandinas-PGD2 y PGF2a, tromboxanos-Tx2 y prostaciclinas) y lipoxigenasa (leucotrienos: LTB4-potente secretagogo producido por neutrofilos, LTC4, LTD4 y LTE4-los 3 ultimos SRS-A, secretados por mastocitos, basofilos y eosinofilos)
FAP: potente broncoconstrictor producido por mono, macro, neutro y eosino-agente quimiotactico de eosinofilos
ASMAASMA - - PatogeniaPatogenia
Neurotransmisores:Neurotransmisores: Sistema adrenergico-Noradrenalina Sistema adrenergico-Noradrenalina
(broncodilatacion), Sistema colinergico-(broncodilatacion), Sistema colinergico-Acetilcolina (broncoconstriccion) y Sistema Acetilcolina (broncoconstriccion) y Sistema NANC NANC
Neuropeptidos: Peptido intestinal vasoactivo Neuropeptidos: Peptido intestinal vasoactivo (VIP) broncodilatador mas potente conocido y (VIP) broncodilatador mas potente conocido y la Sustancia P (PS) que es broncoconstrictorala Sustancia P (PS) que es broncoconstrictora
ASMA ASMA - - PatogeniaPatogenia
Estimulos frecuentes que dan Estimulos frecuentes que dan broncoconstriccion:broncoconstriccion: Alergenos:Alergenos: polvo casero, polen, moho, lana, polvo casero, polen, moho, lana,
plumas, caspa de animalplumas, caspa de animal Farmacos:Farmacos: aspirina, AINES, BB, sulfaminados aspirina, AINES, BB, sulfaminados Contaminacion ambiental:Contaminacion ambiental: N N22, ozono, S, ozono, S22
Factores ocupacionales: Factores ocupacionales: Sales metalicas, industria Sales metalicas, industria de plasticos de plasticos
Infecciones respiratorias:Infecciones respiratorias: Rinovirus y Virus de la Rinovirus y Virus de la influenzainfluenza
Ejercicio:Ejercicio: Precipitante comun de ataque asmatico Precipitante comun de ataque asmatico Estres emocional:Estres emocional: Aumentando o disminuyendo Aumentando o disminuyendo
efectos adrenergicos y colinergicosefectos adrenergicos y colinergicos
ASMAASMA - - PatologiaPatologia
Enfermedad inflamatoria cronica de las Enfermedad inflamatoria cronica de las vias aereasvias aereas
Cambios inflamatorios:Cambios inflamatorios: Descamacion mucosa en algunas areasDescamacion mucosa en algunas areas Engrosamiento de la membrana basal Engrosamiento de la membrana basal
epitelialepitelial Inflamacion submucosa: eosinofilos Inflamacion submucosa: eosinofilos
activados y LTactivados y LTHH22 Hiperplasia de las glandulas mucosasHiperplasia de las glandulas mucosas Hipertrofia del musculo lisoHipertrofia del musculo liso
ASMAASMA - - FisiopatologiaFisiopatologia
Reduccion del diametro de las vias aereas:Reduccion del diametro de las vias aereas: Contraccion del musculo lisoContraccion del musculo liso Congestion vascularCongestion vascular Edema de la pared bronquialEdema de la pared bronquial Secreciones espesas y pegajosasSecreciones espesas y pegajosas
Incremento de la resistencia al flujo aereo: Incremento de la resistencia al flujo aereo: Disminucion del volumen espiratorio forzado Disminucion del volumen espiratorio forzado Hiperinflacion pulmonarHiperinflacion pulmonar Incremento del trabajo respiratorioIncremento del trabajo respiratorio Desequilibrio V/Q y alteraciones gasometricasDesequilibrio V/Q y alteraciones gasometricas Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis Hipoxemia e hipocapnia con alcalosis
respiratoriarespiratoria
ASMAASMA - - ClinicaClinica
Sintomas principales (triada):Sintomas principales (triada): Tos, disnea y sibilanciasTos, disnea y sibilancias
Clinicamente el asma se clasifica en:Clinicamente el asma se clasifica en: Intermitente, persistente (cronica) y atipicaIntermitente, persistente (cronica) y atipica
Hiperreactividad bronquial: PHBHiperreactividad bronquial: PHBpaciente paciente inhala concentraciones crecientes de inhala concentraciones crecientes de metacolina metacolina y se mide el VEFy se mide el VEF11. Concentracion que baja 20% . Concentracion que baja 20% se llama PCse llama PC2020..
Ataques despues del ejercicio en ambiente frioAtaques despues del ejercicio en ambiente frio Ingesta de aspirinaIngesta de aspirinaSindrome de Samter (asma, Sindrome de Samter (asma,
sensibilidad a la aspirina y polipos nasales)sensibilidad a la aspirina y polipos nasales)
ASMAASMA - - ClinicaClinica
Ataque asmatico:Ataque asmatico: Extremadamente disneico, ortopneico y ansiosoExtremadamente disneico, ortopneico y ansioso Musculos accesorios de la respiracion estan activosMusculos accesorios de la respiracion estan activos Pulmones hiperinsufladosPulmones hiperinsuflados Roncus sibilantesRoncus sibilantes Taquicardia y pulso paradojicoTaquicardia y pulso paradojico Esputo escaso y viscosoEsputo escaso y viscoso
Estado de mal asmatico:Estado de mal asmatico: Ataque continua durante horas o dias sin remision a Ataque continua durante horas o dias sin remision a
pesar del tratamiento broncodilatadorpesar del tratamiento broncodilatador Signos de agotamiento, deshidratacion, cianosis y Signos de agotamiento, deshidratacion, cianosis y
gran taquicardiagran taquicardia
ASMAASMA - - DiagnosticoDiagnostico
Historia clinica con episodios reversibles de Historia clinica con episodios reversibles de broncoconstriccionbroncoconstriccion Evidencias de atopiaEvidencias de atopia Historia familiar positiva de alergia o asmaHistoria familiar positiva de alergia o asma
Examen fisicoExamen fisico Tele de torax: hiperinsuflacionTele de torax: hiperinsuflacion Demostrar obstruccion reversible de la via Demostrar obstruccion reversible de la via
aerea:aerea: Definido como Definido como ≥15% de incremento del VEF≥15% de incremento del VEF11
despues de dos disparos de un agonista beta despues de dos disparos de un agonista beta adrenergicoadrenergico
Prueba de provocacion de broncoconstriccion Prueba de provocacion de broncoconstriccion (metacolina)(metacolina)
BH y esputo: eosinofilia y dosaje de IgEBH y esputo: eosinofilia y dosaje de IgE
ASMAASMA - - TratamientoTratamiento
OxigenoterapiaOxigenoterapia Broncodilatadores:Broncodilatadores:
Betamimeticos:Betamimeticos: salbutamol y terbutalina, salbutamol y terbutalina, salmeterol y formoterolsalmeterol y formoterol
Metilxantinas:Metilxantinas: teofilina, aminofilina teofilina, aminofilina Anticolinergicos:Anticolinergicos: ipratropio, oxitropio y tiotropio ipratropio, oxitropio y tiotropio Cromonas:Cromonas: cromoglicato disodico, nedocromilo cromoglicato disodico, nedocromilo
sodico y ketotifenosodico y ketotifeno Corticosteroides:Corticosteroides: beclometasona, budesonida, beclometasona, budesonida,
fluticasona, triamcinolona y prednisonafluticasona, triamcinolona y prednisona
ASMAASMA – – TratamientoTratamientoBroncodilatadoresBroncodilatadores
FarmacoFarmacoMecanismo Mecanismo de accionde accion
Dosis y vias de Dosis y vias de administracionadministracion
Efectos colateralesEfectos colaterales
BetamimeticosBetamimeticosIncrementan el AMPc Incrementan el AMPc por activacion de la por activacion de la adenilciclasaadenilciclasa
S: 2-4mg/6-8h VOS: 2-4mg/6-8h VO
200mcg/6-8h INH200mcg/6-8h INH
T: 2.5-5mg/8hT: 2.5-5mg/8h
Temblor de las extremidades, Temblor de las extremidades, ansiedad, cefalea, taquicardia, ansiedad, cefalea, taquicardia, insomnioinsomnio
MetilxantinasMetilxantinas Inhiben a la Inhiben a la fosfodiesterasa y fosfodiesterasa y aumentan el AMPcaumentan el AMPc
5-6mg/Kg en 15 min IV 5-6mg/Kg en 15 min IV seguir con infusion seguir con infusion continua 0.7-1mg/Kg/hcontinua 0.7-1mg/Kg/h
Cefalea, taquicardia, vomito, Cefalea, taquicardia, vomito, nauseas, excitacion, insomnio, nauseas, excitacion, insomnio, hipotensionhipotension
AnticolinergicosAnticolinergicos Bloquean a la Bloquean a la acetilcolinaacetilcolina
2 inhalaciones/4-6-8h2 inhalaciones/4-6-8h
No rebasar de 12 No rebasar de 12 inhalaciones al diainhalaciones al dia
Sequedad de boca, irritacion Sequedad de boca, irritacion orofaringea, reacciones alergicasorofaringea, reacciones alergicas
CromonasCromonas Inhiben la salida de Inhiben la salida de mediadores quimicosmediadores quimicos
Profilactico. Profilactico. Antiinflam.Antiinflam.
CGS: 20mg/6h INHCGS: 20mg/6h INH
NCS: 2 inhalacioness/6hNCS: 2 inhalacioness/6h
KT: 1mg/12h VOKT: 1mg/12h VO
Irritacion traqueobronquial por la Irritacion traqueobronquial por la inhalacioninhalacion
CorticosteroidesCorticosteroides Antiinflamatorios. Antiinflamatorios. Inhiben la salidad de Inhiben la salidad de leucotrienosleucotrienos
BM: 100-200mcg/6h INHBM: 100-200mcg/6h INH
Prednisona: 2mg/Kg/dia Prednisona: 2mg/Kg/dia por 10 diaspor 10 dias
Candidiasis bucal y faringea, Candidiasis bucal y faringea, ronquera o irritacion de la ronquera o irritacion de la gargantagarganta
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